1、中医外科学多媒体课件中医外科学多媒体课件 肛门直肠疾病肛门直肠疾病肛瘘21 1、掌握肛瘘的基本概念，了解肛瘘、掌握肛瘘的基本概念，了解肛瘘 的病因病机。的病因病机。2 2、掌握肛瘘的临床表现。、掌握肛瘘的临床表现。3 3、掌握肛瘘的分类方法及诊断方法。、掌握肛瘘的分类方法及诊断方法。4 4、熟悉肛瘘的辩证及手术治疗。、熟悉肛瘘的辩证及手术治疗。 目的与要求31 1、定义、定义 肛瘘是指直肠、肛管与周围皮肤相通所形成肛瘘是指直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的管道。由原发性内口，瘘管和继发性外口三部的管道。由原发性内口，瘘管和继发性外口三部分组成，内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处分组成，内口为原发
2、性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。外口，是继发的，在肛管周围皮肤上，的肛窦内。外口，是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止一个。常不止一个。 肛漏是肛门直肠周围脓肿的后遗症，西医称肛漏是肛门直肠周围脓肿的后遗症，西医称为肛瘘。为肛瘘。 一、概述4 局部反复流脓、局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探入状，并可触及或探入管道通向直肠。管道通向直肠。2 2、特点、特点 一、概述5 “瘘瘘”病，其病名最早见于病，其病名最早见于山海经山海经“食者不痛，可以为瘘。食者不痛，可以为瘘。” 神农本草经神农本草经“痈肿恶疮，痔痈肿恶疮，痔瘘瘿瘤。瘘瘿瘤。”首次将本病命名为痔瘘。首次将本
3、病命名为痔瘘。 疮疡经验全书疮疡经验全书称本病为漏疮。称本病为漏疮。 肛漏之名最早见于清肛漏之名最早见于清外证医案汇外证医案汇编编。 3 3、病名起源、病名起源 一、概述6 肛瘘是常见的肛门直肠肛瘘是常见的肛门直肠疾病，在我国发病率占肛门疾病，在我国发病率占肛门直肠疾病的直肠疾病的25%25%，国外为，国外为8%-8%-25%25%，占外科，占外科3-5%3-5%。 年龄：年龄：20-4020-40岁的青壮年岁的青壮年为主，多见于男性，男女发为主，多见于男性，男女发病之比为病之比为5 5：1 1，亦有为，亦有为3 3：1 1。4 4、发病率、发病率 一、概述7 文献记载：文献记载： 河间之书河
4、间之书：“ “ 以风热不散，以风热不散， 谷气谷气流溢，结于下部，故会肛门肿满，结如梅李核，流溢，结于下部，故会肛门肿满，结如梅李核，甚至于变为瘘也。甚至于变为瘘也。” 诸病源侯论诸病源侯论“痔久不瘥痔久不瘥 ，变为瘘，变为瘘也。也。” 医学金鉴医学金鉴外科心法要决外科心法要决“漏，大漏，大多由肛痈发展而来，患部溃破，流脓血，黄水，多由肛痈发展而来，患部溃破，流脓血，黄水，日久患部形成孔窍，转而结成瘘管，不易痊愈。日久患部形成孔窍，转而结成瘘管，不易痊愈。” 二、病因病机1 1、祖国医学、祖国医学8 医 门 补 要医 门 补 要 ：“湿热下注大肠，从肛门湿热下注大肠，从肛门先发疙瘩，渐大溃脓，
5、内先发疙瘩，渐大溃脓，内通大肠，日久难倒敛，或通大肠，日久难倒敛，或愈月余又溃，每愈月余又溃，每 见由此成见由此成痨者痨者若先咳嗽而成漏若先咳嗽而成漏者，不治。者，不治。”文献记载：文献记载： 二、病因病机9 综上所述：综上所述：瘘瘘 肛痈溃后，余毒未尽，蕴结肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日不散，血行不畅，疮口不合，日久成瘘久成瘘 虚痨久咳，肺脾两虚，邪虚痨久咳，肺脾两虚，邪 下下位，郁久肉腐成脓，溃后成瘘位，郁久肉腐成脓，溃后成瘘 二、病因病机10 2 2、现代医学：、现代医学： 粪便经常侵入瘘粪便经常侵入瘘管内口反复感染。管内口反复感染。 管道细小，迂管道细小，迂曲不直
6、，引流不畅曲不直，引流不畅。 二、病因病机11 管道穿过括约肌、肛提肌，因受刺激经管道穿过括约肌、肛提肌，因受刺激经常痉挛，使瘘道周围缺血供养。常痉挛，使瘘道周围缺血供养。管道形成瘢痕组织，影响血运。管道形成瘢痕组织，影响血运。肛周脂肪组织丰富，缺乏修复能力。肛周脂肪组织丰富，缺乏修复能力。2 2、现代医学：、现代医学： 二、病因病机121 1、按内外口分类、按内外口分类 单口瘘（内盲瘘、外盲单口瘘（内盲瘘、外盲瘘）瘘）内外瘘（称完全瘘）内外瘘（称完全瘘）全外瘘全外瘘 三、分类三、分类132 2、按、按9797全国肛肠学术会议标全国肛肠学术会议标准分类准分类低位单纯性肛瘘低位单纯性肛瘘低位复杂
7、性肛瘘低位复杂性肛瘘高位单纯性肛瘘高位单纯性肛瘘高位复杂性肛瘘高位复杂性肛瘘 三、分类三、分类14 3 3、按、按ParksParks分类分类括约肌间肛瘘括约肌间肛瘘经括约肌肛瘘经括约肌肛瘘括约肌上肛瘘括约肌上肛瘘括约肌外肛瘘括约肌外肛瘘 三、分类三、分类15 流脓：流脓： 脓液多少与瘘管大小，脓液多少与瘘管大小，长短及数目有关，所形长短及数目有关，所形成的或急性发作直肠瘘成的或急性发作直肠瘘管脓多，味臭，色黄而管脓多，味臭，色黄而浓厚，经久不愈合的脓浓厚，经久不愈合的脓少或无。少或无。四、诊断四、诊断 1 1、临床表现、临床表现16 肿块：肿块： 肛缘有条索状肿块，为肛缘有条索状肿块，为患者
8、主诉之一，炎症急性患者主诉之一，炎症急性发作时，引流不畅，肿块发作时，引流不畅，肿块增大。增大。疼痛：疼痛： 平时不明显，脓液积存，平时不明显，脓液积存，引流不畅时，疼痛加重，引流不畅时，疼痛加重，脓液引流，痛减。脓液引流，痛减。 1 1、临床表现、临床表现四、诊断四、诊断17 1 1、临床表现、临床表现瘙痒：瘙痒：肛内黏液分泌物肛内黏液分泌物多或外口脓液刺激，肛门皮多或外口脓液刺激，肛门皮肤瘙痒或湿疹。肤瘙痒或湿疹。外口常有粪便，脓液，气外口常有粪便，脓液，气体流出。体流出。一般无全身症状，但在继一般无全身症状，但在继发感染时，有不同程度表现，发感染时，有不同程度表现，体温升高和中毒症状。体
9、温升高和中毒症状。四、诊断四、诊断18 2 2、专科检查、专科检查视诊：视诊：形状，多少和部形状，多少和部位。位。 A A、一个外口距肛缘近，瘘、一个外口距肛缘近，瘘管简单。管简单。B B、外口距肛缘较远，瘘管、外口距肛缘较远，瘘管复杂。复杂。四、诊断四、诊断19 C C、外口在左后或右后，瘘管内口在肛管后正、外口在左后或右后，瘘管内口在肛管后正中齿线上。中齿线上。 D D、外口在左前或右前，距肛缘、外口在左前或右前，距肛缘5cm5cm5cm以上，其内口多在后正中齿线以上，其内口多在后正中齿线处。处。F F、肛门左右均有外口，多为马蹄形肛瘘。、肛门左右均有外口，多为马蹄形肛瘘。2 2、专科检查
10、、专科检查四、诊断四、诊断20 附：索罗门氏定律附：索罗门氏定律 （Solomns LawSolomns Law）或哥德素）或哥德素（GoodsallGoodsall）可帮助寻找瘘管）可帮助寻找瘘管内外口。内外口。 方法：肛门中部两坐骨结方法：肛门中部两坐骨结节划一横线。外口在横线之前，节划一横线。外口在横线之前，距肛缘大于距肛缘大于5CM5CM，内口在齿线上，内口在齿线上与外口相对应。外口距离超过与外口相对应。外口距离超过5CM5CM或在横线之后，瘘管多弯曲，或在横线之后，瘘管多弯曲，内口常在肛管后正中线上。内口常在肛管后正中线上。索罗门氏定律索罗门氏定律四、诊断四、诊断21 2 2、专科检
11、查、专科检查触诊：触诊：轻摸可触，瘘管轻摸可触，瘘管较浅。重压才感，瘘管较深。较浅。重压才感，瘘管较深。瘘管走向弯曲，内外口不在瘘管走向弯曲，内外口不在相对应位置，为弯曲瘘。条相对应位置，为弯曲瘘。条索较直，内外口在相对应部索较直，内外口在相对应部位，为直瘘。位，为直瘘。肛诊：肛诊：齿线附近触到硬结齿线附近触到硬结或凹陷，应疑为内口。压迫，或凹陷，应疑为内口。压迫，脓液，内口。脓液，内口。四、诊断四、诊断22 内口检查法内口检查法2 2、专科检查、专科检查探针：探针：目的，是探查清目的，是探查清楚瘘管走行方向及内口部位。楚瘘管走行方向及内口部位。外口探入，另一食指肛门触外口探入，另一食指肛门触
12、按探头头部，确定内口位置。按探头头部，确定内口位置。直瘘，顺利。弯曲瘘，不易直瘘，顺利。弯曲瘘，不易探通。探通。四、诊断四、诊断23 2 2、专科检查、专科检查注射色素：注射色素：5%5%美蓝溶液，美蓝溶液，肛镜干纱布卷，卷适当压紧，肛镜干纱布卷，卷适当压紧，针管插入外口，注入美蓝，外针管插入外口，注入美蓝，外口以纱布染色有内口，纱布染口以纱布染色有内口，纱布染色方向即为内口方向，如若无色方向即为内口方向，如若无染色，不一定无内口，与分泌染色，不一定无内口，与分泌物堵塞，括约肌痉挛等有关。物堵塞，括约肌痉挛等有关。碘油造影：碘油造影：位置高低，位置高低，瘘管走向，官腔大小，方法，瘘管走向，官腔
13、大小，方法，射线。射线。四、诊断四、诊断24 五、鉴别诊断五、鉴别诊断1 1、肛门部汗腺炎，毛囊炎、肛门部汗腺炎，毛囊炎 肛周皮下形成瘘管及外口，流脓，并肛周皮下形成瘘管及外口，流脓，并不断向四周蔓延皮色暗褐而硬，肛管无内不断向四周蔓延皮色暗褐而硬，肛管无内口。口。 2 2、急性坏死性筋膜炎：、急性坏死性筋膜炎： 由于已感染，肛周大面积组织坏死，次病范由于已感染，肛周大面积组织坏死，次病范围广，发病急，常蔓延至皮下组织及筋膜，向前围广，发病急，常蔓延至皮下组织及筋膜，向前侵犯阴囊，侵犯阴囊， 肛管内无内口。肛管内无内口。 25 3 3、骶前畸胎瘤、骶前畸胎瘤： 胚胎发育异常的先天性疾病，青壮年
14、时胚胎发育异常的先天性疾病，青壮年时期发病，肿痛增大，压迫直肠，排便困难；期发病，肿痛增大，压迫直肠，排便困难；感染从肛门后方溃破，外口在肛门后尾骨前，感染从肛门后方溃破，外口在肛门后尾骨前，指诊骶前可触及囊性肿物。无内口，手术可指诊骶前可触及囊性肿物。无内口，手术可见腔内有毛发，牙齿，骨质等。见腔内有毛发，牙齿，骨质等。 五、鉴别诊断五、鉴别诊断26 湿热下注：湿热下注：症状：流脓，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热，肛周溃破症状：流脓，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热，肛周溃破 有口，按之有条索状物通向肛内。有口，按之有条索状物通向肛内。舌脉：舌红，苔黄，脉弦或滑。舌脉：舌红，苔黄，脉弦或滑。治则：
15、清热利湿。治则：清热利湿。方药：二妙丸合萆方药：二妙丸合萆 渗湿汤。渗湿汤。 六、辨证施治1 1、内治、内治27 正虚邪恋：正虚邪恋：症状：流脓脓质稀薄，隐隐作痛，皮色暗淡，时溃时症状：流脓脓质稀薄，隐隐作痛，皮色暗淡，时溃时 愈，肛周溃破，有脓液流出，按有条索状物通向愈，肛周溃破，有脓液流出，按有条索状物通向 肛内，伴神疲乏力。肛内，伴神疲乏力。舌脉：舌红，苔薄，脉濡。舌脉：舌红，苔薄，脉濡。治则：托里透毒治则：托里透毒 。方药：托里消毒饮。方药：托里消毒饮。 1 1、内治、内治 六、辨证施治28 阴液亏虚：阴液亏虚：症状：溃口凹陷，漏道潜行，脓出稀薄，伴有潮热盗汗，症状：溃口凹陷，漏道潜行
16、，脓出稀薄，伴有潮热盗汗， 心烦口干。心烦口干。舌脉：舌红，少苔，脉细数。舌脉：舌红，少苔，脉细数。治则：养阴清热。治则：养阴清热。方药：青蒿鳖甲汤加减。方药：青蒿鳖甲汤加减。 1 1、内治、内治 六、辨证施治29 一般不需要外治，一般不需要外治，若局部有肿痛、流脓若局部有肿痛、流脓时可对症参照肛痈外时可对症参照肛痈外治处理。治处理。1 1、外治、外治 六、辨证施治30 1 1、手术原、手术原则则手术成败的关健，在于正确地找到内口，并将切开或手术成败的关健，在于正确地找到内口，并将切开或切除。切除。主管位于肛管直肠环以下，采用切开或挂线法。主管位于肛管直肠环以下，采用切开或挂线法。主管在肛管直
17、肠环上方主管在肛管直肠环上方 ，采用低位切开高位挂线法。，采用低位切开高位挂线法。 七、其它治疗尽量避免同时切断两处括约肌。尽量避免同时切断两处括约肌。高位肛瘘通过肛尾韧带，只能纵切，不能横切。高位肛瘘通过肛尾韧带，只能纵切，不能横切。正确处理创面，使之引流通畅，防止假性愈合。正确处理创面，使之引流通畅，防止假性愈合。 31 2 2 、 挂、 挂线疗法线疗法 作用机理作用机理 七、其它治疗32 现代挂线现代挂线传统挂线传统挂线 2 2 、 挂、 挂线疗法线疗法适应证：适应证：距肛缘距肛缘4cm4cm内，内，有内外口的肛瘘。有内外口的肛瘘。 七、其它治疗33 3 3 、 切、 切开疗法开疗法 适
18、应证：适应证：低位单纯低位单纯性、复杂性肛瘘。性、复杂性肛瘘。操作方法：操作方法： 七、其它治疗34 4 4、切开切除疗、切开切除疗法法适应证：适应证：低位单纯性、低位单纯性、复杂性肛瘘。复杂性肛瘘。操作方法：操作方法： 七、其它治疗35 5 5、切开缝合、切开缝合法法 操作方法：操作方法：适应证：适应证：低位单纯性、低位单纯性、 复杂性肛瘘。复杂性肛瘘。 七、其它治疗36 适应证：适应证：高位单纯高位单纯性、复杂性肛瘘。性、复杂性肛瘘。 6 6、低位切除高位挂线法、低位切除高位挂线法操作方法：操作方法： 七、其它治疗37 7 7、内口缝合药线、内口缝合药线引流法引流法 适应证：适应证：高位单纯高位单纯性肛瘘。性肛瘘。操作方法操作方法 七、其它治疗38高位肛瘘如何分类?肛瘘多次手术不能痊愈,为什么? 思考题思考题
