1、1护理有关记录属于医疗机护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，为此，者复制的病历资料，为此，护理人员必须重视护理文护理人员必须重视护理文书书写，严格病历管理，书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资隐瞒、销毁护理文书等资料。料。2护理文件的作用v 护理病人的连续性护理病人的连续性v 提示观察及工作重点提示观察及工作重点v 法律的证明文件法律的证明文件3节约护节约护士书写士书写时间时间提高基提高基础护理础护理质量质量4困惑医嘱要求观察的体现在？入院评估单的实用性？交班报告书写见护录单，无患者无不适?书写
2、的频次？简写指导？具体？哪些该写？哪些不该写？5护理文件体温单体温单住院患者住院患者护理记录单护理记录单医嘱单医嘱单危重患者危重患者护理记录单护理记录单手术清点记录手术清点记录6基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范7入院评估单8体温单的绘制体温单的绘制9q表格绘制表格绘制脉搏脉搏绘绘制制体体温绘温绘制制曲曲线绘线绘制制在在3535线线处画记体处画记体温标记温标记在在3535线以线以下相应时间下相应时间栏内用蓝黑栏内用蓝黑墨水笔纵向墨水笔纵向填写填写“外出外出”、“拒测拒测”等等字样字样则则先画体温，先画体温，再将脉搏用再将脉搏用红圈画于其红圈画于其外外心率用红心率用红“O”O”表表示，
3、两次心率之间示，两次心率之间也用红直线相连，也用红直线相连，在心率与脉搏曲线在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满之间用红斜线填满心率绘制心率绘制于于180180次次/ /分处分处外出外出/拒拒测测与与体体温温重重叠叠脉搏短脉搏短绌绌大于180次/分体温温不升10体温达到体温达到38.538.5及及以上者须行以上者须行物理或药物物理或药物降温。降温。降温后画降降温后画降温体温。温体温。物理降温后物理降温后体温未降或体温未降或上升则记录上升则记录于护理记录于护理记录单单11大便次数的填写方法v大便次数填写在前一日内（记录前一日大便次数填写在前一日内（记录前一日2 2PMPM至当日至当日2 2PMPM间
4、的次数）间的次数）v1/1/E E表示灌肠一次表示灌肠一次, ,大便一次大便一次v0/0/E E表示灌肠一次表示灌肠一次, ,无大便无大便v1 1/1 1/E E表示灌肠前有一次大便表示灌肠前有一次大便. .灌肠后又大便一次灌肠后又大便一次v“”记号：表示大便失禁。记号：表示大便失禁。v表示人工肛门表示人工肛门v三天无大便时应给予处理，特殊情况例外三天无大便时应给予处理，特殊情况例外1213护 理 记 录危重患者护理记录单一般患者护理记录单14基本要求v 用笔颜色要求用笔颜色要求v 书写内容要求书写内容要求15书 写 要 求 准确 简练 合法 及时 不允许涂改16 v使用医学术语，通用的外文缩
5、写和无正使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文以使用外文v避免使用自编缩略语、俗语、习语等避免使用自编缩略语、俗语、习语等v文字工整、字迹清晰、表达准确、语句文字工整、字迹清晰、表达准确、语句顺畅、标点正确顺畅、标点正确文 字 要 求17病情变变化出入量体温温血压压呼吸呼吸脉搏脉搏护护理措施效果体体温温根据体根据体温记录温记录要求要求护护士士签签全名全名记录内容记录内容18病情变化病情变化药物反应药物反应皮肤、饮皮肤、饮食、睡眠、食、睡眠、排泄排泄异常化验异常化验结果结果针对异常针对异常采取的措采取的措施施处理后患处理后
6、患者效果者效果详细详细记录记录19病情变化记录内容 患者意识患者意识 病情变化病情变化 仪器的设定参数或模式仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质管道及引流的性质 疾病观察要点疾病观察要点 护理措施护理措施20记记 录录 要要 求求 听取患者的主诉 寒热、专病主症、胃纳、二便、睡眠、用药后反应等21中医护理方案 证候要点证候要点 症状症状/ /证候施护证候施护 中医特色治疗护理中医特色治疗护理 健康指导健康指导22证候要点 辩证发型参照国家中医药管理局医政司辩证发型参照国家中医药管理局医政司“304”304”个病种中医诊疗方案书写个病种中医诊疗方案书写 与中医诊疗方案中与中医诊疗方案中“证候诊
7、断证候诊断”相一致相一致23中医术语的描述2425中医特色治疗护理中医特色治疗护理中药：内服、静脉、外用药中药：内服、静脉、外用药内服：剂量成人每次内服：剂量成人每次200ml,200ml,心衰及限制入心衰及限制入 量患者，每次量患者，每次100ml100ml服法服法服用时间服用时间不良反应不良反应26中医特色治疗护理中医特色治疗护理特色技术：记录实施过程中、后患者的局特色技术：记录实施过程中、后患者的局部及身体情况，实施的部位、时间、患部及身体情况，实施的部位、时间、患者自身感受者自身感受27常用症状/证候施护 现阶段对本病应用的中医护理方法28健康指导 生活起居 饮食指导饮食指导 情志调理
8、29效果评价 症状症状 体征体征 中医护理效果中医护理效果 护理难点的解决情况护理难点的解决情况30手术病人 当天简单记录手术情况当天简单记录手术情况 包括送手术时间、地点、麻醉方式、手包括送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称、术后回病房时间、术后与术中术名称、术后回病房时间、术后与术中特殊情况、术后患者一般情况。特殊情况、术后患者一般情况。31手术情况 患者返回病室时生命体征 体位 皮肤情况 伤口、各种管道及引流情况 各种引流液的色、质、量。32护理记录 凡是需汇报医生的，必须写护理记录凡是需汇报医生的，必须写护理记录 新病人入院当天新病人入院当天 即刻记录即刻记录 疼痛评分疼痛评分33v住
9、院护理记录住院护理记录 病情变化病情变化 主诉症状主诉症状 手术患者术前术后情况手术患者术前术后情况 与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果护理措施及效果记录内容3435护理记录根据专科情况和病情需要填写观察内容 患肢血运、皮肤、胃肠道反应、疼痛 肿胀、轻度黄染、恶心呕吐等 如实描述异常情况，并记录处理措施。36表格填写管道置入37出入量记录出入量记录入入量量出出量量饮水饮水大小便量大小便量食物含水量食物含水量TEN输液输血量输液输血量呕吐咯血量呕吐咯血量痰量痰量胃肠减压胃肠减压使用可计量的容器计量使用可计量的容器计量各引流液各引流液38其 他v特
10、殊用药：记录用药名称、剂量、速特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径度、时间及途径v转科护理记录转科护理记录 生命体征生命体征 目前治疗目前治疗 护理措施护理措施 主诉主诉39v 完完 整整 性性v 真真 实实 性性v 及及 时时 性性v 准准 确确 性性护理文件书写中普遍存在的问题40常见的问题v影响记录真实性的问题：影响记录真实性的问题： 编造数据、涂改内容或提前记录编造数据、涂改内容或提前记录v影响记录准确性的问题：影响记录准确性的问题： 出入量记录及计算有误出入量记录及计算有误 书写笔误书写笔误 医生护士记录不统一医生护士记录不统一41v书写水平的问题：书写水平的问题： 关键点反应不详细、不及时或无记录关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语，自造用语不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确文字描述不准确 记录流水帐记录流水帐 记录内容与医嘱不一致记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围记录内容超出范围常见的问题42v书写不规范的问题：书写不规范的问题： 错字、别字、漏字错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认或涂改字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、慢扁、化扁不规范缩写：继观、慢扁、化扁 替别人签名替别人签名v资料不完整的问题：资料不完整的问题： 缺项缺项 记录不及时记录不及时常见的问题43444546474849505152535455
