1、1肿瘤基础知识培训肿瘤基础知识培训2肿瘤定义肿瘤定义 肿瘤：人体中正在发育的或成熟的正常细胞，在某些不良因素的长期作用下，某部的细胞群，出现的过度增生或异常分化而生成的新生物，在局部形成肿块。但它与正常的组织和细胞不同，不按正常细胞的新陈代谢规律生长，而变得不受约束和控制，导致了细胞呈现异常的形态、功能和代谢，以致可以破坏正常的组织器官的结构并影响其功能。人体在生长的过程中虽常有肿块形成，但肿块不一定都是肿瘤。 良性肿瘤:机体内某些组织的细胞发生异常增殖致瘤因素 基因突变 细胞突变 肿瘤 中国癌症流行特点中国癌症流行特点 发病率呈逐渐上升趋势；癌症死亡率变化相对稳定，某些癌种如食管癌的死亡率呈
2、下发病率呈逐渐上升趋势；癌症死亡率变化相对稳定，某些癌种如食管癌的死亡率呈下降趋势降趋势 癌症谱分布呈现发展中国家与发达国家共存局面：城市地区肺癌、女性乳腺癌、结直癌症谱分布呈现发展中国家与发达国家共存局面：城市地区肺癌、女性乳腺癌、结直肠癌等高发；农村地区消化道肿瘤如胃癌、肝癌、食管癌相对高发肠癌等高发；农村地区消化道肿瘤如胃癌、肝癌、食管癌相对高发 男性癌症发病率和死亡率均高于女性。男性癌症发病率和死亡率均高于女性。 发病呈现年轻化趋势。发病呈现年轻化趋势。4040岁之后癌症发病率和死亡率呈快速上升趋势，到岁之后癌症发病率和死亡率呈快速上升趋势，到8080岁左右达岁左右达高峰高峰中国常见肿
3、瘤地理分布特点中国常见肿瘤地理分布特点 乳腺癌乳腺癌散发分布散发分布 鼻咽鼻咽广东、广西、湖南、福建、江西广东、广西、湖南、福建、江西 食管癌食管癌河南、河北、山西河南、河北、山西 胃癌胃癌西北及沿海各省（甘肃、青海、宁夏、江苏、浙江等）西北及沿海各省（甘肃、青海、宁夏、江苏、浙江等） 肝癌肝癌东南沿海（上海、广西、福建、江苏、广东）东南沿海（上海、广西、福建、江苏、广东） 肺癌肺癌京、沪、津、辽宁、吉林、河北等京、沪、津、辽宁、吉林、河北等 宫颈癌宫颈癌山西、内蒙、陕西、湖北、江西等山西、内蒙、陕西、湖北、江西等 大肠癌大肠癌浙江和长江下游浙江和长江下游5肿瘤的演变肿瘤的演变正常细胞 变异细
4、胞突变细胞肿瘤细胞6如：化学致癌物，放射物，激素保护因素诱发因素肿瘤发生外界因素，内部因素遗传遗传因素因素肿瘤发生因素肿瘤发生因素7肿瘤发生因素肿瘤发生因素 外界因素 1. 化学致癌因素 2. 物理致癌因素 3. 生物性致癌因素 内部因素 1. 遗传因素 2. 内分泌因素 3. 机体的免疫状态 4. 社会心理因素8致癌因素及其主要相关癌症致癌因素及其主要相关癌症 嚼食槟榔:口腔癌 吸烟:肺癌 芳香族化合物:膀胱癌 亚硝基胺:胃癌 黄曲毒素:肝癌 曰光照射:皮肤癌 放射性碘:甲状腺癌 放射线照射:白血病 石绵:间皮瘤、肺癌 低纤饮食:大肠癌 EB病毒:鼻咽癌、淋巴瘤 B型肝炎病毒:肝癌 人类乳头
5、状瘤病毒:子宫颈癌 埃及血吸虫:膀胱鳞状细胞癌 雌激素：乳癌、子宫内膜癌 9肿瘤发生机制肿瘤发生机制 是一种基因病，它是指细胞在致瘤因素作用下，基因发生了改变，失去对其生长的正常调控，导致异常增生。 细胞核基因的异常可能是引发癌症的基本原因.致癌基因的活化或抑癌基因的缺乏均会导致癌症的发生 可引发癌症的异常基因称为致癌基因 可抑制癌症发生的基因称为抑癌基因10染色体突变，如缺 失如： 染色体 3 在一些肿瘤中染色体组结构显示有变化遗传物质中基因的随机突变正常细胞致癌物质开始肿瘤细胞肿瘤发生机制肿瘤发生机制-基因突变基因突变11一万亿个细胞细胞数 (对数)一个细胞1cm 3肿块一公斤肿瘤临床不易
6、察觉的肿块临床可诊断的最小肿块临床容易检测到的肿块致命的细胞数量时 间肿瘤生长速度 (Gompertzian 曲线)-对数速度10121010108106104102100肿瘤的生长肿瘤的生长12肿瘤的诊断肿瘤的诊断1. 询问病史2. 体格检查3. 常规检查4. 影像学/内镜检查5. 免疫学检查6. 病理检查7. 诊断性手术8. 肿瘤的病况评估9. 肿瘤的扩散10.肿瘤诊断原则13肿瘤的分期：肿瘤的分期：TNMTNM系统系统国际抗癌联盟（UICC）建立 T:原发肿瘤(tumor)的范围, (T0, T1, T2, T3, T4) N:局部淋巴结(node)有否转移以及转移范围, (N0, N1
7、, N2, N3) M:有否远处转移(metastasis), (M0, M1) 国际上普遍接受帮助临床医师制定治疗计划，评价治疗结果两种分期方法： 临床分期（治疗前临床分期），又称为TMN（或CTMN)。 病理分期（手术后病理分期），又称为PTMN。定妥T,N,M和/或pT, pN, pM的类别后,再将它们组合成期别 四期：14 T（肿瘤大小）TX(原发肿瘤无法估计)TO(无原发肿瘤的证据)Tis(原位癌)T1(小肿瘤)T2,T3(中等大小的肿瘤)T4(大肿瘤) N：指有或无 区域淋巴结转移NX(局部淋巴结未检出)NO(无局部淋巴结转移)N1、N2、N3（表示累及的局部淋巴结数目逐渐增多）
8、M指有或无远处转移MX（无法估计是否存在远隔转移）MO（未发现远隔转移）M1（存在远隔转移）14功能状况评估功能状况评估 ECOG(WHO)评分评分Karnofsky正常活动0100正常、无症状和体征有症状，但几乎完全可自由行动190能进行正常活动，有轻微症状和体征80勉强可进行正常生活，有一些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常活动或工作有时卧床，但白天卧床时间不超过50260偶尔需要扶助，但大多数时间可自理50常需人帮助或医疗护理需要卧床，卧床时间白天超过50340生活不能自理，需要特别护理和帮助30生活严重不能自理，须住院，但无死亡危险卧床不起420危重，需住院积极支持治疗10病危，
9、临近死亡死亡50死亡15肿瘤的治疗及其评估肿瘤的治疗及其评估 治疗目标 治疗原则 治疗方法 疗效评估16（一）（一） 肿瘤治疗的目标肿瘤治疗的目标l治愈杀灭所有肿瘤细胞恢复正常健康尽快并尽量减少损伤的情况下，达成功能治愈l缓解减少肿瘤的增长减轻疼痛及其他症状延长生命提高病人生活质量17（二）（二） 肿瘤治疗原则肿瘤治疗原则良性肿瘤及交界性肿瘤: 以手术切除为主。尤其交界性肿瘤必须切除，否则极易复发或恶性变。恶性肿瘤: 拟定综合治疗方案，在控制原发病灶后，进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系。I期：手术为主。II期：局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并必须包括转移灶的治
10、疗，辅以有效的全身化疗。III期：采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。IV期：有全身治疗为主，辅以局部对症治疗。18 造血生长因子造血生长因子 (CSF) (CSF) 镇吐药镇吐药 化疗保护剂化疗保护剂肿瘤的治疗方法肿瘤的治疗方法抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗相关治疗和对症治疗相关治疗和对症治疗 镇痛药物镇痛药物 双膦酸类药物双膦酸类药物19治疗概念2.1 辅助治疗 机理: 局部区域治疗后可能有微转移，而导致病变复发 目的: 减少局部区域治疗后肿瘤复发的可能性2.2 新辅助治疗 目的:在局部治疗(手术)前缩减肿瘤体积 (减瘤) 其他优点:为 “无法手术”的患者创造手术机会使手术时肿瘤细胞活力降低，
11、不易扩散 杀死微转移肿瘤细胞 评估肿瘤细胞对化疗药物的反应2.3 姑息治疗： 对于不能治愈患者的积极的、整体的关怀照顾,包括疼痛和其他症状的控制,并着重解决患者心理学、社会学和心灵方面的问题。使患者及其家属获得最好的生活质量。 20肿瘤的放射治疗肿瘤的放射治疗原原 理理21肿瘤的放射治疗肿瘤的放射治疗 已有100多年历史 50年代后期60钴治疗机出现，使放疗剂量达到足以根治某些肿瘤的水平 放疗敏感肿瘤： 鼻咽癌；淋巴瘤；小细胞肺癌；乳腺癌；生殖系统肿瘤；皮肤鳞癌.22放疗的副作用放疗的副作用脱发疲劳恶心、呕吐骨髓抑制放疗部位上皮组织溃疡放疗部位的皮肤灼伤/溃疡23肿瘤的化疗肿瘤的化疗 化疗的目
12、标治愈肿瘤延缓癌肿转移减轻肿瘤症状尽量减少毒性反应 化疗的应用作为主要治疗，单用或联合用药作为手术/放疗等主要治疗的辅助治疗/新辅助治疗24 化疗可根治的肿瘤：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、恶性淋巴瘤、儿童急性白血病、横纹肌肉瘤、儿童神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等， 少数化疗可根治的肿瘤：通过化疗可明显延长生存期，部分分期较早的肿瘤可以治愈 术后辅助化疗能治愈的肿瘤：乳腺癌 化疗可延长生存期的晚期肿瘤：可明显延长生存期，缓解症状从而提高生活质量，如晚期乳腺癌。目前恶性肿瘤化疗的水平目前恶性肿瘤化疗的水平25肿瘤的化学治疗原理肿瘤的化学治疗原理S期G2期M期G1期静止期G0 三种肿瘤细胞 分裂增殖的
13、细胞：大部分药物 增殖细胞群 生长比率 处于G0期的细胞：复发 不再分裂增殖的细胞：无害细胞增殖周期各时相26G0期（代谢）M 期(1 小时) 分裂末期细胞核周围形成细胞膜并形成两个新的细胞分裂中期纺锤体附着于染色单体上，染色体开始分裂 分裂前期染色体(包括 DNA)形成相同的染色单体并向细胞中心靠拢 分裂后期两组新的染色单体形成并向细胞两端分开 G1期（合成准备）(18小时)S 期（DNA复制）(20小时)G2期（合成分裂所需组织）(3小时)普通细胞周期普通细胞周期27G0期（代谢）M 期(1 小时) 分裂末期细胞核周围形成细胞膜并形成两个新的细胞分裂中期纺锤体附着于染色单体上，染色体开始分
14、裂 分裂前期染色体(包括 DNA)形成相同的染色单体并向细胞中心靠拢 分裂后期两组新的染色单体形成并向细胞两端分开 G1期（合成准备）(18小时)S 期（DNA复制）(20小时)G2期（合成分裂所需组织）(3小时)普通细胞周期普通细胞周期28G0期（代谢）M 期(1 小时) 分裂末期细胞核周围形成细胞膜并形成两个新的细胞分裂中期纺锤体附着于染色单体上，染色体开始分裂 分裂前期染色体(包括 DNA)形成相同的染色单体并向细胞中心靠拢 分裂后期两组新的染色单体形成并向细胞两端分开 G1期（合成准备）(18小时)S 期（DNA复制）(20小时)G2期（合成分裂所需组织）(3小时)普通细胞周期普通细胞
15、周期29G0期（代谢）M 期(1 小时) 分裂末期细胞核周围形成细胞膜并形成两个新的细胞分裂中期纺锤体附着于染色单体上，染色体开始分裂 分裂前期染色体(包括 DNA)形成相同的染色单体并向细胞中心靠拢 分裂后期两组新的染色单体形成并向细胞两端分开 G1期（合成准备）(18小时)S 期（DNA复制）(20小时)G2期（合成分裂所需组织）(3小时)普通细胞周期普通细胞周期30G0期（代谢）M 期(1 小时) 分裂末期细胞核周围形成细胞膜并形成两个新的细胞分裂中期纺锤体附着于染色单体上，染色体开始分裂 分裂前期染色体(包括 DNA)形成相同的染色单体并向细胞中心靠拢 分裂后期两组新的染色单体形成并向
16、细胞两端分开 G1期（合成准备）(18小时)S 期（DNA复制）(20小时)G2期（合成分裂所需组织）(3小时)普通细胞周期普通细胞周期31抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类按细胞周期分细胞周期特异性药细胞周期非特异性药按来源和药理学分 烷化剂抗肿瘤抗生素抗代谢药植物碱类其它（铂类、激素等）对生物大分子的作用靶点分 抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类32 化疗药物分类：按细胞周期分化疗药物分类：按细胞周期分类型作用对象作用特点代表药物细胞周期非特异性药物主要杀伤包括G0期在内的所有细胞杀伤作用快而强，疗效与剂量有关，与用药时间关系小，宜大剂量冲击治疗烷化剂、抗肿瘤抗生素、铂类、细胞周期特异性药物对
17、增殖期某一时相的肿瘤细胞有杀伤作用杀伤作用缓慢，疗效与与用药时间关系大，宜选用最大耐受量缓慢静脉滴注、肌注或口服G1期：L门冬酰胺酶、糖皮质激素S期：抗代谢药为主G2期：博莱霉素、平阳霉素M期：植物碱类为主细胞周期特异性药： 特异性的作用于某一期 药量过分增大并不能正比地增加对细胞的杀伤能力 使有效血浓度维持一定时间，疗效更好，以缓慢静脉滴注为宜细胞周期非特异性药： 增殖周期各期 作用强度随药物剂量增加而增加 一次给药剂量的大小与临床疗效成正比，以一次静脉注射为宜 包括烷化剂及大部分抗癌抗生素33化疗药物分类化疗药物分类细胞周期特异性G1期G2期S期M期L-门冬酰胺酶博来霉素阿糖胞苷长春碱泼尼
18、松VP-16氟尿嘧啶长春新碱羟基脲长春酰胺甲氨蝶呤细胞周期非特异性药物烷化剂羟基脲类抗菌素类其他白消安BCCNU放线菌素D甲基苄肼苯丁酸氮芥CCNU柔红霉素达卡巴嗪顺铂链脲霉素多柔吡星环磷酰胺丝裂霉素氮芥美法兰34 顺铂 氟尿嘧啶 鬼臼甙类 蒽环类 甲基苄 卡铂 吉西他滨 长春碱类 丝裂霉素C 羟基脲 奥沙利铂 阿糖胞苷 紫杉类 环磷酰胺 喜树碱类 异环磷酰胺烷化剂烷化剂铂类铂类抗代谢类抗代谢类植物碱类植物碱类抗肿瘤抗生素抗肿瘤抗生素杂类杂类化疗药物分类：按来源和药理学分化疗药物分类：按来源和药理学分35作用机制作用机制36肿瘤的支持治疗肿瘤的支持治疗 止痛药 阿司匹林、醋氨酚、非甾体类抗炎药
19、（NSAIDs)、可的松、鸦片类、类固醇 止吐药 灭吐灵、氟呱丁苯、氯丙嗪、 5HT3拮抗剂 抗泻药 Lomotil, Imodium 抗抑郁药/抗焦虑药 tricyclics 输血/红细胞生成素 咨询 营养/恶液质 营养物质支持 甲孕酮37抗肿瘤药物的毒副反应及防治抗肿瘤药物的毒副反应及防治38抗肿瘤药物的抗肿瘤药物的毒副反应毒副反应原理原理 缺乏选择性作用 必须从治疗获益和可能毒性来权衡用药的得失 处理抗肿瘤药物的毒性反应很重要正常快速增殖的细胞- 造血干细胞-上皮细胞肿瘤细胞杀灭分裂期细胞39种类内容治疗因素抗肿瘤药物（种类、剂量、应用方式）用药方案（包括药物组成、用药顺序等）患者因素以
20、往治疗情况（用药总量、治疗次数、合并放疗等）与末次治疗的间隔时间全身状况、年龄是否合并其他疾病或重要器官功能障碍 注：全身用药的毒性高于局部给药，一般表现为：动脉静脉肌注腹腔口腔胸腔 毒副反应发生有关的因素毒副反应发生有关的因素 40分类方式类别内容按时间急性用药后12周内的毒副作用亚急性用药后2周至3个月的毒副作用慢性超过3个月的毒副作用按转归可逆性在停药一段时间后毒性消失，机体可恢复正常不可逆性毒性发生后持续存在，机体不能恢复到正常状态按后果致死性重要脏器功能进行性受损可能导致死亡非致死性停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应按系统血液毒性白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少消化
21、道毒性恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘心脏毒性心肌损害、心律失常、心功能异常肺毒性间质性肺炎、肺纤维化肝、肾毒性肝、肾功能不同程度损害神经毒性末梢和中枢神经毒性粘膜损害口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎过敏症状呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速毒副反应的分类毒副反应的分类 41化疗毒副反应的分类化疗毒副反应的分类 局部反应用药部位其他器官 全身反应过敏性反应发热造血系统反应胃肠道反应粘膜反应腹泻和便秘42造血系统反应造血系统反应 抗肿瘤药物引起不同程度的骨髓抑制，最初表现为白细胞的减少，其次是血小板减少，严重时血红蛋白也降低。 抑制程度与个体骨髓贮备能力 不同药物对骨髓抑制的快慢、持续时
22、间及各系抑制程度并不相同。 过去白细胞受抑为许多抗肿瘤药的剂量限制毒性，目前造血因子应用已解决此问题。43 导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。 原原 因因:血小板减少主要是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板。某些细胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中IL-11和TPO已进入临床应用，可使化疗后血小板减少的时间显著缩短。 我们认为在血小板低于4060109/L并有可能继续下降时，可考虑使用IL-11或TPO；低于2040109/L并有出血
23、倾向时除了IL-11和TPO还应输注血小板。 治疗原则治疗原则化疗后血小板减少化疗后血小板减少44穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡；男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口；刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血；避免进食粗糙、坚硬的食物。注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及 呼吸道出血的情况；能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至 出血停止。特别是当血小板1.0109/L时，输液结束拔针后一定要压迫 血管24min。用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。护理措施预防措施化疗后血小板减少的预防和护理化疗后血小板减少的预防和护理45类型类型
24、发生时间发生时间临床表现临床表现急性毒性急性毒性（急性心肌炎）（急性心肌炎）多在用药过程中发生，持续时间短非特异性心电图变化：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常亚急性毒性亚急性毒性常发生在第1或第2疗程给药后4周内心包炎、心肌缺血和心功能障碍，充血性心力衰竭慢性毒性慢性毒性多在常规剂量治疗后68月发生心肌病：低血压、窦性心动过速或过缓、心室肥大、心肌劳损、室上性心律失常，充血性心力衰竭心脏毒性心脏毒性 以蒽环类最受重视，其中以ADM最重要，ADM累积剂量一般应550mg/m2。 高龄、原有心脏病、纵隔曾放疗或用过大剂量CTX均可使心肌对ADM耐受降低。 控制累积量是预防心脏毒性的
25、有效措施46药物药物推荐剂量推荐剂量柔红霉素500600mg/m2阿霉素450550mg/m2，如与VCR、BLM、CTX联用或心脏、纵隔同时或曾经放疗者应减至300450mg/m2表阿霉素表阿霉素以往未曾用过阿霉素者，最高累积量为900mg/m2；如曾用过阿霉素但低于550mg/m2，则用量为阿霉素剩余量的2倍阿克拉霉素不宜超过1100mg/m2；以往曾用过柔红霉素或阿霉素，则总量应在600mg以下吡喃阿霉素同表阿霉素米托蒽醌安全系数为表阿霉素的2倍常用蒽环类药物的推荐累积量常用蒽环类药物的推荐累积量47常见癌种化疗方案 消化道肿瘤 胸部肿瘤 妇科肿瘤 血液肿瘤48消化道肿瘤 食管癌 胃癌
26、肠癌 胰腺癌49食管癌流行病学特征男性发病率高于女性，东欧国家男女发病率比为7:12。中国高发区的发病率比非洲西部低发区高出20倍2。早期诊断困难，5年生存率在10%-25%1 。世界范围内食管癌发病率和死亡率分居第九、第八位；中国分居第五、第四位。组织学类型也存在显著差异。美国和西欧人群以腺癌为主，占70%3；中国以鳞癌居多，占90%以上4 。食管癌概况1.Verschuur EM, Siersema PD. Diagnostics and treatment of esophageal cancers. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2010 Sep;117(9):42
27、7-4311.Verschuur EM, Siersema PD. Diagnostics and treatment of esophageal cancers. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2010 Sep;117(9):427-4312. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005 Mar-Apr;55(2):74-1082. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global can
28、cer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005 Mar-Apr;55(2):74-1083. 20133. 2013年年NCCNNCCN食管癌诊疗指南食管癌诊疗指南4. 4. 中国食管癌规范化诊疗指南中国食管癌规范化诊疗指南我国食管癌高发区发病率及死亡率我国食管癌高发区发病率及死亡率References References 5. 5. 中国部分市县中国部分市县1998200219982002年食管癌发病与死亡。中国肿瘤年食管癌发病与死亡。中国肿瘤 2007;16(3):142-1462007;16(3):142-146我国食管癌高发地区的发病率和死亡
29、率均是世界平均水平的10倍以上，男性高于女性5。 WHO统计资料显示， 2008年全世界67.5亿人口中新发食管癌病例48.2万例，发病率为7.0/10万；死亡40.7万例，死亡率5.8/10万。 我国食管癌发病地区差异很大，高发区主要分布在太行山地区的河南林州、河北磁县和涉县、山西阳城等，此外四川盐亭、山东肥城、江苏淮安等地区发病率也较高。食管癌中西方诊治差异食管癌中西方诊治差异西方食管癌治疗因西方食管癌治疗因腺癌腺癌居多，借鉴胃癌经验较多居多，借鉴胃癌经验较多，以，以氟尿嘧啶类氟尿嘧啶类为基础化疗，倾向手术，检测为基础化疗，倾向手术，检测Her-Her-2 2等等中国食管中国食管鳞癌鳞癌居
30、多，倾向放化疗联合的保留食管居多，倾向放化疗联合的保留食管的治疗，以的治疗，以铂类铂类为基础化疗，局部晚期食管癌建为基础化疗，局部晚期食管癌建议放化疗联合议放化疗联合 国外的研究结果不能完全适用于中国的食管鳞癌国外的研究结果不能完全适用于中国的食管鳞癌治疗，不能盲目照搬国外的研究结果，应该有条治疗，不能盲目照搬国外的研究结果，应该有条件和有选择地借鉴国外经验。件和有选择地借鉴国外经验。食管腺癌和鳞癌的差异食管腺癌和鳞癌的差异腺癌腺癌鳞癌鳞癌流行情况流行情况多见于食管癌非高发区，如多见于食管癌非高发区，如西欧国家西欧国家多见于食管癌高发区，如多见于食管癌高发区，如亚亚洲洲、南非、东非、法国北部、
31、南非、东非、法国北部等等发生部位发生部位多见于多见于食管远端食管远端及及胃食管连胃食管连接处接处多见于食管多见于食管中上三分之一段中上三分之一段危险因素危险因素肥胖、高肥胖、高BMIBMI、胃食管返流、胃食管返流、BarrettBarrett食管、贲门失弛缓症、食管、贲门失弛缓症、酗酒，酗酒，社会经济地位低下，营养状社会经济地位低下，营养状况差，况差，食物被亚硝胺等污染，食物被亚硝胺等污染，缺乏维生素、微量元素等，缺乏维生素、微量元素等，吸烟，喜食刺激性食物吸烟，喜食刺激性食物术后预后术后预后R0R0切除后长期预后较好切除后长期预后较好相对术后长期预后差相对术后长期预后差放化疗敏感性放化疗敏感
32、性敏感性稍欠敏感性稍欠相对敏感相对敏感Her-2/neuHer-2/neu表达表达过表达比例较高，约过表达比例较高，约15%15%左左右右过表达比例低，约过表达比例低，约1%-5%1%-5%食管鳞癌和腺癌是完全不同的两种疾病。食管癌治疗发展史食管癌治疗发展史20世纪90年代20世纪80年代20世纪70年代19世纪70年代新辅助治疗、辅助治疗、靶向治疗新辅助治疗、辅助治疗、靶向治疗等等综合治疗综合治疗的研究，疗效进一步提高。的研究，疗效进一步提高。顺铂与氟尿嘧啶等联合应用，顺铂与氟尿嘧啶等联合应用，临床疗效明显提高。临床疗效明显提高。化疗只用于晚期食管癌，多数化疗只用于晚期食管癌，多数采用单药治
33、疗，疗效不理想。采用单药治疗，疗效不理想。18771877年年CzernyCzerny首次报道食管癌手术获首次报道食管癌手术获得成功，得成功，19401940年，吴英凯教授在我年，吴英凯教授在我国开创外科治疗食管癌先河。国开创外科治疗食管癌先河。外科手术单药化疗顺铂综合治疗模式规范化诊治流程规范化诊治流程 食管癌化疗食管癌化疗常用铂类药物常用非铂类药物常用方案局部晚期食管癌新辅助化疗顺铂、奈达铂5-Fu、紫杉醇、CF、替加氟、伊立替康顺铂+5-Fu/CF、紫杉醇/伊立替康+顺铂奈达铂+替加氟/5-Fu+CF、新辅助放化疗5-Fu、卡培他滨、长春瑞滨、伊立替康、紫杉醇等顺铂+5-Fu/卡培他滨/
34、紫杉醇/长春瑞滨/伊立替康奈达铂+5-Fu辅助化疗5-Fu、紫杉醇、多西他赛、四氢叶酸钙（CF）顺铂+5-Fu/CF、顺铂+紫杉醇/多西他赛辅助化放疗顺铂5-Fu顺铂+5-Fu+CBP45-66Gy晚期复发转移食管癌一线化疗顺铂、奈达铂5-Fu、紫杉醇、伊立替康、CF、卡培他滨顺铂+5-Fu/CF、顺铂+紫杉醇/伊立替康奈达铂+5-Fu/替加氟、奈达铂+卡培他滨/伊立替康化放疗奈达铂、奥沙利铂、顺铂长春瑞滨、吉西他滨、卡培他滨、平阳霉素等多西他赛+长春瑞滨、洛铂+5-Fu长春瑞滨/吉西他滨+顺铂/奈达铂/奥沙利铂卡培他滨+奥沙利铂/奈达铂/顺铂顺铂+5-Fu生化修饰方案、长春新碱+平阳霉素三线
35、化疗奈达铂、奥沙利铂、顺铂5-Fu、CF、紫杉醇、伊立替康等顺铂、顺铂+5-Fu/CF/S-1（替吉奥）+放疗奈达铂/奥沙利铂+5-Fu+放疗、紫杉醇+顺铂+5-Fu+放疗 紫杉醇+放疗、伊立替康+顺铂+放疗注：二线方案组成原则：1、一线用顺铂者二线改为奈达铂或洛铂或奥沙利铂；2、一线用5-Fu者二线改为卡培他滨或S-1或替加氟或加CF；3、一线用PTX者二线改为GEM或NVB或CPT-11或TXT;4、不宜用Platinum或Taxanes患者二线可用GEM、NVB、CPT-11、BLM等二药联用；5、体弱或骨髓功能低下者可用VCR-PYM(或BLM)同步化序贯疗法或低剂量DDP+5-Fu的
36、生调节疗法或单药节拍化疗.中国食管癌规范化诊疗指南推荐的化疗方案57胃癌胃癌相关的危险因数和保护因数胃癌相关的危险因数和保护因数 环境因数：与经济地位有一定关系 饮食因数：1）盐腌食品 2）蔬菜和水果 3）绿茶 4）吸烟饮酒 微生物因素：HP 遗传因素：HNPCC，FAP，E-钙粘蛋白种系突变 肥胖中国肿瘤,2012,21(1) 我国胃癌发病率和死亡率均第二18%15%39%27%80.2% - 93.7%65.7%23.1% - 44.8% 5%期期期期期期期期胃癌各期占比胃癌各期占比分期分期5年生存率年生存率晚期胃癌占比高且生存率低胃癌的治疗胃癌的治疗 治疗原则：综合治疗的原则治疗原则：综
37、合治疗的原则 根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，有计划、合理地应用现有的治疗手段如手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量为目的。 早期胃癌且无淋巴结转移证据，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助化疗。 局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应采用手术为主的综合治疗。 复发转移的胃癌采用以药物为主的综合治疗，在恰当时机给予姑息手术、放疗、介入、射频等局部治疗手段。5-FU类药物是胃癌治疗的核心药物类药物是胃癌治疗的核心药物顺铂顺铂（S SP P）奥沙利铂奥沙利铂（S SOXOX）紫杉醇紫杉醇（S ST T
38、）多西紫杉醇多西紫杉醇（S SD D）铂类铂类紫杉类紫杉类CPT-11FOLFIRIIRIS中国晚期胃癌的化疗：以氟尿嘧啶为基础中国晚期胃癌的化疗：以氟尿嘧啶为基础 一线化疗: 趋向两药联合治疗氟尿嘧啶 + 铂类 CAPE+ 顺铂 (XP) from 韩国 S-1 + 顺铂 (SP) from 日本，中国 S-1+奥沙利铂 （SOX) from日本，中国 5-FU+ 奥沙利铂 表阿霉素 from 欧美氟尿嘧啶 (S-1 or CAPE) 紫杉类 二线化疗：进一步延长OS 最佳支持治疗：改善疾病相关症状63晚期胃癌的分子靶向治疗晚期胃癌的分子靶向治疗 表皮生长因子受体（EGFR）： 家族成员包括
39、：EGFR1、HER2、HER3、HER4 抗EGFR单抗：西妥昔单抗、帕尼单抗 抗HER2单抗：曲妥珠单抗、拉帕替尼 血管内皮生长因子（VEGF）： 抗VEGF单抗：贝伐单抗、Ramucirumab 其它靶向治疗65肠癌晚期结直肠癌治疗药物的发展历程晚期结直肠癌治疗药物的发展历程2000200020052005200820082009200920102010 卡培他滨 奥沙利铂 伊立替康5-FUKRAS氟尿嘧啶类、伊立替康、奥沙利铂是结直肠癌化疗方案中三大支柱性基础药物氟尿嘧啶类、伊立替康、奥沙利铂是结直肠癌化疗方案中三大支柱性基础药物67胰腺癌胰腺癌流行病学胰腺癌流行病学 占所有恶性肿瘤的
40、1%-2% 发病率上升趋势 死亡率与发病率接近。在美国，发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第4位. 在我国,占所有恶性肿瘤死亡率的第9位胰腺癌治疗现状胰腺癌治疗现状 在美国，在美国，1010个新诊断的胰腺癌病人中，只有个新诊断的胰腺癌病人中，只有1 1个可手术切除，个可手术切除，5 5个个为局部晚期，为局部晚期，4 4个为转移性个为转移性 我国诊断时的分期：我国诊断时的分期： I I期：期：7.3%7.3%， II II期：期： 3.3% 3.3% III III 期：期：7.8%7.8%，IVAIVA期：期：35.9%35.9%，IVBIVB期：期：47.1%47.1% 根治术后的根治术后的5
41、 5年生存率：年生存率： 80 80年代：年代：3.4%-7.1%3.4%-7.1% 90 90年代：年代：10%-27%10%-27% 中位生存时间中位生存时间 根治术：根治术：1818个月个月 局部晚期：局部晚期：9 9个月个月 转移性：转移性： 3-4 3-4个月个月晚期胰腺癌化学治疗的演进晚期胰腺癌化学治疗的演进 8080- 90- 90年代早期年代早期 - 5-FU, - 5-FU, 5-FU/MMC/ADM, Me-CCNU/VCR/MTX 5-FU/MMC/ADM, Me-CCNU/VCR/MTX 9090年代中期年代中期 - bolus 5-FU/CF vs - bolus 5
42、-FU/CF vs 最佳支持治疗最佳支持治疗: :中位生存延长中位生存延长 30% 30% (4m vs 3m) (4m vs 3m) - DDP/EPI/5-FU( - DDP/EPI/5-FU(持续静脉输注持续静脉输注) ) - CPT-11 - CPT-11 9090年代后期年代后期 - - Gemcitabine Gemcitabine /docetaxel/oxaliplatin/capecitabine/docetaxel/oxaliplatin/capecitabine 2121世纪世纪 - alimta - alimta - bevacizumab - bevacizumab - erlotinib - erlotinib - C225 - C225 - Sorafenib - Sorafenib71常见治疗骨髓抑制情况常见治疗骨髓抑制情况药物抑制强度抑制最强点（天）恢复（天）抑制类别卡铂III14-2835-42白、巨、红顺铂I-II18-2313-62白、巨、红吉西他滨I-II8-1514-17巨氟尿嘧啶I-II9-14（白），7-17（巨） 30白、巨、红希罗达I-II3-25（白）37白、巨紫杉醇III10-1421白47%、巨5%
