1、胸部CT解剖要点和常见疾病诊断肺形态和解剖 肺的外形近似圆锥体形，具有一尖、一底、两面（肋面、内侧面）和三缘（前缘、后缘和下缘） 左肺被由从后上斜向前下的一条斜裂分为上、下两叶 右肺除斜裂外，还有一条近似水平方向的水平裂，它们把右肺分为上、中、下叶VR像显示左肺VR像显示右肺肺部正常解剖正常胸部CT 正常肺泡内含有气体为低密度，CT值平均为-800hu。 肺纹理主要是肺动脉和肺静脉组成，呈树枝状分支，由肺门向外逐渐变细，距肺边缘或叶间裂0.52cm处不能显示形成无血管区。胸部正常CT解剖 胸部CT图像是不同层面的横断面图像，一般采用两种不同的窗宽和窗位：1、一种是肺窗，窗位为-700400hu
2、，窗宽为10001500hu，适用于观察肺实质2、另一种是纵隔窗，其窗位为3060hu，窗宽为300500hu，适于观察纵隔肺分段 肺段：是每一个肺段支气管及其所属的肺的组织的总称。具体上呈圆锥形，尖指向肺门，相邻肺段之间借薄层结缔组织隔开。 右肺分上、中、下三叶十段，左肺分上、下两叶八段。肺段1、上叶S1：尖段 S2：后段 S3：前段 2、中叶 S4：外段 S5：内段 3、下叶 S6：背段 S7：内基底段 S8：前基底段 S9：外基底段 S10：后基底段 1、上叶S1+2：尖后段S3：前段 S4：舌叶上段 S5：舌叶下段 2、下叶 S6：背段 S7+8：前内基底段S9：外基底段 S10：后基
3、底段 划分肺段的标志性结构 先寻找斜裂和水平裂，分开肺叶，再以各叶内的管道确定肺段，肺静脉段间支是肺间裂的标志。1、右肺上叶 尖段静脉（V1）的下支分S1和S3。后段静脉（V2）分S1和S2及S2和S3。2、右肺中叶 V4的段间支分开S4和S5。3、左、右肺下叶 V6有上支、内侧支、和外侧支，内、外侧支为段间支，可区分上段和各底段。各底段上位层面，以各底段静脉的高位属支（段间支）区分，在下位层面，以（无血管区）做肺分段标志。4、左肺上叶 V1+2的段间支可分开S1+2和S3，V3的下支为段间支，可分开S3和S4。V4的段间支可划分S4与S5。肺断层标志层面肺分段口诀1、孤眼看双上肺，左下还留一
4、点背：气管层面，能显示两上肺，在偏下方层面能看到左肺下叶背段2、对眼能看前后背：在支气管分叉面（T4以下）能看到两肺上叶前后段及两肺下叶背段3、双眼能看前和背：双眼与对眼都是指左右主支气管，“对眼”：左右主支气管距离近;“双眼”：气管分叉下方层面及肺动脉层面，左右支气管距离较远，此时，断面显示上叶前段和下叶背段4、嵴角出现能看中舌背：嵴角是指中叶支气管和下叶支气管夹角，内有右上肺静脉断面，此层面能看到右肺中叶、左上肺舌段及两肺下叶背段5、基底干出现就看中舌余下肺：两下叶支气管分出基底段时能观察中叶、舌叶及两肺下叶各基底段正常肺分段图水平裂纵隔、肺门淋巴结1、分布、数目: 气管、气管分叉旁，主A
5、窗和大血管前间隙等相对多易见；肺门淋巴结肿大轻者需增强2、大小标准: 10mm正常LN，其它结构 1015mm病理（炎症、肿瘤） 20mm肿瘤性为多3、肿瘤淋巴结转移假阳性与假阴性问题胸部CT主要观察内容1、肺门（肺野内带）： 第一、二肺门之间的血管、支气管等 内侧与纵隔内支气管、血管相续（结合纵隔窗) 外侧段支气管开口处，与外周支气管血管束相续2、支气管血管束（肺野中带）: 由肺门发出的、相伴行的支气管和肺动脉分支 向肺门/左房回流的、无支气管伴行的肺静脉3、外周肺（胸膜下区）：段以下的血管、支气管断 面影，呈小条、星、叉、点状 阅片要求：抓住重点层面，观察每一层时，注意上下相邻层面，完整观
6、察某一结构胸部基本病变1、肺不张2、肺气肿与肺过度充气3、肺实变4、肺肿块5、空洞与空腔6、肺间质病变7、胸膜病变1、肺不张 CT表现为不张的肺组织密度增高，体积缩小，边缘清晰锐利，增强扫描时明显强化，邻近肺组织代偿性膨胀，纵隔向患侧移位，肺门血管可以移位肺不张（压迫性肺不张） CT图片所示图片所示 右侧大量胸水，右肺向肺门压缩，肺体积缩小，密度增高，纵隔左移。肺不张（阻塞性肺不张） CT图片所示左侧中图片所示左侧中心型肺癌，左主支气管心型肺癌，左主支气管阻塞左全肺体积缩小伴阻塞左全肺体积缩小伴左侧少量胸腔积液，右左侧少量胸腔积液，右肺代偿性肺气肿。肺代偿性肺气肿。肺叶肺不张2、肺气肿与肺过度
7、充气 肺气肿是终末细支气管以远的含气腔隙过度充气、异常扩大，同时伴有不可逆性肺泡壁的破坏。以病理解剖基础可分为： 1、小叶中心性肺气肿：高分辨CT可见小叶中心部呈0.51cm的无壁透明区 2、全小叶性肺气肿：高分辨CT可见病累及整个肺小叶，在两肺形成较大范围的无壁透明区，好发于下叶，多合并肺大泡 3、间隔旁肺气肿：病变累及小叶边缘部分，多在胸膜下，可沿胸膜、叶间裂及纵隔旁分布，表现为胸膜下的小气泡，常伴有胸膜下的肺大泡 肺过度充气是终末细支气管以远的含气腔隙过度充气、扩大，但不伴有肺泡壁的破坏，肺气肿肺气肿（小叶中心型肺气肿）全小叶性肺气肿间隔旁肺气肿瘢痕旁肺气肿肺大泡3、肺实变 CT表现为腺
8、泡结节影，片状边缘模糊影，肺段或肺野分布的均匀致密影，蝶翼状分布的大片状阴影，磨玻璃样阴影，以及在实变影内出现空气支气管征 常见于肺炎，肺泡性肺水肿，肺挫伤，肺梗死，肺结核， 少见于肺泡癌，真菌病，肺泡蛋白沉着症4、肺肿块 指直径在2cm以上，边缘清楚的类圆形影 CT检查的优势：能发现肺内隐蔽部位的病变，能发现肿块内的坏死、脂肪组织及钙化等，强化扫描可观察肿块的强化程度，利用高分辨扫描显示肿块边缘的细微改变及其与周围肺组织的关系。5、空洞与空腔 CT可以显示X线不能显示的空洞，还可以清楚显示空洞壁的情况及洞内、洞周的情况空腔病变空腔病变6、肺间质病变 CT检查对慢性肺间质的诊断有重要价值，特别
9、是高分辨CT的应用，可以在次级小叶的范围显示病变的分布及形态，从而可以对病变进行细致的分析，提高诊断准确率。 肺间质病理改变：界面征、小叶间隔及小叶中心结构增厚、胸膜下陷、长瘢痕线、蜂窝样改变、结节影、肺结构扭曲变形及牵拉支气管扩张、磨玻璃样改变等间质性肺水肿间质性肺水肿肺小叶间隔增厚肺小叶间隔增厚肺间质纤维化肺间质纤维化 7、胸膜病变CT可显示被胸膜病变掩盖的肺内病变，确定病变的来源，根据病变的CT值确定病变是液性、实性或脂肪性 1、胸腔积液及液气胸：CT可发现100ml以下的液体，表现为胸腔下后部沿胸廓内缘走行的新月形水样低密度区，液气胸在CT图像上可见胸腔内出现液气平面 2、胸膜肿块：C
10、T表现局限胸腔周边孤立实性肿块，呈扁平状，与胸壁呈钝角相交，弥漫性胸膜肿块多伴有胸膜增厚，以脏层为主，表面高低不平，呈结节状。增强扫描，胸膜肿块多由明显强化 3、气胸：CT图像可见肺外围宽窄不等的含气带，其中无肺纹理，内侧可见压缩性的肺边缘常见疾病的诊断 支气管扩张 肺炎 肺脓肿 肺结核 肺肿瘤，肺癌、肺转移瘤 纵隔原发肿瘤，胸腺瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺、淋巴瘤、支气管囊肿、神经源性肿瘤等 心脏大血管病变，主动脉瘤、主动脉夹层等一、支气管扩张 常见于慢性支气管疾病，多见于儿童及青少年 支气管壁的弹性纤维和肌肉组织被破坏而导致的支气管不可逆性的扩张。 少数为先天性，多数为后天性引起 HRCT是其最
11、佳检查方法 先天性支气管扩张多呈囊状，是由支气管壁先天发育缺陷所致。 后天性支气管扩张主要由支气管感染和阻塞引起，且互相影响。支气管扩张1、柱状支气管扩张：为支气管壁增厚，管腔增宽。 “双轨”征 （扩张支气管走行和扫描平面平行时） “印戒”征 （扩张支气管走行和扫描平面垂直）2、囊状支气管扩张：为支气管远端呈囊状膨大，成簇表现葡萄串珠状，内可有液平面3、曲张形支气管扩张：支气管径粗细不均4、支气管冲液征柱状支气管扩张二、肺炎 肺炎以细菌性肺炎最为常见，以病变解剖分布分为大叶性、节段性、小叶性（支气管肺炎）和间质性肺炎 主要病理变化为肺实质和肺间质的渗出、增生、变性 急性炎症以渗出及炎性细胞浸润
12、为主 慢性炎症以增殖和炎性细胞浸润为主1、大叶性肺炎 表现为大叶或节段性片状高密度影，充血期呈磨玻璃样影，边缘模糊。实变期为大叶或肺段分布的致密影，可见含气支气管影。消散期实变影密度减低，范围缩小大叶性肺炎2、支气管肺炎（小叶性肺炎） 多分布下肺、内中带，表现为支气管血管束增粗，小结节影，小片状影，小叶性过度充气3、间质性肺炎 支气管血管束增粗伴磨玻璃影：小斑片状影，小叶间隔增厚三、肺脓肿感染途径：吸入性、血源性、附近器官感染直接蔓延临床与病理：临床发病急，高热、寒战、咳大量脓臭痰，放置后痰分层，有时带血。病理为化脓性肺炎致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞肺组织坏死液化经支气管咳出后形成脓肿X线表
13、现： 急性：1、肺内大片状致密影，可侵及肺段或肺大叶2、中心出现含有液平的空洞，内壁不规则，3、部分可见引流支气管 慢性：1、洞壁较厚的空洞，有液平。2、周围有紊乱的索条影及斑片影，3、脓肿周围支气管扩张血源性：1、两肺多发类圆形致密影，以外围多见2、病变中心右小空洞，可有小气液平3、累及胸膜出现脓胸继发于膈下脓肿或肝脓肿：1、患侧膈肌升高，运动受限2、隔上肺叶有大片致密影，并可见含有液平的空洞3、多半有胸膜肥厚CT表现：肺脓肿早期表现为大片状致密影，边缘模糊，病变发展可见其中出现多处低密度区，代表肺组织坏死、液化，继而多个低密度区融合呈一个大的空洞，壁内缘略不齐，可见液气平。急性肺脓肿可伴有
14、少量胸腔积液，脓肿破入胸腔引起局限性液气胸。肺脓肿肺脓肿矢状位四、肺结核1、基本病理改变是渗出与实变2、病变进展改变： 1、干酪样坏死 2、液化及空洞形成 3、肺内支气管播散灶3、愈合方式： 1、吸收 2、纤维化 3、钙化 4、空洞瘢痕愈合 5、空洞净化4、临床表现： 1、全身中毒症状 2、病灶引起的咳嗽、咳血、胸痛等5、1998年结核分类： 型：原发型原发综合征、胸内淋巴结 型：血型播散型急性粟粒型、侵性粟粒型 型：浸润型干酪型肺炎、结核球、侵纤维空洞型 型：结核性胸膜炎渗出性、纤维素性 型：其它肺外结核CT表现：一、原发型肺结核：肺内单发或多发片状或云絮状高密度影。可以出现原发病灶、淋巴管
15、炎及淋巴结炎三者组成的哑铃状病灶，肺门及纵膈内淋巴结肿大。二、血行播散型肺结核：早期整个肺野可呈磨玻璃样密度，约10天后可出现两肺从肺尖到肺底均匀分布、大小一致、密度相同病灶。三、继发性肺结核：CT表现与X线表现相似有多种表现 1、好发于上叶尖后段或下叶背段，单发或多发的小叶实变影，病变融合呈肺段或肺叶实变 2、干酪性肺炎呈大叶实变，密度高并见小空洞，下肺野见支气管播散灶 3、以空洞为主的病变，形成空洞时洞壁较薄（2-3mm），内壁光滑，洞腔呈圆形或卵圆形，无液平面 4、结核球，表现为类圆形致密影，CT能发现其中较细微的钙化。增强扫描表现为环状强化，周围可有卫星灶四、胸膜炎：CT检查可见不同程
16、度的胸腔积液表现原发性肺结核粟粒型肺结核结核球慢性纤维空洞型肺结核结核性胸膜炎五、肺癌1、组织学上可分为鳞癌、腺癌、未分化癌（大、小细胞癌）和支气管肺泡癌。2、按发生部位可分为中央型（位于主、叶支气管）、周围型（位于段及段以下支气管）。3、按肿瘤肉眼所观形态分型可分为管内型、管壁型、肿块型和弥漫型。1、中央型肺癌临床表现：较早出现刺激性干咳、咳血症状 直接征象：支气管狭窄、截断及肺门肿块 间接征象：阻塞性肺气肿、肺不张或肺炎1、管内型表现为支气管管腔内软组织密度肿块，肿块轮廓不光整，亦可光整（管腔偏心性狭窄或闭塞，亦可呈杯口状截断）2、管壁型表现为支气管管壁增厚，管腔不规则性狭窄（鼠尾征）腔内
17、凹凸不平3、管外型表现为围绕支气管环形肿块影，轮廓不规则，管腔环形狭窄4、出现相应肺叶或肺段的阻塞性肺气肿、肺不张或阻塞性肺炎、肺脓肿、支气管积液 （亦可出现肺门纵隔淋巴结转移，呈软组织样等密度影，单个或多个融合呈分叶状，增强扫描无强化。肺内、胸膜及远处转移）CT表现： 1、显示支气管腔内肿块，支气管壁增厚，支气管腔狭窄与阻断，肺门区肿块等 2、继发的阻塞性肺气肿、肺炎与肺不张，以及病灶附近或（和）肺门的淋巴结肿大等 （1）最早改变为局限性阻塞性肺气肿，但短暂 （2）阻塞性肺炎或脓肿，常伴有部分性肺不张 （3）受累支气管完全阻塞，形成肺不张 （4）肺门肿块 （CT可显示支气管腔内的沿管壁浸润的
18、早期肺癌）中央型肺癌中心型肺癌（管内型）中心型肺癌（管壁型）中心型肺癌（管外型）2、周围型肺癌 发生于较小支气管，位于肺中间带及周边部，在肺内形成肿块，以腺癌及鳞癌多见 临床表现为咳嗽、咳痰、痰中带血，也可无任何临床症状。发生在肺尖部的肺上沟癌可有霍纳氏综合征，部分病例可伴有关节肿痛及内分泌紊乱。CT表现： 1、肺内见不规则形高密度肿块影，软组织的密度，均匀或不均匀（与肿瘤大小有关，有时可见空泡征），钙化少见。 肺窗上：短小毛刺，胸膜凹陷征，血管集束征 纵隔窗上：深分叶，偏心空洞，小棘状突起，脐征 （空洞：肺癌的空洞形态不规则，洞壁厚薄不均，可见壁结节。多见于鳞癌，其次为腺癌） （胸膜凹陷征：
19、因肿瘤内瘢痕形成，易牵拉脏层胸膜形成胸膜凹陷征，肺癌胸膜改变较局限） 2、肺门、纵隔淋巴结转移呈软组织样等密度影，单个或多个融合成分叶状，增强扫描无强化。 3、远处转移：肺癌可转移到脑、肝、肾上腺、肾脏、骨等周围型肺癌3、特殊类型肺癌1、肺上沟癌（又称肺尖癌或pancoast癌）：表现为肺尖部肿块，局限性胸膜增厚，有时可见第一肋骨破坏2、纵隔型肺癌：肿块位于上纵隔内，以右侧多见，包绕纵隔大血管，类似于纵隔肿瘤3、肺泡癌：原发于远端细支气管和肺泡，多中心同时生长，表现为多发小结节状或小分叶状高密度影，与肺泡形态相似，布满肺野，有时可融合成较大片状，常合并胸水及纵隔淋巴结转移4、肺转移瘤 转移途径
20、：血行性转移和淋巴性转移 CT表现： 1、血行转移：两侧肺外带或胸膜下肺部多发弥漫性结节影或球形肿块，密度均匀，边界清楚，少数可出现空洞或钙化，肺中下部较肺尖多。 2、淋巴转移：表现为肺门淋巴结肿大或淋巴管周围结节，从肺门向外呈放射状分布的树枝状、索条状或弥漫性网格状影。还可见有胸腔积液。肺转移瘤六、纵隔肿瘤 纵隔肿瘤包括原发性肿瘤和继发性肿瘤两大类，但通常指原发性肿瘤 原发性肿瘤最常见的是神经源性肿瘤，其次为恶性淋巴瘤、畸胎类肿瘤和胸腺瘤，再次为胸内甲状腺和支气管囊肿，其它类型少见 常见原发性纵隔肿瘤的好发部位： 1、前纵隔：自上而下分别为胸内甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤类肿瘤和心包囊肿 2、中纵
21、隔：恶性淋巴瘤、支气管囊肿 3、后纵隔：神经源性肿瘤、食管囊肿右肺错构瘤1、胸内甲状腺 胸内甲状腺包括胸骨后甲状腺和先天性迷走甲状腺 胸内甲状腺多为甲状腺囊肿或腺瘤，恶性者少见，临床上有气管、喉返神经受压症状CT表现： 肿块位于前上纵隔、气管前外侧，呈圆形或卵圆形，边界清楚光滑，上缘与颈部甲状腺相连。肿块内密度不均，常有钙化、囊变，气管受压移位。 增强扫描肿块有明显增强。 2、胸腺瘤 分为良性和恶性，组织学上分为淋巴组织型、上皮细胞型和混合型。临床上15%-75%患者可出现重症肌无力的表现，部分可伴有红细胞再生不良，低蛋白血症，中年女性多见CT表现： 前纵隔中部（多偏于一侧），呈圆形、卵圆形或
22、不规则形软组织肿块，边缘清楚、光滑，部分可有囊性变。恶性者毛糙不规则，并可在纵隔内蔓延或侵入肺实质内。 增强扫描实质部分可有增强3、畸胎类肿瘤 通常分为囊性畸胎瘤（皮样囊肿）和实质性畸胎瘤（畸胎瘤），前者来自外胚层和中胚层组织，后者来自内、中、外三个胚层组织，肿瘤内可含有脂肪、骨骼、牙齿、毛发等。肿瘤破裂与支气管相通时，病人痰中可发现毛发或豆渣状皮脂物质。CT表现： 前纵隔中下部圆形、椭圆形或分叶状肿块，其内密度不均匀，半数可见钙化。良性病变边缘清楚、光滑，继发感染和炎性粘连时边缘可毛糙不规则，呈锯齿状；恶性者边缘常不清楚，并可侵犯周围组织。 囊性和含脂肪成分是皮样囊肿的CT特征，典型的畸胎瘤
23、是含有各种组织的混合物，内有脂肪。软组织和钙化 增强扫描皮样囊肿可出现边缘强化环。实体性畸胎瘤强化不均匀。4、恶性淋巴瘤 病理上包括何杰金氏病、非何杰金氏淋巴瘤 主要侵犯部位是气管旁和肺门淋巴结，引起淋巴结肿大，相互融合呈块。恶性淋巴瘤可侵犯肺、胸膜、心包骨骼及胃肠道等组织 临床上好发于青少年 主要症状为不规则发热，浅表淋巴结肿大和气管受压症状CT表现： 中纵隔中上部、气管旁、肺门区卵圆形或分叶形软组织肿块影，边缘不清，其内密度较均匀，无钙化，多呈两侧性。纵隔内结构分辨不清。侵及肺和胸膜，可出现肺部浸润和胸腔积液。对放疗敏感。 增强扫描肿大淋巴结可有轻度或中度强化，与明显强化血管影形成鲜明对比
24、。5、支气管囊肿 胚胎期原始前肠的气管芽突的脱落组织演变而来，一般与支气管不相通，当囊肿与气管、支气管相通伴有感染时，可出血咳嗽、胸痛、发热、咳血。囊肿较大时可出现气管压迫症状。6、神经源性肿瘤 分为良、恶性，多为良性 良性包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和神经节细胞瘤 恶性包括恶性神经鞘瘤、神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤 临床上多见于青壮年，大多数无症状，在肿瘤较大时有周围器官受压症状CT表现： 肿瘤位于后纵隔脊柱旁沟区，呈圆形、卵圆形，部分为分叶状，肿瘤边缘清楚整齐，恶性者边缘不清，其内密度均匀，少数可见钙化和囊变，邻近骨质可有压迫性骨质破坏 增强扫描有不同程度的强化纵隔肿块的鉴别1、纵隔肿块与肺
25、内肿块的鉴别： （1）可从临床表现鉴别： 纵隔病变一般无呼吸系统症状；肺内病变常有咳嗽、咳痰、痰血等呼吸系统症状 （2）肺内肿块贴近纵隔的基底部长度常小于肿块最大径，且肿块于纵隔边缘间的夹角为锐角，纵隔内肿块则反之 （3）食管及气管的移位显著时常提示肿块位于纵隔内2、纵隔肿瘤与非肿瘤性纵隔增宽的鉴别： （1）脊柱结核常伴有椎旁脓肿 （2）贲门失迟缓症 （3）主动脉瘤3、常见纵隔肿瘤之间的鉴别： 根据肿瘤的好发部位、形态、边缘、密度及其它重要征象可以进行鉴别，其中好发部位和肿块组织成分尤为重要7、主动脉夹层 主动脉中膜的弹力纤维和平滑肌受损或发育缺陷时，其连同内膜出现撕裂，血液通过裂口进入主动脉壁膜形成壁内假腔。 Debakey将本病分为三型： 1型：裂口位于升主动脉，夹层波及胸腹主动脉 2型：裂口位于升主动脉，夹层局限于升主动脉、主动脉弓 3型：夹层位于主动脉弓和降主动脉CT表现： 1、病变范围弥漫或局限 2、主动脉异常增粗或管径不成比例 3、内膜钙化斑向内移位 4、平扫内膜瓣影偶可见，增强均可见 5、增强扫描特征性改变为真、假腔的显示：真腔直径常小于正常且扁，假腔中常有附壁血栓谢谢！谢谢！
