1、失眠临床诊断与治疗失眠临床诊断与治疗 潘集阳潘集阳教授、主任医师；博士生导师教授、主任医师；博士生导师暨南大学附属第一医院睡眠中心暨南大学附属第一医院睡眠中心暨南大学附属第一医院精神心理科暨南大学附属第一医院精神心理科 (ICSD-2)(ICSD-2) 1. 1. 失眠失眠 2. 2. 与呼吸相关的睡眠障碍与呼吸相关的睡眠障碍 3. 3. 并非由于与呼吸相关的睡眠障碍导致的过度睡眠并非由于与呼吸相关的睡眠障碍导致的过度睡眠 4. 4. 昼夜睡眠节律障碍昼夜睡眠节律障碍 5. 5. 异态睡眠异态睡眠 6. 6. 与运动相关的睡眠障碍与运动相关的睡眠障碍 7. 7. 单独症候群单独症候群, , 正
2、常变异和尚未定义的项目正常变异和尚未定义的项目 8. 8. 其他睡眠障碍其他睡眠障碍. . 附录附录 A:A: 与他处分类疾病相关的睡眠障碍与他处分类疾病相关的睡眠障碍 附录附录 B:B: 睡眠障碍的鉴别诊断中常见的其他精神睡眠障碍的鉴别诊断中常见的其他精神/ /行行为障碍为障碍TextTextTextText临床常见失眠形式临床常见失眠形式定义定义: :失眠通常指患者对睡眠时间和失眠通常指患者对睡眠时间和/ /或质量不或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。满足并影响白天社会功能的一种主观体验。失眠的分类失眠的分类根据病程分为：根据病程分为： 急性失眠急性失眠：病程小于：病程小于4 4
3、周；周； 亚急性失眠亚急性失眠：病程大于：病程大于4 4周周, ,小于小于6 6个月；个月； 慢性失眠慢性失眠：病程大于病程大于6 6个月个月。*中华神经科杂志。2006，39（2）：141-Company LogoCompany Logo中国：中国：53%53%失眠患者症状持续时间失眠患者症状持续时间11年年基于有失眠问题的人群基于有失眠问题的人群 上海上海: 300 : 300 北京北京: : 300 300 广州广州:300:300- - 南南京京: 200 : 200 天津天津: 200 : 200 杭州杭州: 200: 200总计总计: 1500 : 1500 天津天津南京南京杭州杭
4、州北京北京上海上海广州广州 总计总计大部分患者失眠持续一年以上大部分患者失眠持续一年以上 (53%) (53%) 20062006年中国年中国6 6城市普通人群睡眠问题调查。城市普通人群睡眠问题调查。TNSTNS（中国）调研公司。（中国）调研公司。20062006年年1 1月。月。5%5%4%4%1%1%2%2%3%3%5%5%7%7%8%8%5%5%7%7%36%36%32%32%40%40%43%43%33%33%31%31%36%36%9%9%7%7%6%6%7%7%6%6%8%8%7%7%24%24%31%31%32%32%28%28%29%29%32%32%29%29%10%10%1
5、1%11%4%4%6%6%11%11%13%13%9%9%10%10%6%6%8%8%6%6%12%12%8%8%8%8%5%5%3%3%10%10%6%6%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%少于一周少于一周数周但少于一月数周但少于一月一月以上一月以上 , ,少于一年少于一年一年一年2-52-5年年5-105-10 年年超过超过1010年年失眠的构成失眠的构成Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989(Sept);262(11):1479-1484Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989(Sept);262(11)
6、:1479-1484原发性失眠原发性失眠15%15%精神疾病精神疾病50%50%其它躯体疾病其它躯体疾病, , 药物等药物等25%25%其它睡眠相关疾病其它睡眠相关疾病10%10%以心境障碍为主，常由抑郁、以心境障碍为主，常由抑郁、焦虑、兴奋的情绪引起焦虑、兴奋的情绪引起常见失眠的原因常见失眠的原因Physiological causes Physiological causes 生理性原因生理性原因Physical causes Physical causes 躯体性原因躯体性原因Psychological causes Psychological causes 心理性原因心理性原因Phar
7、macological causes Pharmacological causes 药物性原因药物性原因 Psychiatric causes Psychiatric causes 精神性原因精神性原因 适应性睡眠障碍适应性睡眠障碍 ( (急性失眠急性失眠) ) 心理生理性失眠心理生理性失眠 睡眠阶段错觉性失眠睡眠阶段错觉性失眠 ( (睡眠状态感知不良睡眠状态感知不良) ) 特发性失眠特发性失眠 精神障碍所致失眠精神障碍所致失眠 睡眠卫生不良睡眠卫生不良睡眠障碍中失眠国际分类睡眠障碍中失眠国际分类(ICSD2-2005)(ICSD2-2005) 青少年行为性失眠：青少年行为性失眠： 强制入睡性
8、睡眠障碍强制入睡性睡眠障碍 入睡相关性障碍入睡相关性障碍 混合型混合型 待分类型待分类型 内科疾病所致失眠内科疾病所致失眠 药物或物质滥用所致失眠药物或物质滥用所致失眠 非物质滥用或确定的躯体疾病所致失眠非物质滥用或确定的躯体疾病所致失眠 ( (非器非器质性失眠质性失眠) ) 生理性失眠生理性失眠, , 待分类型待分类型 睡眠障碍中失眠国际分类睡眠障碍中失眠国际分类 (ICSD2-2005)(ICSD2-2005)听取失眠主诉的方法听取失眠主诉的方法1 1、失眠的分类：掌握详细的病史非常重要。明确患者是、失眠的分类：掌握详细的病史非常重要。明确患者是入睡困难、睡眠维持困难、早醒、缺乏熟睡感或者
9、噩入睡困难、睡眠维持困难、早醒、缺乏熟睡感或者噩梦等睡眠异常现象所困扰。梦等睡眠异常现象所困扰。2 2、生活习惯及睡眠环境的问题：询问患者的睡眠习惯，、生活习惯及睡眠环境的问题：询问患者的睡眠习惯，如上床、入睡、夜间觉醒、早上觉醒及起床的时间；如上床、入睡、夜间觉醒、早上觉醒及起床的时间；有无午睡、有无摄取咖啡因、烟草、酒精等。有无午睡、有无摄取咖啡因、烟草、酒精等。 如果有影响睡眠的因素，须问清发生的频率及与之如果有影响睡眠的因素，须问清发生的频率及与之相关的因素，如季节、月经周期等。相关的因素，如季节、月经周期等。3 3、躯体疾病引起的睡眠障碍：呼吸系统疾病及伴有疼痛、躯体疾病引起的睡眠障
10、碍：呼吸系统疾病及伴有疼痛的疾病易引起失眠的疾病易引起失眠4 4、检查正在服用的药物：多种药物可引起失眠，如利血、检查正在服用的药物：多种药物可引起失眠，如利血平、左旋多巴、普奈洛尔等平、左旋多巴、普奈洛尔等失眠的病史采集特点失眠的病史采集特点 尽管与其他疾病条件一样，失眠的病史采集应该集中尽管与其他疾病条件一样，失眠的病史采集应该集中在特征性症状、病程、恶化与改善的因素及对之前治疗的在特征性症状、病程、恶化与改善的因素及对之前治疗的反应。然而，失眠的病史采集有其不同之处：反应。然而，失眠的病史采集有其不同之处： 1 1、失眠病史采集须包括睡眠期与觉醒期。包括患者此、失眠病史采集须包括睡眠期与
11、觉醒期。包括患者此期间的认知、行为表现及与睡眠期相关的环境因素。期间的认知、行为表现及与睡眠期相关的环境因素。 2 2、须了解患者每天的睡眠时间的规律性或变异性、须了解患者每天的睡眠时间的规律性或变异性 3 3、应该对特定的睡眠障碍如不宁腿综合征、睡眠呼吸、应该对特定的睡眠障碍如不宁腿综合征、睡眠呼吸障碍、睡眠行为异常等疾病的症状进行问诊障碍、睡眠行为异常等疾病的症状进行问诊失眠的病史采集特点失眠的病史采集特点4 4、检查患者的日间活动情况，特别是活动习惯、工作、检查患者的日间活动情况，特别是活动习惯、工作与日间活动的规律及这些功能的受限，以及日间嗜与日间活动的规律及这些功能的受限，以及日间嗜
12、睡与打盹睡与打盹5 5、对患者的同床者进行会晤可能会很有帮助、对患者的同床者进行会晤可能会很有帮助6 6、全面的躯体与精神疾病的病史采集对失眠的评估同、全面的躯体与精神疾病的病史采集对失眠的评估同样非常重要样非常重要7 7、最后，全面了解药物及物质使用情况（包括处方药、最后，全面了解药物及物质使用情况（包括处方药与非处方药）是很有必要的。与非处方药）是很有必要的。睡眠习惯睡眠习惯睡眠参数（睡眠潜伏期、觉醒次数、早醒、睡眠参数（睡眠潜伏期、觉醒次数、早醒、睡眠质量等）；睡眠质量等）；失眠发生的频率及持续时间；失眠发生的频率及持续时间；促发因素；促发因素；残留效应；残留效应；睡眠卫生（午休、睡眠形
13、式和习惯、工作及睡眠卫生（午休、睡眠形式和习惯、工作及节假日时的就寝和起床时间等）；节假日时的就寝和起床时间等）；既往治疗效果。既往治疗效果。 一般情况一般情况 临床症状；临床症状； 睡眠习惯（患者本人及配偶）；睡眠习惯（患者本人及配偶）； 体格检查及实验室辅助检查。体格检查及实验室辅助检查。专项睡眠情况专项睡眠情况 睡眠日记、睡眠问卷、视觉类比量表（睡眠日记、睡眠问卷、视觉类比量表（VASVAS）等；等； 睡眠多导仪；睡眠多导仪； 多次睡眠潜伏试验（多次睡眠潜伏试验（MSLTMSLT）；）； 体动记录仪（体动记录仪（ActigraphActigraph）；）； 催眠药物使用情况；催眠药物使用
14、情况； 其他。其他。慢性（失眠）的诊断程序慢性（失眠）的诊断程序失眠的分类失眠的分类生活习惯和睡眠环境的问题生活习惯和睡眠环境的问题环境原因性失眠环境原因性失眠是是生活习惯：生活习惯：如上床、入睡、夜间觉醒、早上觉醒及起床的时间；有如上床、入睡、夜间觉醒、早上觉醒及起床的时间；有无午睡、有无摄取咖啡因、烟草、酒精等。无午睡、有无摄取咖啡因、烟草、酒精等。环境原因性失眠环境原因性失眠环境因素：环境因素：噪音、环境温度、光等。噪音、环境温度、光等。失眠的诊断程序失眠的诊断程序失眠的分类失眠的分类生活习惯和睡眠环境的问题生活习惯和睡眠环境的问题环境原因性失眠环境原因性失眠是是否否身体疾患引起的睡眠障
15、碍身体疾患引起的睡眠障碍是是躯体原因性失眠躯体原因性失眠躯体疾病：躯体疾病： 甲亢、哮喘、甲亢、哮喘、COPDCOPD、高血压、糖尿病、慢性、高血压、糖尿病、慢性疼痛等躯体疾病疼痛等躯体疾病躯体原因性失眠躯体原因性失眠失眠的诊断程序失眠的诊断程序失眠的分类失眠的分类生活习惯和睡眠环境的问题生活习惯和睡眠环境的问题环境原因性失眠环境原因性失眠是是否否身体疾患引起的睡眠障碍身体疾患引起的睡眠障碍是是躯体原因性失眠躯体原因性失眠否否药物引起的睡眠障碍药物引起的睡眠障碍是是药物性失眠药物性失眠药物相关性失眠筛查药物相关性失眠筛查抗胆碱能药抗胆碱能药抗抑郁药抗抑郁药抗高血压药抗高血压药抗肿瘤药抗肿瘤药支
16、气管扩张药支气管扩张药CNSCNS兴奋药兴奋药处方药处方药1,2 1,2 : : 药物和精神活性物质的不恰当使用药物和精神活性物质的不恰当使用1-3 1-3 : : u酒酒u咖啡因咖啡因u尼古丁尼古丁u平时营养药物平时营养药物u皮质类固醇皮质类固醇u减充血药减充血药u利尿药利尿药u组织胺组织胺 受体阻断药受体阻断药1.1.Ashton H. Ashton H. SleepSleep. 1994;175-211. 1994;175-211. .2.2.Becker PM,Becker PM, et al. et al. Postgrad Med. 1993;93:66-85. Postgrad
17、Med. 1993;93:66-85.3.3.Brunton SA. Brunton SA. Family Practice RecertificationFamily Practice Recertification. 1992;14:149-168. 1992;14:149-168.失眠的诊断程序失眠的诊断程序失眠的分类失眠的分类生活习惯和睡眠环境的问题生活习惯和睡眠环境的问题环境原因性失眠环境原因性失眠是是否否身体疾患引起的睡眠障碍身体疾患引起的睡眠障碍是是躯体原因性失眠躯体原因性失眠否否药物引起的睡眠障碍药物引起的睡眠障碍是是药物性失眠药物性失眠否否频繁的中间觉醒或过度频繁的中间觉醒或
18、过度睡眠中的窒息感睡眠中的窒息感 呼吸停呼吸停止、打断、强烈的鼾声止、打断、强烈的鼾声是是睡眠呼吸暂停综睡眠呼吸暂停综 合征合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合症阻塞性睡眠呼吸暂停综合症睡眠期间发作性呼吸停止睡眠期间发作性呼吸停止. .主要症状主要症状: : 打鼾打鼾, , 喘息性窒息和睡眠期间呼喘息性窒息和睡眠期间呼吸暂停吸暂停. .发生率中年男性为发生率中年男性为 4% 4%，中年女性，中年女性 2% 2%. .与高血压、肥胖、心血管疾病相关；与高血压、肥胖、心血管疾病相关；诊断诊断: : 主要根据多导睡眠仪主要根据多导睡眠仪. . 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停/ /低通气指数低通气指数 5/ 5/hr
19、.hr.20032003年获美国睡眠医学会奖学金在宾夕法尼亚大年获美国睡眠医学会奖学金在宾夕法尼亚大学睡眠中心与学睡眠中心与Alan PackAlan Pack出诊出诊失眠的诊断程序失眠的诊断程序否否入睡困难、上床时下入睡困难、上床时下肢出现异常感觉肢出现异常感觉是是不宁腿综合征不宁腿综合征 不宁腿综合症临床诊断标准不宁腿综合症临床诊断标准 有想运动四肢的欲望, 经常有感觉异常或感觉迟钝, 表现不一, 有汗毛竖起或刺痛等运动性不宁症状在运动时减轻或短暂消失, 静止时加重症状在晚上或夜间加重睡眠检查系统有夜间睡觉时四肢阵发性运动表现不宁腿综合症不宁腿综合症不宁腿综合症或夜间睡觉时四肢阵发性运动通
20、常有以下一个或几个症状表现: 腿部不愉快的身体感觉 失眠,通常在入睡时或睡眠中 白天常常昏昏欲睡或睡眠后不能恢复精力。 患者的配偶或与患者睡一床的人常注意到睡眠不安宁或夜间身体运动不宁腿综合症不宁腿综合症 主要表现：不愉快的身体感觉, 这种难以描述的感觉是引起肢体想移动的原因。患者往往有身体感觉, 如感到刺痛, 身体瘙痒以及全身性不舒服感觉, 有时患者自己不认为自己有身体不安宁状态情况发生, 大部分患者都会否认有疼痛感,即使是非常不愉快。如果让患者不移动腿, 患者会感到难以忍受。 不愉快的身体感觉主要发生在身体下半部, 具体部位在每个患者又有不同。多数患者的感觉是在腓肠( 俗称小腿肚) 和大腿
21、, 部位可以在前面也可以在后面, 通常为双側, 偶而一侧比另一侧症状更重。手臂, 身体躯干或全身也会出现, 但非常少见。失眠的诊断程序失眠的诊断程序否否入睡困难、上床时下入睡困难、上床时下肢出现异常感觉肢出现异常感觉是是不宁腿综合征不宁腿综合征否否入睡困难伴中途觉醒，睡入睡困难伴中途觉醒，睡眠时下肢的不随意运动，眠时下肢的不随意运动，自觉睡眠中体动增加自觉睡眠中体动增加是是周期性肢体运周期性肢体运动障碍动障碍周期性肢体运动障碍诊断标准周期性肢体运动障碍诊断标准至少包括以下第至少包括以下第1 1、2 2项项主诉失眠和白天过度睡意。患者本人可意识不到症状，而由他人注主诉失眠和白天过度睡意。患者本人
22、可意识不到症状，而由他人注意到肢体运动意到肢体运动出现反复发作、高度刻板的肢体肌肉运动，下肢运动的特性是大拇出现反复发作、高度刻板的肢体肌肉运动，下肢运动的特性是大拇指外展，小腿、膝、髋关节部分性屈曲指外展，小腿、膝、髋关节部分性屈曲多导睡眠图监测有以下表现：多导睡眠图监测有以下表现： 1）反复出现肌肉收缩（持续0.5到5秒），中间间隔为20至40秒（标准不一）2）与运动相关的唤醒或觉醒临床症状不能由躯体或精神疾病解释临床症状不能由躯体或精神疾病解释可同时存在其他类型的睡眠障碍，如阻塞性呼吸暂停综合征。可同时存在其他类型的睡眠障碍，如阻塞性呼吸暂停综合征。不宁腿与周期性肢体运动障碍的区别不宁腿
23、与周期性肢体运动障碍的区别与联系与联系 两者都为中老年人发病居多两者都为中老年人发病居多 不宁腿综合征常有腿部不适感，致使难不宁腿综合征常有腿部不适感，致使难以入睡，活动下肢可缓解；周期性肢体以入睡，活动下肢可缓解；周期性肢体运动障碍的患者本人可意识不到夜间肢运动障碍的患者本人可意识不到夜间肢体周期运动。体周期运动。 不宁腿综合征常有周期性肢体运动障碍不宁腿综合征常有周期性肢体运动障碍的症状的症状 两者的治疗方法相同两者的治疗方法相同失眠的诊断程序失眠的诊断程序否否入睡困难、上床时下入睡困难、上床时下肢出现异常感觉肢出现异常感觉是是不宁腿综合征不宁腿综合征否否入睡困难伴中途觉醒，睡入睡困难伴中
24、途觉醒，睡眠时下肢的不随意运动，眠时下肢的不随意运动，自觉睡眠中体动增加自觉睡眠中体动增加是是周期性四肢运周期性四肢运动障碍动障碍否否显著的入睡困难及显著的入睡困难及起床困难起床困难是是睡眠时相延迟综合征睡眠时相延迟综合征睡眠时相推迟综合症睡眠时相推迟综合症 本综合症是以入睡时间和睡眠醒来时间比一般的睡眠醒觉时间推迟3-6小时为特征。 典型的患者发现自己在没有社会和家庭活动的情况下,希望在晚上10时至第二天早上1时前入睡,但自己却只能在早上2-6点钟之后入睡。 患者如果入睡,其睡眠周期和睡眠本身是正常的。这些症状要持续6个月, 一般地说来讲都是持续几年以上。 患者通常是以失眠来医院看病, 表现
25、为虽然几经努力,但还是不能将睡眠提向前,甚至服用各种镇静安眠药物也无作用。患者会在深夜或凌晨感到清醒或思维活跃。睡眠时相推迟综合症睡眠时相推迟综合症 如果患者自己强行在一般人睡觉时间入睡的话如果患者自己强行在一般人睡觉时间入睡的话, , 会引起会引起慢性睡眠不足和或白天睡眠过多。慢性睡眠不足和或白天睡眠过多。 白天磕睡在早上最明显白天磕睡在早上最明显, , 在下午逐渐减轻。在下午逐渐减轻。 患者可能白天有激惹患者可能白天有激惹, ,学生在学校的表现较差。在成人学生在学校的表现较差。在成人, ,患患者的工作能力可能会有损害和经济困难者的工作能力可能会有损害和经济困难, , 如果时间一长如果时间一
26、长, ,可能可能会出现婚姻问题。会出现婚姻问题。 本综合症由于睡眠本综合症由于睡眠- -醒觉周期的生物节律问题醒觉周期的生物节律问题, ,可能被误认可能被误认为是抑郁症或其它精神疾病为是抑郁症或其它精神疾病, ,严重病例被误诊当作抑郁症长期严重病例被误诊当作抑郁症长期治疗。治疗。失眠的诊断程序失眠的诊断程序否否中间觉醒、早醒、心情中间觉醒、早醒、心情抑郁抑郁是是抑郁症抑郁症以早醒为主要症状的失眠以早醒为主要症状的失眠 早醒是抑郁症特征性的症状，但也可出现于老早醒是抑郁症特征性的症状，但也可出现于老年人。主要有两种情况：年人。主要有两种情况： 1 1、抑郁症：抑郁症状、早醒、缺乏熟睡感、抑郁症：
27、抑郁症状、早醒、缺乏熟睡感 2 2、睡眠时相提前综合征：傍晚入睡，早上过、睡眠时相提前综合征：傍晚入睡，早上过 早醒来早醒来美国博士后研究导师美国博士后研究导师; ;DSM-IVDSM-IV心境（抑郁）障碍小组主席心境（抑郁）障碍小组主席A John RushA John Rush教授教授重性抑郁患者睡眠障碍特征重性抑郁患者睡眠障碍特征 睡眠持续障碍：睡眠持续障碍： 睡眠潜伏期延长睡眠潜伏期延长 睡眠中觉醒增加睡眠中觉醒增加 早醒早醒上述症状导致睡眠中断和睡眠质量下降上述症状导致睡眠中断和睡眠质量下降失眠的诊断程序失眠的诊断程序否否中间觉醒、早醒、心情中间觉醒、早醒、心情抑郁抑郁是是抑郁症抑郁
28、症否否早醒，傍晚就想睡早醒，傍晚就想睡是是睡眠时相提前综合征睡眠时相提前综合征睡眠时相提前综合症睡眠时相提前综合症 本综合症是以习惯性和不自觉睡眠醒觉周期比社会平均的本综合症是以习惯性和不自觉睡眠醒觉周期比社会平均的睡眠醒觉周期提前几个小时为特征。睡眠醒觉周期提前几个小时为特征。 睡眠本身是正常。患有本综合症的人常抱怨在下午或傍晚睡眠本身是正常。患有本综合症的人常抱怨在下午或傍晚出现持续和不可抑制的磕睡出现持续和不可抑制的磕睡, , 从而影响参与下午的活动。从而影响参与下午的活动。 患本综合症的人生物节律钟提前患本综合症的人生物节律钟提前, , 即使入睡自动延迟了即使入睡自动延迟了, ,常常会
29、抱怨早上会提前醒来常常会抱怨早上会提前醒来, , 例如在早上例如在早上2-52-5点钟。点钟。 患患者容易被错误的诊断为抑郁症。者容易被错误的诊断为抑郁症。 由于职业和社会方面的由于职业和社会方面的工作而引起的慢性入睡推迟工作而引起的慢性入睡推迟, ,可以导致睡眠不足和白天过可以导致睡眠不足和白天过多睡眠多睡眠, , 尽管发生率比睡眠时相推迟综合症要低尽管发生率比睡眠时相推迟综合症要低。失眠的诊断程序失眠的诊断程序否否中间觉醒、早醒、心情中间觉醒、早醒、心情抑郁抑郁是是抑郁症抑郁症否否早醒，傍晚就想睡早醒，傍晚就想睡是是睡眠时相提前综合征睡眠时相提前综合征否否中间觉醒中间觉醒是是中间觉醒型睡眠
30、中间觉醒型睡眠以中途觉醒为主要症状的睡眠障碍以中途觉醒为主要症状的睡眠障碍 中途频繁觉醒导致深睡眠时间的减少，从而中途频繁觉醒导致深睡眠时间的减少，从而导致次日日间功能的受损。影响因素有：导致次日日间功能的受损。影响因素有： 酒精的摄入、夜间尿频、睡眠呼吸暂停综合酒精的摄入、夜间尿频、睡眠呼吸暂停综合征、周期性腿动、不宁腿综合征、躯体疾病、慢征、周期性腿动、不宁腿综合征、躯体疾病、慢性疼痛、性疼痛、REMREM睡眠行为障碍等睡眠行为障碍等失眠的诊断程序失眠的诊断程序否否中间觉醒、早醒、心情中间觉醒、早醒、心情抑郁抑郁是是抑郁症抑郁症否否早醒，傍晚就想睡早醒，傍晚就想睡是是睡眠时相提前综合征睡眠
31、时相提前综合征否否中间觉醒中间觉醒是是中间觉醒型睡眠中间觉醒型睡眠否否仅入睡困难仅入睡困难是是精神生理的失眠精神生理的失眠以入睡困难为主要表现的睡眠障碍以入睡困难为主要表现的睡眠障碍导致入睡困难的原因有许多：导致入睡困难的原因有许多：1 1、环境因素：噪音、环境温度、光等、环境因素：噪音、环境温度、光等2 2、躯体疾病：哮喘、躯体疾病：哮喘、COPDCOPD、慢性充血性心功能、慢性充血性心功能不全、慢性疼痛等躯体情况及治疗躯体疾病的不全、慢性疼痛等躯体情况及治疗躯体疾病的相关药物相关药物3 3、精神心理因素：担心、不安及情绪的变化等、精神心理因素：担心、不安及情绪的变化等由不安引起的入睡困难发
32、展模式由不安引起的入睡困难发展模式 精神上躯体精神上躯体上的意外刺激上的意外刺激暂时失眠暂时失眠入睡困难入睡困难中途觉醒中途觉醒正常反应正常反应对刺激的处理，生活习惯的改善，对睡眠障碍的理解恰当的睡眠、恰当的睡眠、服药指导服药指导拘泥于对失眠的恐惧拘泥于对失眠的恐惧神经症的反应神经症的反应对失眠的不安对失眠的不安与紧张感与紧张感慢性失眠症慢性失眠症失眠恐怖症失眠恐怖症失眠解除失眠解除失眠解除失眠解除习惯性应付习惯性应付恐惧恐惧医生的说明医生的说明不充分不充分对催眠药物的不对催眠药物的不安与紧张感安与紧张感慢性失眠症慢性失眠症精神疾病相关性睡眠障碍筛查精神疾病相关性睡眠障碍筛查躁狂发作躁狂发作惊
33、恐障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍躁狂发作的识别躁狂发作的识别(1)(1) 应仔细追问有无躁狂发应仔细追问有无躁狂发作史，注意勿遗漏轻躁作史，注意勿遗漏轻躁狂史：狂史： 病史常不完整病史常不完整 患者常缺乏自知力患者常缺乏自知力感觉兴高采烈感觉兴高采烈精力充沛精力充沛睡眠需求减少睡眠需求减少思维很快思维很快有很多想法有很多想法工作能力提高工作能力提高创造力提高创造力提高主动性增强主动性增强冲动行为冲动行为容易激惹或发脾容易激惹或发脾气气 轻躁狂表现轻躁狂表现躁狂发作的识别躁狂发作的识别(2)(2) 一些诊断问卷有助于对躁狂或轻躁狂发作病史一些诊断问卷有助于对躁狂或轻躁狂发作病史的收集，
34、可有效提高双相抑郁障碍诊断的敏感的收集，可有效提高双相抑郁障碍诊断的敏感性：性： 心境障碍问卷心境障碍问卷(MDQ)(MDQ) 轻躁狂症状自评量表轻躁狂症状自评量表(HCL-32)(HCL-32) 轻躁狂会谈指导（轻躁狂会谈指导（HIGHIG） 结构化临床会晤（结构化临床会晤（SCID-CVSCID-CV）惊恐障碍患者睡眠特征惊恐障碍患者睡眠特征 惊恐障碍患者主诉失眠常见惊恐障碍患者主诉失眠常见 PSGPSG研究发现多数患者睡眠效率降低，睡眠时研究发现多数患者睡眠效率降低，睡眠时间减少，也有些研究发现无明显睡眠变化间减少，也有些研究发现无明显睡眠变化 睡眠惊恐发作多发生在睡眠惊恐发作多发生在N
35、REM2NREM2及及NREM3NREM3之前之前 哈佛医学院麻省总医院精神科焦虑疾病中心哈佛医学院麻省总医院精神科焦虑疾病中心 Michael Jenike Michael Jenike 教授教授 ( 1996( 1996年年 ) )广泛性焦虑障碍患者睡眠特征广泛性焦虑障碍患者睡眠特征 睡眠紊乱：难以入睡或易醒，或不能得到安慰睡眠紊乱：难以入睡或易醒，或不能得到安慰而满意的睡眠。而满意的睡眠。 GADGAD患者睡眠潜伏期延长，入睡觉醒时间增加患者睡眠潜伏期延长，入睡觉醒时间增加，总睡眠时间减少，睡眠效率降低。，总睡眠时间减少，睡眠效率降低。 GADGAD睡眠结构改变不明显，主要表现为非特异睡
36、眠结构改变不明显，主要表现为非特异性睡眠启动及维持困难。性睡眠启动及维持困难。哪些睡眠紊乱症状应该作夜间睡眠监测？哪些睡眠紊乱症状应该作夜间睡眠监测？ 慢性失眠或难治性失眠慢性失眠或难治性失眠 昼夜睡眠节律睡眠障碍昼夜睡眠节律睡眠障碍 几种导致白天思（瞌）睡的疾病几种导致白天思（瞌）睡的疾病（白天难以抗拒或过多的思（瞌）睡白天难以抗拒或过多的思（瞌）睡，夜夜间入睡前或睡着后踢腿或腿部抽动间入睡前或睡着后踢腿或腿部抽动；夜夜间打鼾间打鼾） 夜间行为异常疾病夜间行为异常疾病睡眠多导仪（睡眠多导仪（PSGPSG） 与睡眠有关的呼吸系统疾病；与睡眠有关的呼吸系统疾病； 神经肌肉疾病；神经肌肉疾病； 猝
37、倒症；猝倒症； 睡眠倒错；睡眠倒错； 与睡眠有关的癫痫发作或出现暴力或者伤害行为；与睡眠有关的癫痫发作或出现暴力或者伤害行为； 考虑不安考虑不安/ /宁腿综合症（宁腿综合症（restless leg syndromerestless leg syndrome）或）或其他疾病导致的周期性肢体运动；其他疾病导致的周期性肢体运动； 治疗失败治疗失败 进一步计算机微结构分析技术研究失眠临床诊断（如进一步计算机微结构分析技术研究失眠临床诊断（如CAPCAP）。）。 通过通过PSGPSG诊断的其他疾病。诊断的其他疾病。 睡眠监测检查失眠患者的不足睡眠监测检查失眠患者的不足 正常睡眠的人在睡眠室会经历短暂失
38、眠，称之正常睡眠的人在睡眠室会经历短暂失眠，称之为首夜效应为首夜效应 由于失眠患者在数日内睡眠情况会变动，故一由于失眠患者在数日内睡眠情况会变动，故一个晚上难以反映整个睡眠情况个晚上难以反映整个睡眠情况 心理生理失眠在睡眠室的第一个晚上会出现矛心理生理失眠在睡眠室的第一个晚上会出现矛盾失眠盾失眠 有些患者是睡眠错觉（有些患者是睡眠错觉（sleep state sleep state misperceptionmisperception）失眠的药物治疗策略失眠的药物治疗策略Company LogoCompany LCompany LogoCompany Logo Company LogoComp
39、any Logo理想的催眠（安眠）药理想的催眠（安眠）药 迅速入睡迅速入睡 保持正常睡眠结构保持正常睡眠结构 无残余效应无残余效应 不影响记忆功能不影响记忆功能 无呼吸抑制作用无呼吸抑制作用 不与酒精或其它药物相互起作用不与酒精或其它药物相互起作用 无依赖现象无依赖现象 无戒断效应无戒断效应( (反跳、戒断综合症反跳、戒断综合症) )苯二氮卓类镇静药物苯二氮卓类镇静药物主要特征有：主要特征有： 非选择性拮抗非选择性拮抗GABA-AGABA-A复合受体，故同时具有复合受体，故同时具有镇静、肌松和抗痉挛作用；镇静、肌松和抗痉挛作用； 延长总体睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，延长总体睡眠时间，缩短睡眠潜伏
40、期，但改但改变睡眠结构；变睡眠结构； 不良反应及并发症包括：日间困倦、认知和不良反应及并发症包括：日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征；精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征； 长期大量使用产生耐受性和依赖性。长期大量使用产生耐受性和依赖性。苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用1 1、残留效应、残留效应2 2、遗忘效应、遗忘效应3 3、停药效应、停药效应4 4、依赖成瘾、依赖成瘾 苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用 1 1、残留效应、残留效应 大多数苯二氮卓类安眠药物的副作用是与大多数苯二氮卓类安眠药物的副作用
41、是与这些药物镇静药理作用有关系。这些药物镇静药理作用有关系。 白天的残留效应是药物夜间的催眠效应白天的残留效应是药物夜间的催眠效应延长到第二天白天时间里，产生了不良反应，延长到第二天白天时间里，产生了不良反应，如如宿醉效应宿醉效应头晕头晕嗜睡嗜睡精神运动活动损害精神运动活动损害。1 1、残留效应、残留效应 残留镇静效应是由药物的半衰期和剂量残留镇静效应是由药物的半衰期和剂量决定。许多研究显示在短效和长效药物决定。许多研究显示在短效和长效药物之间以及同一类药物不同剂量之间的残之间以及同一类药物不同剂量之间的残留期存在差异，半衰期长的药物容易出留期存在差异，半衰期长的药物容易出现残留效应，尤其是半
42、衰期超过现残留效应，尤其是半衰期超过1212小时小时的药物的药物。苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用 2 2、遗忘效应、遗忘效应 逆行性遗忘逆行性遗忘是另外一个与药物催眠作用是另外一个与药物催眠作用相关的副作用。相关的副作用。 逆行性遗忘是在服药后不能记忆信息。逆行性遗忘是在服药后不能记忆信息。 所有的镇静催眠药物都有逆行性遗忘的所有的镇静催眠药物都有逆行性遗忘的副作用，其遗忘程度与药物的血浆浓度有关，副作用，其遗忘程度与药物的血浆浓度有关，即药物剂量越高，血中浓度也越高，遗忘也越即药物剂量越高，血中浓度也越高，遗忘也越严重。严重。苯二氮卓类药物在治疗失眠
43、过程中副作用苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用 3 3、停药效应、停药效应 最常见的停药反应是反跳性失眠。最常见的停药反应是反跳性失眠。 反跳性失眠反跳性失眠是一种睡眼紊乱，指在停止是一种睡眼紊乱，指在停止服用药物后，失眠症状在开始停药后服用药物后，失眠症状在开始停药后1-21-2个晚个晚上内比没有治疗前还要严重，常见于服用药上内比没有治疗前还要严重，常见于服用药物作用比较短效的患者停药后。物作用比较短效的患者停药后。 反跳性失眼无论是失眼患者或正常人都反跳性失眼无论是失眼患者或正常人都有报道发生，其特征是醒觉时间延长，超过有报道发生，其特征是醒觉时间延长，超过基础线基础线。 苯二氮卓类药物
44、在治疗失眠过程中副作用苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用 反跳性失眠发生在使用所有短效和中效反跳性失眠发生在使用所有短效和中效的苯二氮卓类安眠药物高剂量，尤其发生在的苯二氮卓类安眠药物高剂量，尤其发生在高剂量用药的情况下。高剂量用药的情况下。 临床上可以通过缓慢降低服用短效和中临床上可以通过缓慢降低服用短效和中效的苯二氮卓类安眠药物患者血中浓度来避效的苯二氮卓类安眠药物患者血中浓度来避免出现反跳性失眠。免出现反跳性失眠。 反跳性失眼的发生和严重性有明显的个反跳性失眼的发生和严重性有明显的个体差异为了避免反跳性失眼的发生，建议体差异为了避免反跳性失眼的发生，建议在用药时从产生疗效的最小剂量开始
45、，并且在用药时从产生疗效的最小剂量开始，并且在停药时逐渐减量。在停药时逐渐减量。 苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用 4 4、依赖成瘾、依赖成瘾 药物依赖主要有两方面：药物依赖主要有两方面：心理依赖和躯心理依赖和躯体依赖体依赖。 国外流行病学调查发现，大多数患者服国外流行病学调查发现，大多数患者服用苯二氮卓类安眠药物作为催眠药物用苯二氮卓类安眠药物作为催眠药物2 2周或周或2 2周以内，有不少患者长时间慢性每晚使用大周以内，有不少患者长时间慢性每晚使用大致相同剂量的镇静催眠药物。致相同剂量的镇静催眠药物。 目前还不清楚这种患者慢性使用药物而目前还不清楚这种
46、患者慢性使用药物而不增加药物剂量的行为模式是否可以称之为不增加药物剂量的行为模式是否可以称之为药物成瘾或依赖。但服药时间超过药物成瘾或依赖。但服药时间超过4 4周则易产周则易产生药物依赖。生药物依赖。 大量长期使用（大量长期使用（6 6个月）；个月）； 药物滥用；药物滥用； 老年患者；老年患者； 伴有精神疾病；伴有精神疾病； 高危人群（有成瘾史的患者）；高危人群（有成瘾史的患者）； 耐受性。耐受性。非苯二氮卓类催眠药物非苯二氮卓类催眠药物 其主要特征为：其主要特征为： 选择性拮抗选择性拮抗GABA-AGABA-A复合受体，故仅有催眠而无复合受体，故仅有催眠而无镇静、肌松和抗痉挛作用；镇静、肌松
47、和抗痉挛作用； 不影响健康者的睡眠结构，可改善患者的睡眠不影响健康者的睡眠结构，可改善患者的睡眠结构结构； 治疗剂量内唑吡坦、治疗剂量内唑吡坦、 、很少会产生失眠反弹和戒断综合症很少会产生失眠反弹和戒断综合症。慢性失眠患者长期服用问题慢性失眠患者长期服用问题- - 按需服用按需服用慢性失眠：长期药物治疗慢性失眠：长期药物治疗 结合行为治疗和药物治疗。结合行为治疗和药物治疗。 各苯二氮卓类激动剂药物间的区别主要是药代各苯二氮卓类激动剂药物间的区别主要是药代动力学功能不同。动力学功能不同。 所有苯二氮卓类药物都有相似的生理效应，包所有苯二氮卓类药物都有相似的生理效应，包括催眠效应。括催眠效应。 某
48、些慢性失眠患者可能需长期药物治疗。某些慢性失眠患者可能需长期药物治疗。慢性失眠：长期药物治疗慢性失眠：长期药物治疗 失眠的病程常是慢性的。失眠的病程常是慢性的。 长期药物治疗要求经常评估疗效和副作用。长期药物治疗要求经常评估疗效和副作用。 慢性失眠的治疗目标不仅包括睡眠数量，也包括慢性失眠的治疗目标不仅包括睡眠数量，也包括睡眠质量有满足感和日间功能无损害。睡眠质量有满足感和日间功能无损害。慢性失眠的药物治疗步骤慢性失眠的药物治疗步骤Daniel J.BuysseDaniel J.Buysse教授建议：教授建议： 当失眠症状导致明显的苦恼，或功能受损时应当失眠症状导致明显的苦恼，或功能受损时应尽
49、早使用药物治疗。尽早使用药物治疗。 初始治疗应用短效初始治疗应用短效( (半衰期短半衰期短) )催眠药，第二步催眠药，第二步用短效或长效药取决于初始治疗效果。用短效或长效药取决于初始治疗效果。 若无效或患者有药物滥用史，可试用低剂量镇若无效或患者有药物滥用史，可试用低剂量镇静抗抑郁药。静抗抑郁药。为什么慢性失眠患者应该开始使用催眠药为什么慢性失眠患者应该开始使用催眠药Andrew D. KrystalAndrew D. Krystal教授认为：教授认为：大量证据证实催眠药的有效性和安全性大量证据证实催眠药的有效性和安全性起效快，通常第一晚有效起效快，通常第一晚有效临床使用方便临床使用方便新型催
50、眠药只有少数患者可能有依赖和药物滥用新型催眠药只有少数患者可能有依赖和药物滥用，最近的研究资料显示：非苯二氮卓类催眠药物，最近的研究资料显示：非苯二氮卓类催眠药物的依赖性和耐受性比较少的依赖性和耐受性比较少为什么有些慢性患者可以长期服用药物为什么有些慢性患者可以长期服用药物主要是非苯二氮卓类催眠药物在临床广泛使用主要是非苯二氮卓类催眠药物在临床广泛使用有证据发现，有些失眠不会因为改善伴随情况而有证据发现，有些失眠不会因为改善伴随情况而好转好转没有证据显示：催眠药物随治疗时间延长而依赖没有证据显示：催眠药物随治疗时间延长而依赖危险度增加，同时药物剂量也增加危险度增加，同时药物剂量也增加为什么有些
