1、帕金森病的临床表现与诊断专业术语及缩略语Parkinsons Disease (PD)帕金森病DA多巴胺UPDRS=United Parkinson Disease Rating Scale统一帕金森病评分量表Hoehn-Yahr 分级H&Y分级L-dopa左旋多巴MAO-B单胺氧化酶BCOMT儿茶酚-氧位-甲基转移酶DR激动剂多巴胺受体激动剂提 纲概况病因和发病机制病理生化诊断和鉴别诊断临床表现治疗PD 概况 PD，又名“震颤麻痹”，是一种常见的老年神经系统变性疾病。 中国，65岁以上患病率为1.7%，男性稍高于女性1； 全国估计有200万患者，每年新发患者达10万以上； 国外报道约10-1
2、5%的PD患者有阳性家族史，我国广东地区的流行病学调查发现8.9%的患者有阳性家族史2； 患病率：白种人黑人黄种人1.Zhenxin Zhang et al. 2005 Lancet， 365：595-972.吴江神经病学第2版：261PD患病率随年龄增加而上升Zhen-Xin Zhang,et al. Lancet 2005; 365: 59597 中国帕金森病患者数达中国帕金森病患者数达170170万万，且随老龄化进一步上升。，且随老龄化进一步上升。提 纲概况病因和发病机制病理生化诊断和鉴别诊断临床表现治疗病因和发病机制l 年龄因素：主要发生于50岁以上中老年人l 环境因素：MPTP 、除
3、草剂、杀虫剂、鱼藤酮、等可能也与帕金森病因有关l 遗传因素: 如-synuclein、parkin等基因突变l 氧化应激：造成多巴胺能神经受损死亡。l 线粒体功能缺陷：造成多巴胺能神经受损死亡l 泛素-蛋白酶体功能异常（UPS）提 纲概况病因和发病机制病理生化诊断和鉴别诊断临床表现治疗病病 理理 特特 征征l主要病理改变是含色素的黑质致密部DA能神经元变性、缺失（出现症状时DA能神经元常丢失50%以上）。l胞浆内出现特征性嗜酸性包涵体-Lewy小体（路易小体），a-突触核蛋白是Lewy小体中重要成分（沉积）。提 纲概况病因和发病机制病理生化诊断和鉴别诊断临床表现治疗锥体外系统解析大脑皮层大脑皮
4、层新纹状体新纹状体（尾状核、壳核（尾状核、壳核）苍白球苍白球（旧纹状体）（旧纹状体）红核红核黑质黑质丘脑底核丘脑底核网状结构网状结构脊髓脊髓 基底节基底节（纹状体系统、（纹状体系统、 狭义锥体外系统）狭义锥体外系统）脑干脑干运动过多，肌张力降低运动过少，肌张力增高生化改变多巴胺和乙酰胆碱纹状体内两种最重要的神经递质功能互相拮抗：ACh起兴奋作用；DA起抑制作用PD时黑质致密区多巴胺能神经元变性、丢失，纹状体多巴胺量显著降低，乙酰胆碱功能相对亢进，产生震颤、肌强直、运动减少等临床症状兴奋性递质兴奋性递质抑制性递质抑制性递质DAAch提 纲概况病因和发病机制病理生化诊断和鉴别诊断临床表现治疗帕金森
5、病临床特征u 多于50岁后发病，男多于女，起病慢，进展缓慢u 四大核心症状： 静止性震颤、强直、运动迟缓、姿势不稳u 初发症状：震颤最多(60%-70%)，步行障碍(12%)、肌强直(10%)、运动迟缓(10%)u 进展：一侧上肢 同侧下肢 对侧上肢 对侧下肢主要的临床表现：l静止性震颤：常为首发症状。搓丸样动作 l肌强直：伸肌和屈肌张力同时增高。铅管样强直、齿轮样强直。写字过小征。l运动迟缓：多种动作缓慢，随意运动减少，尤以开始时为甚；精细动作困难；面具脸。l姿势步态异常： 姿势：屈曲体势-头前倾，躯干俯屈，肘关节屈曲，腕关节伸 直，前臂内收，髋膝关节略弯曲。 步态：走路拖步，迈步时身体前倾
6、，行走时自动摆臂动作减少 或消失。慌张步态。帕金森病临床表现屈曲体姿l其他： 精神方面：抑郁、焦虑、淡漠、睡眠紊乱，晚期智力减退，精神方面：抑郁、焦虑、淡漠、睡眠紊乱，晚期智力减退，痴呆。痴呆。 自主神经方面：便秘、多汗、流涎；自主神经方面：便秘、多汗、流涎； 感觉障碍：疼痛、麻木、嗅觉障碍等。感觉障碍：疼痛、麻木、嗅觉障碍等。帕金森病临床表现辅助检查 CT、MRI:无特异表现 生化检测：高效液相色谱（HPLC）可检测到CSF和尿中高香草酸（HVA）含量降低 基因诊断：采用DNA印记技术、PCR、DNA序列分析等可能发现基因突变 功能显像诊断：PET或SPECT进行放射性核素检测，可显示脑内D
7、A转运体（DAT）功能显著降低，DA递质合成减少等提 纲概况病因和发病机制病理生化诊断和鉴别诊断临床表现治疗帕金森病的帕金森病的UK脑库诊断标准脑库诊断标准UK Parkinsons Disease SocietyBrain Bank Clinical Diagnostic Criteria步骤步骤：帕金森症状的诊断：帕金森症状的诊断 v运动减少：运动减少：随意运动在始动时缓慢，随意运动在始动时缓慢，疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低。疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低。v 至少符合下述一项：至少符合下述一项： A. .肌肉强直肌肉强直 B. .静止性震颤（静止性震颤（4 46Hz6Hz）
8、 C. .姿势反射障碍（非原发性视觉，前庭功姿势反射障碍（非原发性视觉，前庭功 能，脑功能及本体感受功能障碍造成）能，脑功能及本体感受功能障碍造成）步骤步骤：帕金森病的排除标准：帕金森病的排除标准 反复的脑卒中发作史，后逐步出现帕金森症状反复的脑卒中发作史，后逐步出现帕金森症状 反复的脑损伤史反复的脑损伤史 确切的脑炎病史确切的脑炎病史 在症状出现时，应用精神抑制药物在症状出现时，应用精神抑制药物 1 1个以上的亲属患病个以上的亲属患病 病情持续性缓解病情持续性缓解 接触过接触过MPTP步骤步骤：帕金森病的排除标准：帕金森病的排除标准( (续续) ) 发病三年后，仍是严格的单侧受累发病三年后，
9、仍是严格的单侧受累 核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹 小脑征小脑征 早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和行为早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍障碍 锥体束征阳性（锥体束征阳性（Babinski+） CT扫描可见颅内肿瘤或脑积水扫描可见颅内肿瘤或脑积水 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）步骤步骤：帕金森病的支持性标准：帕金森病的支持性标准确诊为帕金森病需要至少符合下列确诊为帕金森病需要至少符合下列3 3项以上：项以上：v 单侧起病单侧起病v 静止性震颤静止性震颤v 疾病逐渐进展疾病逐渐进展v
10、 发病后多为持续性的不对称性受累发病后多为持续性的不对称性受累v 对左旋多巴的治疗反应良好（对左旋多巴的治疗反应良好（70-100）v 应用左旋多巴导致的严重异动症应用左旋多巴导致的严重异动症v 左旋多巴的治疗效果持续左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含年以上（含5年）年）v 临床病程临床病程10年以上（含年以上（含10年）年） 帕金森病的诊断步骤帕金森病的诊断步骤 详细询问病史；重视主要症状和伴随症状起病：起病：时间、症状的分布、运动障碍表现、音量、表情、精细运动、步态、步距、步基、特异活动及位置的影响、睡眠及紧张等其它因素的影响等诱因诱因发展发展 速度及症状变化曾进行的检查及结果曾进行的检查
11、及结果治疗及反应，主要看对左旋多巴的反应对左旋多巴的反应注意震颤的特点注意震颤的特点什么样的临床表现可推导出什么样的临床表现可推导出PD的诊断？的诊断？ -应该慎重的问题应该慎重的问题临床病情的复杂性临床病情的复杂性u同病异症同病异症u异病同症异病同症PD临床诊断与病理的吻合率临床诊断与病理的吻合率 76% -神经科和老年科医生（神经科和老年科医生（1992） Hughes et al. JNNP, 1992Hughes AJ, et al. Brain. 2002PD临床诊断与病理的吻合率临床诊断与病理的吻合率98.6% -运动障碍专家（运动障碍专家（2002） 特异性特异性98.6%（误诊
12、了（误诊了1.4%）敏感性敏感性91.1%(漏诊了漏诊了8.9%)PD诊断分类 1、原发性帕金森病 （1）帕金森病 （2）少年型帕金森病PDS诊断分类 1、特发性震颤 （1）起病早，姿势、动作性震颤7HZ （2）头部、上肢对称性 （3）无运动缓慢，肌肉强直 （4）不影响面部口唇 （5）有家族史 （6）饮酒、心得安有效PDS诊断分类 2、继发性帕金森综合征 （1）感染 （2）药物 （3）毒物 （4）血管病 （5）外伤 （6）其他：肝性脑病、脑瘤等PDS诊断分类 3、遗传变性性帕金森综合征 （1）常染色体显性遗传Lewy小体病（DLBD) （2）亨廷顿病 （3）肝豆状核变性 （4）苍白球黑质红核色
13、素变性（HSD） （5）橄榄体脑桥小脑和脊髓小脑变性 （6）家族性基底节钙化 （7）家族性帕金森综合征伴周围神经病 （8）神经棘红细胞增多症PDS诊断分类 4、帕金森叠加综合征 （1）进行性核上性麻痹PSP （2）多系统萎缩Shy-Drger syndrome (SDS), 纹状体黑质变性（SND)，橄榄体脑桥小脑萎缩（OPCA) （3）帕金森综合征痴呆肌萎缩侧束硬化复合征（PDALSC） （4）皮质基底神经节变性（CBGD） （5）偏侧萎缩偏侧帕金森综合征 （6）阿尔兹海默病Figure 2 (ad) Magnetic resonance imaging (MRI) revealed sev
14、ere cerebellar and pontine atrophy with the so-called hot cross bun sign, severe fronto-temporal lobe atrophy and moderate white matter lesions. (e, f) 99mTc-ECD SPECT image showed severe decline of regional cerebral blood flow in the frontal and temporal lobes. (a, c) T1 weighted MRI image (b, d) T
15、2 weighted MRI image.壳核边缘裂隙状高信号 (箭头所示 ) 且双侧壳核萎缩comparison of parkinsons and parkinson-plus diseasePDolivopontocerebellar degenerationshy-Drager SyndromePSPStriatonigral Degenerationtremor+rigidity+bradykinesia+postural instability+pyramidal signs000+cerebellar signs0+autonomic dysfunction+dementia+a
16、xial and nuchal dystonia000+0supranuclear gaze palsy000+0response to levodopagoodabsentpoorpoorpoor帕金森病分期 (Hoehn-Yahr)Hoehn-Yahr级级国内外对早期PD定义不同Hoehn-Yahr级级早期早期中期中期中国中国PD治疗指南治疗指南（20092009版）版）EFNS指南指南（20092009版）版）Hoehn-Yahr级级晚期晚期Harbo HF, et al. European Journal of Neurology 2009, 16: 777785中华医学会神经病学分会
17、帕金森病及运动障碍学组. 中华神经科杂志. 2009;42(5):352-55.早期早期( (无并发症无并发症) )晚期晚期（有并发症（有并发症）提 纲概况病因和发病机制病理生化诊断和鉴别诊断临床表现治疗治疗原则综合治疗药物为主延缓病程提高生活质量改善症状PD治疗的整体策略药物药物治疗治疗手术手术治疗治疗康复康复治疗治疗心理治心理治疗及护疗及护理理 药物治疗作为首选，是整个治疗过药物治疗作为首选，是整个治疗过程中的主要治疗手段；程中的主要治疗手段； 药物治疗：以达到有效改善症状，药物治疗：以达到有效改善症状，提高生活质量为目标提高生活质量为目标中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组. 中
18、华神经科杂志. 2009;42(5):352-55.PD药物治疗原则吴江等。神经病学，人民卫生出版社2005，266页。1.早期延缓治疗2.细水长流，不求全效3.Low和slow4.强调个体化多巴胺代谢及药物治疗多巴胺代谢及药物治疗u抗胆碱能药uDR激动剂u金刚烷胺uMAO-B抑制剂u复方左旋多巴uCOMT抑制剂PD口服治疗药物一览作用机制不良反应代表药物复方左旋多巴复方左旋多巴入脑内脱羧成入脑内脱羧成DADA，补充黑，补充黑质纹状体系统质纹状体系统DADA不足。为不足。为避免外周脱羧引起副作用，避免外周脱羧引起副作用，加入脱羧酶抑制剂成复方左加入脱羧酶抑制剂成复方左旋多巴旋多巴禁忌：严重心衰
19、、精神病、禁忌：严重心衰、精神病、青光眼、溃疡病、体位性低青光眼、溃疡病、体位性低血压、癫痫、心律失常、妊血压、癫痫、心律失常、妊娠、控制不良糖尿病娠、控制不良糖尿病美多巴(+苄丝肼)；息宁(+卡比多巴)DRDR激动剂激动剂（非麦角类）（非麦角类）激动突触后膜激动突触后膜DADA受体，产受体，产生生DADA能作用能作用消化道症状；体位性低血压消化道症状；体位性低血压、精神症状及嗜睡较高。、精神症状及嗜睡较高。吡贝地尔：泰舒吡贝地尔：泰舒达；普拉克索：达；普拉克索： 森福罗森福罗MAO-BMAO-B抑制剂抑制剂抑制抑制DADA降解成降解成HVA,HVA,使使DADA积积蓄；实验室和体外实验证实蓄
20、；实验室和体外实验证实具有有保护神经元作用，长具有有保护神经元作用，长期临床试验显示可以延缓症期临床试验显示可以延缓症状进展。状进展。口干，失眠。胃溃疡慎用。口干，失眠。胃溃疡慎用。禁与禁与SSRISSRI（左洛复、百忧（左洛复、百忧解、塞乐特）合用。解、塞乐特）合用。盐酸司来吉兰：盐酸司来吉兰：咪多吡咪多吡金思平；金思平；PD口服治疗药物一览作用机制不良反应代表药物抗胆碱药抗胆碱药纠正纠正DA/AchDA/Ach失衡，为早期失衡，为早期用药用药易致便秘、尿潴留。老年患者慎用易致便秘、尿潴留。老年患者慎用，狭角型青光眼及前列腺肥大者禁，狭角型青光眼及前列腺肥大者禁用。用。苯海索、安苯海索、安坦
21、坦金刚烷胺金刚烷胺增加突触前合成与释放增加突触前合成与释放DADA，减少再摄取，减少再摄取头晕、失眠、抑郁、踝部水肿、下头晕、失眠、抑郁、踝部水肿、下肢网状青斑。肾功能不全、癫痫、肢网状青斑。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。期妇女禁用。金刚烷胺金刚烷胺COMTCOMT抑制抑制剂剂抑制抑制DADA降解成降解成HVA,HVA,使使DADA积蓄。需与左旋多巴合用积蓄。需与左旋多巴合用，单用无效。，单用无效。腹泻，头痛，渡口韩，口干及转氨腹泻，头痛，渡口韩，口干及转氨酶升高。有可能导致肝损害，需监酶升高。有可能导致肝损害，需监测肝功能，尤其在用
22、药头测肝功能，尤其在用药头3 3个月。个月。托卡朋：答托卡朋：答是美；是美；恩托卡朋：恩托卡朋：珂丹；珂丹；药物治疗u 保护性治疗：一旦确诊就应及早予以保护性治疗u 症状性治疗 早期 中期 晚期（运动并发症治疗/姿态步态障碍治疗/非运动症状的治疗）维持纹状体内Ach和DA的平衡保护性治疗 目的：延缓疾病的发展，改善患者的症状。 原则上， PD 一旦被诊断就应及早予以保护性治疗。 目前临床上作为保护性治疗的药物主要是单胺氧化酶B 型(MAO-B)抑制剂。 还有辅酶Q10 中国帕金森病治疗指南（第二版）中国神经科杂志2009;42(5):352-5)症状性治疗-早期PD治疗中期PD治疗早期单用药物
23、加用复方左旋多巴早期低剂量复方左旋多巴加大剂量或加其他药物晚期PD治疗u运动并发症-症状波动治疗症状波动：剂末现象：每次用药有效时间缩短，症状随血药浓度发生规律性波动开关现象（on-off）：症状在突然缓解（开期）与加重（关期）间 ，开期常伴异动症。多见于病情较为严重的患者。晚期PD治疗 运动并发症-异动症治疗(dyskinesia）异动症：表现为舞蹈症或手足徐动样不自主运动、肌强直或痉挛，可累及头面部、四肢和躯干不用MAO-BA抑制剂！其他治疗u手术治疗丘脑切断术：苍白球切断术深部脑刺激：高频刺激丘脑底核，苍白球内侧，60%震颤改善。u对症：精神障碍睡眠障碍自主神经功能障碍：便秘，体位性低血压等掌握要点 l 四大症状l 病理特征l 诊断标准l 治疗原则l 药物种类和作用机制
