1、2019医师节病例分析竞赛1目录CONTENTS患者入院时基本情况住院期间主要诊疗过程诊断和鉴别诊断诊疗方案12342患者入院时基本情况Chapter one013病 史既往病史 既往史、个人史、既往史、个人史、月经史、家族史：月经史、家族史：无特殊。无特殊。现病史 15 岁女性，腹痛、腹泻伴岁女性，腹痛、腹泻伴发热发热 3 天。天。 3 天前进冷食后出现上腹天前进冷食后出现上腹部持续性绞痛，阵发性加重，部持续性绞痛，阵发性加重，数小时后弥漫至全腹部，排黄数小时后弥漫至全腹部，排黄绿色稀便，量较多，便后腹痛绿色稀便，量较多，便后腹痛无缓解。寒战高热，体温最高无缓解。寒战高热，体温最高 39.5
2、，外院予抗感染及补液，外院予抗感染及补液治疗后体温降至治疗后体温降至 38，腹痛、，腹痛、腹泻有所好转。腹泻有所好转。 患者入院时基本情况4生命体征：T38.4，P130 次次/分钟，分钟，R25 次次/分，分，BP100/70mmHg。其他体格检查： 急性病容，巩膜无黄染，心急性病容，巩膜无黄染，心肺（肺（-）。腹肌较紧，肝脾肋下）。腹肌较紧，肝脾肋下未及，中上腹、麦氏点及左下未及，中上腹、麦氏点及左下腹压痛明显，反跳痛可疑阳性，腹压痛明显，反跳痛可疑阳性，墨菲征阴性，肠鸣音活跃。墨菲征阴性，肠鸣音活跃。患者入院时基本情况5患者入院时基本情况 初步印象：初步印象：感染性疾病（寒战高热，抗感染
3、治疗有效）外科急腹症（腹痛伴高热，腹痛程度较剧烈、数外科急腹症（腹痛伴高热，腹痛程度较剧烈、数小时可弥漫至全腹部，腹肌较紧张，压痛明显，小时可弥漫至全腹部，腹肌较紧张，压痛明显，反跳痛可疑阳性）反跳痛可疑阳性）急性腹膜炎（腹肌紧张，压痛、反跳痛）急性腹膜炎（腹肌紧张，压痛、反跳痛）602住院期间主要诊疗过程Chapter two7住院期间病情变化 项目入院第1天入院第2天入院第3天症状患者症状无好转，体温升高至 39.8，口服补液后腹痛明显加重，主要位于中上腹，屈曲位稍缓解。（会诊治疗后）患者腹痛明显缓解，体温降至正常，但出现恶心、呕吐，大便次数明显增多，1 次/10-15 分钟，每次量少，有
4、里急后重感体征查体：中上腹压痛明显，伴有肌紧张及反跳痛，肠鸣音 4-5 次/分钟，调不高。（会诊治疗后）查体：中上腹无压痛，下腹部压痛明显，左右对称，肌紧张及反跳痛阳性，肠鸣音减弱。直肠指诊：直肠前壁触痛明显。实验室检查WBC12.8109/l，N%89.8%，Hb132g/l，PLT 197109/l。粪 OB：+，WBC 18-22/HPF，未见红细胞。肿瘤标志物（CA125、AFP、CEA、CA-199 、CA724 、CA153 ）正常，血肝、肾功能正常，血清 Amy 112u/l，LIP 508u/l，8h 后复查血清 Amy 151u/l，LIP 1138u/l。腹部超声：脂肪肝，
5、肝内胆汁淤积，胆囊大小正常，胆囊壁无增厚，胆囊内有泥沙样结石，肝内外胆管无扩张；因肠胀气严重胰腺显示不清。腹部平片：左上腹数个气液平，未见膈下游离气体。（图1）复查血常规：WBC 9.4109/l，N%74.7%，Hb 129g/l，PLT 234109/l。粪：黄软便，OB：-。复查腹部平片：左上腹及中腹部气液平明显增多，左上腹肠管明显扩张，呈“马蹄形”，肠壁增厚，不除外 xxxx（图 2）。腹部 CT：小肠明显扩张，xxxx，胰腺：xxxx（图 3）；盆腔包裹性积液（图 4）；盲肠：xxxx，小肠肠壁增厚，肠壁间积液（图5）。8903Chapter three10诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊
6、断一、腹痛查因： 急性胰腺炎二、急性阑尾炎三、急性腹膜炎四、急性肠梗阻（不完全性）五、盆腔包裹性积液六、胆囊结石七、脂肪肝11诊断和鉴别诊断12诊断和鉴别诊断13诊断和鉴别诊断14 急性腹膜炎（继发性）诊断依据：15岁女性，持续性腹痛、阵发性加重，弥漫至全腹部，腹痛于屈曲位可稍缓解，恶心，呕吐，高热，脉搏、呼吸增快，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，白细胞总数和中性粒细胞百分比均升高。诊断基本明确。诊断和鉴别诊断15 急性肠梗阻（不完全性）诊断依据：之前无明显肠梗阻表现，入院第2天后有恶心、呕吐，腹部平片提示左上腹数个气液平，入院第3天肠鸣音减弱，复查腹部平片提示左上腹及中腹部气液平诊断基本明确。诊
7、断和鉴别诊断16 盆腔包裹性积液诊断依据：入院第 2 天，大便次数明显增多，1 次/10-15 分钟，每次量少，有里急后重感，直肠指诊：直肠前壁触痛明显。CT提示盆腔包裹性积液（图 4）；诊断基本明确。诊断和鉴别诊断17 胆囊结石，脂肪肝诊断依据：腹部超声提示脂肪肝，肝内胆汁淤积，胆囊大小正常，胆囊壁无增厚，胆囊内有泥沙样结石，肝内外胆管无扩张。诊断基本明确。诊断和鉴别诊断18诊断和鉴别诊断19白细胞总数和中性粒细胞百分比均升高，白细胞总数和中性粒细胞百分比均升高，B B超提示肝超提示肝内胆汁淤积，胆囊内胆汁淤积，胆囊B B超提示超提示诊断和鉴别诊断20白细胞总数和中白细胞总数和中性粒细胞百分
8、比均升高，有肠道梗阻，盆腔有包块。性粒细胞百分比均升高，有肠道梗阻，盆腔有包块。诊断和鉴别诊断一、腹痛查因： 急性胰腺炎二、急性阑尾炎（继发）三、急性腹膜炎（继发）四、急性肠梗阻（不完全性）五、盆腔包裹性积液（继发）六、胆囊结石七、脂肪肝2104诊疗方案Chapter four22诊疗方案完善相关检查密切观察病情变化抗感染及对症支持治疗必要时手术治疗23诊疗方案完善相关检查24密切观察体征的变化，可做全身系统体格检查，如身高体重密切观察体征的变化，可做全身系统体格检查，如身高体重BMI，观察腹部压痛、反跳痛和肌紧张变化情况，肠鸣音，气，观察腹部压痛、反跳痛和肌紧张变化情况，肠鸣音，气过水声，过
9、水声，定期监测血、尿淀粉酶、脂肪酶，血电解质、血清钙、血定期监测血、尿淀粉酶、脂肪酶，血电解质、血清钙、血糖、血常规、血气分析、粪糖、血常规、血气分析、粪OB、血培养等，必要时做动态的、血培养等，必要时做动态的B超、超、CT及腹平片检查。及腹平片检查。完善相关术前检查：心电图、胸片、血型鉴定和交叉配血完善相关术前检查：心电图、胸片、血型鉴定和交叉配血试验等。试验等。诊疗方案密切观察病情变化25严密观察和监测体温、呼吸、脉搏、血压、神志、严密观察和监测体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量、肛门排气排便情况等。尿量、肛门排气排便情况等。定期监测血、尿淀粉酶、脂肪酶，血电解质、血清定期监测血、尿淀粉酶
10、、脂肪酶，血电解质、血清钙、血糖、血常规、血气分析、粪钙、血糖、血常规、血气分析、粪OB等，必要时做动等，必要时做动态的态的B超、超、CT及腹平片检查。及腹平片检查。密切观察有无全身并发症的发生：如休克、心、肺、密切观察有无全身并发症的发生：如休克、心、肺、肾功能的变化。肾功能的变化。诊疗方案抗感染及对症支持治疗26禁食及胃肠减压，积极静脉补液、加强营养支持，纠正水、电解质紊禁食及胃肠减压，积极静脉补液、加强营养支持，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，改善微循环，防止休克的发生。乱及酸碱平衡失调，改善微循环，防止休克的发生。抗感染治疗：头孢哌酮抗感染治疗：头孢哌酮+舒巴坦。可加用甲硝唑。舒巴坦
11、。可加用甲硝唑。体温体温38.5给予退热。呕吐剧烈予止吐治疗。给予退热。呕吐剧烈予止吐治疗。抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性 ：H2受体阻断剂，抑肽酶，受体阻断剂，抑肽酶，5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶等。等。解痉止痛：可杜冷丁与阿托品配合使用，既止痛又可解除解痉止痛：可杜冷丁与阿托品配合使用，既止痛又可解除Oddi括约肌括约肌痉挛，禁用吗啡，以免引起痉挛，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。括约肌痉挛。腹膜腔灌洗：对腹腔内有大量渗出者，可做腹腔灌洗，使腹腔内含有腹膜腔灌洗：对腹腔内有大量渗出者，可做腹腔灌洗，使腹腔内含有大量胰酶和毒素物质的液体稀释并排出体外。大量胰酶和毒素物质的
12、液体稀释并排出体外。诊疗方案必要时手术治疗27 非手术疗法效果不佳时，非手术疗法效果不佳时，在抗感染的同时，充分准备在抗感染的同时，充分准备的条件下，行手术治疗，术的条件下，行手术治疗，术中探查腹腔、盆腔各器官中探查腹腔、盆腔各器官（胰腺、胆囊、小肠、盲肠、（胰腺、胆囊、小肠、盲肠、阑尾等）情况，并根据具体阑尾等）情况，并根据具体情况做相应的处理。情况做相应的处理。确认并处理现患问题：如前。确认并处理现患问题：如前。管理慢性活动性疾病：如果此患管理慢性活动性疾病：如果此患者确诊为急性胰腺炎，出院后我们者确诊为急性胰腺炎，出院后我们要继续追踪随访血糖情况。要继续追踪随访血糖情况。提供机会性预防提供机会性预防 ：痊愈后建议：痊愈后建议接种乙肝疫苗、接种乙肝疫苗、HPV疫苗，青春期疫苗，青春期要合理营养。要合理营养。改善病人的就医和遵医行为：对改善病人的就医和遵医行为：对患者进行健康教育，合理膳食，适患者进行健康教育，合理膳食，适量运动，戒酒，不要暴饮暴食，避量运动，戒酒，不要暴饮暴食，避免油腻辛辣刺激食品，积极治疗胆免油腻辛辣刺激食品，积极治疗胆道疾病，不适随诊。道疾病，不适随诊。28结合社康实际开展以人为中心的健康服务结合社康实际开展以人为中心的健康服务感 谢 您 的聆听THANKS FOR YOUR WATCHING29
