1、高血压合理用药高血压合理用药 之高血压合并糖尿病如何用药之高血压合并糖尿病如何用药1请试作用药交代请试作用药交代2高血压合并糖尿病推荐用药方案：高血压合并糖尿病推荐用药方案：一一 单药方案：单药方案：A A 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂ACEIACEI( (卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利) )或血管紧或血管紧张素张素受体拮抗剂受体拮抗剂ARBARB（缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦）（缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦）二二 联合用药方案：联合用药方案：A+CA+C或或A+DA+D（噻嗪类）（噻嗪类） 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂ACEIACEI( (卡
2、托普利、依那普利卡托普利、依那普利) )或血管紧或血管紧张素张素受体拮抗剂受体拮抗剂ARB ARB （缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦）坦）加钙通道阻滞剂加钙通道阻滞剂CCBCCB( (硝苯地平、氨氯地平硝苯地平、氨氯地平) ) 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂ACEIACEI( (卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利) )或血管紧或血管紧张素张素受体拮抗剂受体拮抗剂ARB ARB （缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙（缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦）坦）加噻嗪类利尿药加噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪）（氢氯噻嗪）三三 三药联合方案三药联合方案 ：A+C
3、+DA+C+D（噻嗪类）（噻嗪类） 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂ACEIACEI( (卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利) )或血管紧或血管紧张素张素受体拮抗剂受体拮抗剂（缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦）（缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦）加钙通道阻滞剂加钙通道阻滞剂CCBCCB( (硝苯地平、氨氯地平硝苯地平、氨氯地平) )加噻嗪类利尿药加噻嗪类利尿药（氢（氢氯噻嗪）氯噻嗪）3依那普利依那普利-ACEI-ACEI服用方法：服用方法：口服。开始剂量为一日口服。开始剂量为一日5-10mg5-10mg，分，分1-21-2次服，肾功能严重受损病人次服，肾功能严重受损病人 (
4、(肌酐清除率低于肌酐清除率低于30ml/min) 30ml/min) 为一日为一日2.5mg2.5mg。根据血压水平，可逐渐。根据血压水平，可逐渐增加剂量，一般有效剂量为一日增加剂量，一般有效剂量为一日10-20mg 10-20mg ，一日最大剂量一般不宜，一日最大剂量一般不宜超过超过40mg 40mg 。服用时间：服用时间：单次或多次服用依那普利，白昼用药单次或多次服用依那普利，白昼用药CmaxCmax药峰浓度较低，药峰浓度较低，TmaxTmax达峰达峰时间较短，易引起干咳时间较短，易引起干咳; ;晚间服用能减少咳嗽次数和强度，耐受性晚间服用能减少咳嗽次数和强度，耐受性较好。对非勺型高血压患
5、者选用该药，有利于使非勺型转变为勺型较好。对非勺型高血压患者选用该药，有利于使非勺型转变为勺型; ;而对勺型高血压患者服用该药，则有利于降低清晨血压高峰，减少而对勺型高血压患者服用该药，则有利于降低清晨血压高峰，减少心血管事件的发生率。心血管事件的发生率。晚间应用晚间应用ACEIACEI类药物较早晨顿服药物及晨服类药物较早晨顿服药物及晨服ACEIACEI类药物能类药物能1 1更有效控制夜间血压更有效控制夜间血压, ,2 2使夜间及使夜间及24h24h血压下降更平稳血压下降更平稳3 3能减少咳嗽次数和强度，耐受性较好。能减少咳嗽次数和强度，耐受性较好。4缬沙坦缬沙坦-ARB用法用量用法用量推荐剂
6、量：本品推荐剂量：本品80mg80mg，每天一次。剂量与种族、年龄、性别无关。可以，每天一次。剂量与种族、年龄、性别无关。可以在进餐时或空腹服用。建议每天在同一时间用药（如早晨）。在进餐时或空腹服用。建议每天在同一时间用药（如早晨）。 用药用药2 2周内达确切降压效果，周内达确切降压效果，4 4周后达最大疗效。降压效果不满意时，每周后达最大疗效。降压效果不满意时，每日剂量可增加至日剂量可增加至160mg160mg，或加用利尿剂。，或加用利尿剂。 服用时间：服用时间：早晨和睡前两种服药方案对早晨和睡前两种服药方案对 24 h24 h平均血压的作用相似。平均血压的作用相似。 但睡前服药组夜间血压下
7、降率显著增高但睡前服药组夜间血压下降率显著增高, , 并因此并因此73%73%的非杓型血压转变的非杓型血压转变为杓型血压。为杓型血压。 有研究还发现有研究还发现, , 睡前服睡前服 药可以增加血压达标率药可以增加血压达标率, , 显著降显著降低尿蛋白水平。低尿蛋白水平。 5氨氯地平氨氯地平-CCB-CCB用法用量用法用量1 1治疗高血压的初始剂量为治疗高血压的初始剂量为5mg5mg，每日一次，最大剂量为，每日一次，最大剂量为10mg10mg，每，每日一次。虚弱或老年患者、伴有肝功能不全患者初始剂量为日一次。虚弱或老年患者、伴有肝功能不全患者初始剂量为2.5mg2.5mg，每日一次。每日一次。服
8、用时间：早晚均可服用时间：早晚均可早晨服用氨氯地平其降低夜间血压作用明显高于傍晚服药早晨服用氨氯地平其降低夜间血压作用明显高于傍晚服药; ; 但氨氯但氨氯地平的降压效能不依赖于给药地平的降压效能不依赖于给药 时间时间, , 早晨和睡前服药降压效果相早晨和睡前服药降压效果相同同, , 且对血压节律无影响。且对血压节律无影响。6左旋氨氯地平左旋氨氯地平-CCB-CCB用法用量：用法用量：治疗高血压和心绞痛的初始剂量为治疗高血压和心绞痛的初始剂量为2.5mg2.5mg，一日，一日1 1次；根据患者的临次；根据患者的临床反应，可将剂量增加，最大可增至床反应，可将剂量增加，最大可增至5mg5mg，一日，
9、一日1 1次。次。服用时间：晚上服用服用时间：晚上服用对于老年非勺型高血压病患者，晚间服用左旋氨氯地平，有助于夜对于老年非勺型高血压病患者，晚间服用左旋氨氯地平，有助于夜间血压的达标，还可以维持清晨时段较高的血药浓度，纠正非勺型间血压的达标，还可以维持清晨时段较高的血药浓度，纠正非勺型血压状态，有效抑制或延缓清晨血压的迅速上升，降低心脑血管事血压状态，有效抑制或延缓清晨血压的迅速上升，降低心脑血管事件的危险性。件的危险性。晚间服用左旋氨氯地平是一种老年非勺型高血压病患者的治疗模式晚间服用左旋氨氯地平是一种老年非勺型高血压病患者的治疗模式及方案。及方案。7硝苯地平硝苯地平CCBCCB用法用量：用
10、法用量：1 1硝苯地平的剂量应视患者的耐受性和对心绞痛的控硝苯地平的剂量应视患者的耐受性和对心绞痛的控制情况逐渐调整。过量服用硝苯地平可导致低血压。制情况逐渐调整。过量服用硝苯地平可导致低血压。 2 2从小剂量开始服用，一般起始剂量从小剂量开始服用，一般起始剂量10mg/10mg/次，一日次，一日3 3次口服；常用的维持剂量为口服次口服；常用的维持剂量为口服10-20mg/10-20mg/次，一日次，一日3 3次。部分有明次。部分有明显冠脉痉挛的患者，可用至显冠脉痉挛的患者，可用至20-30mg/20-30mg/次，一日次，一日3-43-4次。最大剂量不次。最大剂量不宜超过宜超过120mg/1
11、20mg/日。如果病情紧急，可嚼碎服或舌下含服日。如果病情紧急，可嚼碎服或舌下含服10mg/10mg/次，次，根据患者对药物的反应，决定再次给药。根据患者对药物的反应，决定再次给药。 3 3在严格监测下的住院患者，可根据心绞痛或缺血性在严格监测下的住院患者，可根据心绞痛或缺血性心律失常的控制情况，每隔心律失常的控制情况，每隔4-6 4-6 小时增加小时增加1 1次，每次次，每次10mg10mg服药时间：硝苯地平服药时间：硝苯地平睡前服药睡前服药, , 能够能够显著降低外周水肿等不良反应显著降低外周水肿等不良反应的发生的发生 。8氢氯噻嗪氢氯噻嗪用法用量：用法用量：治疗高血压，每日治疗高血压，每
12、日2525 100mg100mg，分，分1 1 2 2次服用，并按降压效果次服用，并按降压效果调整剂量。调整剂量。服用剂量：服用剂量：噻嗪类利尿剂由于剂量噻嗪类利尿剂由于剂量- -反应曲线平坦反应曲线平坦, ,小剂量即可达到较好降压效小剂量即可达到较好降压效果果, ,不良反应呈剂量依赖性不良反应呈剂量依赖性, ,推荐使用小剂量推荐使用小剂量 即氢氯噻嗪即氢氯噻嗪12.512.525mg/d25mg/d。服用时间：服用时间：氢氯噻嗪于氢氯噻嗪于早晨早晨7:007:00服用服用，较其他时间用药作用强。，较其他时间用药作用强。9高血压合并糖尿病为什么首选高血压合并糖尿病为什么首选ACEI ACEI
13、和和 ARB ARB ？1.ACEI 1.ACEI 和和 ARB ARB 能够预防糖尿病患者微量能够预防糖尿病患者微量 蛋白尿进展为大量蛋白蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展。尿，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展。2.ACEI 2.ACEI 和和 ARB ARB 具有一定程度的改善糖代谢的作用。具有一定程度的改善糖代谢的作用。因此，国内外众多指南均推荐因此，国内外众多指南均推荐 ACEI/ARB ACEI/ARB 作为高血压伴糖尿病患者作为高血压伴糖尿病患者 降压治疗的首选药物，足剂量降压治疗的首选药物，足剂量 ACEI/ARB ACEI/ARB 有助于提高降压效果，保有助于
14、提高降压效果，保护靶器官。护靶器官。10为什么高血压合并糖尿病联合用药首选为什么高血压合并糖尿病联合用药首选CCB?CCB?1.CCB 1.CCB 能选择性地作用于血管平滑肌和心肌细胞膜，阻止钙离子内流，能选择性地作用于血管平滑肌和心肌细胞膜，阻止钙离子内流，降低外周血管降低外周血管 阻力而使血压下降阻力而使血压下降2.2.对糖脂代谢无影响对糖脂代谢无影响所以，长效所以，长效 CCB CCB 是高血压合并糖尿病患者在是高血压合并糖尿病患者在 ACEI/ARB ACEI/ARB 治疗治疗 基础上基础上首选的联合用药首选的联合用药。11ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB联合用药的好处 ACEI/A
15、RB和CCB都可使外周血管阻力减少，因而有协同降压作用。 由于两者扩张血管的选择性具有差异，CCB 引起的交感神经活性增加及踝部水肿可被ACEI/ARB抵消，由于CCB有抗心绞痛作用，ACEI/ARB有抑制心肌重构、减少蛋白尿作用，所以这一联合方案适用于心肌梗死后有心绞痛和糖尿病肾病有蛋白尿的患者。更重要的是，这一联合方案对血糖和脂质代谢无不良影响。12 为什么可以联合应用噻嗪类利尿剂？为什么可以联合应用噻嗪类利尿剂？ 1.1.小剂量噻嗪类利尿剂对代谢的小剂量噻嗪类利尿剂对代谢的 影响较小，不增加新发糖尿病的影响较小，不增加新发糖尿病的风险。风险。2.2.其与其与 ACEI/ ARB ACEI
16、/ ARB 联用，具有协同降压作用，利尿剂的不良反联用，具有协同降压作用，利尿剂的不良反 应减应减少，从而降低糖尿病患者的病死率和心血管病少，从而降低糖尿病患者的病死率和心血管病 发生率。发生率。 （ACEI/ ARB ACEI/ ARB 类药物使血管外周阻力下降，抑制类药物使血管外周阻力下降，抑制RAASRAAS系统即肾素系统即肾素血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统；醛固酮系统； 噻嗪类利尿药使血容量下降，激活噻嗪类利尿药使血容量下降，激活RAASRAAS系统即肾素血管紧张素系统即肾素血管紧张素- -醛固酮系统；醛固酮系统； 两者联合应用抵消两者联合应用抵消RAASRAAS系统部分副作用。
17、系统部分副作用。）13 如果血压仍然无法达到理想水平可以应用的药物？如果血压仍然无法达到理想水平可以应用的药物？1.1.受体阻滞剂受体阻滞剂 ：高选择性：高选择性 1 1 受体阻滞剂受体阻滞剂【美托洛尔美托洛尔( (倍他乐克倍他乐克) )、阿替洛尔、阿替洛尔、比索洛尔比索洛尔( (康忻康忻) ) 】 或或 - - 受体阻滞剂受体阻滞剂【阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔】对血糖、血脂的影响很小或无影对血糖、血脂的影响很小或无影 响，适合高血压合并糖尿病患者的治疗，尤其响，适合高血压合并糖尿病患者的治疗，尤其是静息心率是静息心率 80 80 次次 / / 分的患者。分的患者
18、。 非选择性非选择性 受体阻滞受体阻滞 剂（如普萘洛尔），因其阻断剂（如普萘洛尔），因其阻断 2 2 受体可能对糖脂代受体可能对糖脂代 谢产生不良影响，阻碍谢产生不良影响，阻碍 2 2 受体介导的扩血管作用，受体介导的扩血管作用， 加重糖尿病周围血管病加重糖尿病周围血管病变，故不适于高血压合并糖变，故不适于高血压合并糖 尿病患者的治疗。尿病患者的治疗。反复低血糖发作的患者应慎用反复低血糖发作的患者应慎用受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。 2.1 2.1 受体阻滞剂受体阻滞剂 ：尽管：尽管 1 1 受体阻滞剂可部受体阻滞剂可部 分改善糖代谢，但研究发现，分改善糖代谢
19、，但研究发现，1 1 受体阻滞剂多沙唑嗪增受体阻滞剂多沙唑嗪增 加心力衰竭的发生。因此，加心力衰竭的发生。因此，1 1 受体阻滞剂仅在受体阻滞剂仅在难治难治 性高血压和合并前列腺肥大的高血压患者中应用。性高血压和合并前列腺肥大的高血压患者中应用。14 普萘洛尔普萘洛尔- -非选择性非选择性受体阻滞受体阻滞 剂剂 用法用量：用法用量： 高血压：口服，初始剂量高血压：口服，初始剂量10mg10mg，每日，每日3 34 4次，可单独使用或与利尿次，可单独使用或与利尿剂合用。剂量应逐渐增加剂合用。剂量应逐渐增加, ,日最大剂量日最大剂量200mg200mg。 服用时间：普萘洛尔生物利用度个体差异较大，
20、白昼用药峰浓度较服用时间：普萘洛尔生物利用度个体差异较大，白昼用药峰浓度较高，达峰时间较短，适用于夜间用药。高，达峰时间较短，适用于夜间用药。15 美托洛尔 服用方法：服用方法： 口服。剂量应个体化，以避免心动过缓的发生。口服。剂量应个体化，以避免心动过缓的发生。 应空腹服药，进餐时服药可使美托洛尔的生物利用度增加应空腹服药，进餐时服药可使美托洛尔的生物利用度增加40%40%。 治疗高血压：治疗高血压： 每日每日100100200mg200mg，分，分1 1至至2 2次服用。次服用。 服用时间：美托洛尔则以服用时间：美托洛尔则以9:009:0010:0010:00或或14:0014:0016:
21、0016:00用药为宜。用药为宜。16 注意事项：注意事项： 1.1.不推荐不推荐 ACEI ACEI 与与 ARB ARB 联合应用联合应用 因为动因为动 脉粥样硬化性心血管病获益没有增加，不良事件发生率脉粥样硬化性心血管病获益没有增加，不良事件发生率 却增加，包括高钾血症、晕厥及肾功能不全。却增加，包括高钾血症、晕厥及肾功能不全。17 2.2.大剂量噻嗪类利尿剂或与大剂量噻嗪类利尿剂或与 受体阻滞剂联受体阻滞剂联 用可能对糖脂代谢或用可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响，不建议大电解质平衡有影响，不建议大 剂量应用或二者联用。剂量应用或二者联用。 合并高尿酸血症的患者应慎合并高尿酸血症的患者应慎 用，痛风患者应禁用利尿剂。用，痛风患者应禁用利尿剂。18 3.3.糖尿病和慢性高血压合并妊娠，妊娠期间糖尿病和慢性高血压合并妊娠，妊娠期间 禁用禁用 ACEI ACEI 和和 ARBARB，因，因其可引起胎儿损伤。其可引起胎儿损伤。 已知已知 安全有效的降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔等。也可考虑安全有效的降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔等。也可考虑 CCB.CCB. 4.4.妊娠期间不推荐使用利尿剂，因为其减少孕妇血容量，可导致子妊娠期间不推荐使用利尿剂，因为其减少孕妇血容量，可导致子宫胎盘灌注不足。宫胎盘灌注不足。19 分析一下：202122
