1、 急性冠脉综合征的治疗进展急性冠脉综合征的治疗进展急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（Cute Coronary Syndromes,ACS）:是由于不稳定斑块的是由于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致心肌缺血的一组进展性疾病谱。破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致心肌缺血的一组进展性疾病谱。未阻未阻塞的塞的管腔管腔血栓血栓团块团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起血小板血栓形成引起引起斑块破裂处引起斑块破裂处GP IIb/IIIaGP IIb/III
2、a介导介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集的纤维蛋白原交联性血小板聚集GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原动脉管壁动脉管壁血小板血小板破裂的斑块破裂的斑块。征。征。ACSACS分类分类稳定型稳定型心绞痛心绞痛不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛非非Q波心梗波心梗Q波心梗波心梗STEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成新术语新术语旧术语旧术语斑块破裂斑块破裂NSTE-ACSSTE-ACS 急性冠脉综合征的临床分型急性冠脉综合征的临床分型 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 （ACS）NSTEACS(UACD)STEACS CK-MB正常高限正常高限2倍倍 CK
3、-MB正常高限正常高限2倍倍 CTnT(CtnI)0.1vg/l CTnT(CtnI)0.1vg/l NSTEMI UA STEMIACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现ST段持续抬高的急性冠脉综合征段持续抬高的急性冠脉综合征 非非ST段持续抬高的急性冠脉综合征段持续抬高的急性冠脉综合征 血血管管腔腔血管完全闭血管完全闭塞塞心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱CK MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白诊断诊断ST段抬高心梗段抬高心梗预后严重性预后严重性 猝死猝死血管未完全闭血管未完全闭塞塞肌钙蛋白升高或不升高肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗段抬高心梗进展为进展为ST段抬
4、高心梗段抬高心梗 ACSACS病理基础与临床病理基础与临床早期早期ASAS病变病变 进展的斑块进展的斑块 纤维性病变纤维性病变 斑块破裂斑块破裂 血栓形成血栓形成 血管未闭塞血管未闭塞 血管闭塞血管闭塞无症状无症状 UA AMI UA AMI 心源性猝死心源性猝死致致ASAS因素因素 致血栓因素致血栓因素急性冠脉综合征早期死亡的风险最高急性冠脉综合征早期死亡的风险最高危险分层危险分层-STEACS增加死亡危险的因素：增加死亡危险的因素：高龄（高龄（70岁）岁）女性女性糖尿病糖尿病前壁梗死前壁梗死既往心肌梗死、既往心肌梗死、CAG、PCI左心衰竭左心衰竭低血压低血压心房纤颤心房纤颤EF40%合并
5、机械并发症合并机械并发症合并右室梗死合并右室梗死危险分层危险分层-NSTEACS 危险度分类危险度分类 心绞痛类型心绞痛类型 缺血持续时间缺血持续时间 左心功能不良左心功能不良 发作时发作时ST CTnT/CtnI 低危组低危组 初发劳力型初发劳力型 20min 无无 1mm 0.1vg/l 恶化劳力型恶化劳力型 无静止发作无静止发作 含硝酸甘油有效含硝酸甘油有效 中危组中危组 亚急性静息心绞痛亚急性静息心绞痛 20min 有有 1mm 0.1vg/l 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 NSTEMI 硝酸甘油效果差或无效硝酸甘油效果差或无效 近近2月有心绞痛发作，月有心绞痛发作，48小时内发作小时内发
6、作11次静息心绞痛次静息心绞痛Courtesy A Gitt0.70.80.910123456789101112131415ACS后的时间（月）后的时间（月）生存率生存率NSTEMISTEMI虽然虽然STEMISTEMI的院内死亡率较高的院内死亡率较高 但但NSTEMINSTEMI长期危险与长期危险与STEMISTEMI相当相当STEMI与与NSTEMI比较的比较的 1 年累积死亡率年累积死亡率 治疗目的：治疗目的：防止死亡防止死亡 减少梗死面积或发生危险减少梗死面积或发生危险 预防再梗死和其它并发症预防再梗死和其它并发症急性冠脉综合症病人的院内治疗 ACS患者主要治疗手段临床上约45-70%
7、病人采用非介入性的单纯药物治疗STEACSSTEACS的治疗的治疗 目标：尽早、充分、持续开通梗塞冠脉，挽救频死心肌，保存心功能，降目标：尽早、充分、持续开通梗塞冠脉，挽救频死心肌，保存心功能，降低死亡率。低死亡率。方法：静脉溶栓、直接方法：静脉溶栓、直接PCI、急诊、急诊CABG、辅助药物治疗、辅助药物治疗溶栓溶栓治疗治疗 GISSI、ISIS-2、ISAM等临床试验已证实，对等临床试验已证实，对STEMISTEMI溶栓治疗后病死率较溶栓治疗后病死率较安慰组降低安慰组降低25%-47%，目前在我国绝大多数医院仍为，目前在我国绝大多数医院仍为STEMISTEMI的首选治疗。的首选治疗。溶栓溶栓
8、治疗治疗 适应证拓宽：经典适应征为持续性胸痛适应证拓宽：经典适应征为持续性胸痛30min、6h，年龄，年龄 75岁。目岁。目前认为发病前认为发病 12h溶栓仍有效。因病人的生理年龄比历发年龄更为重要，因此年龄已不溶栓仍有效。因病人的生理年龄比历发年龄更为重要，因此年龄已不再是溶栓治疗的禁忌证。再是溶栓治疗的禁忌证。溶栓溶栓治疗治疗 适应证拓宽：经典适应征为持续性胸痛适应证拓宽：经典适应征为持续性胸痛30min、6h，年龄，年龄 75岁。目岁。目前认为发病前认为发病 12h溶栓仍有效。因病人的生理年龄比历发年龄更为重要，因此年龄已不溶栓仍有效。因病人的生理年龄比历发年龄更为重要，因此年龄已不再是
9、溶栓治疗的禁忌证。再是溶栓治疗的禁忌证。急性心梗后溶栓治疗开始时间的早晚与疗效的大小急性心梗后溶栓治疗开始时间的早晚与疗效的大小密切相关密切相关 心梗后开始溶栓的时间间隔（小时）03691215182124020406080每治疗一千个病人的死亡减少人数溶栓溶栓治疗治疗 溶栓治疗的相对禁忌症：溶栓治疗的相对禁忌症：6个月内有一过性脑缺血个月内有一过性脑缺血口服抗凝剂口服抗凝剂妊娠或产后妊娠或产后1周内周内外伤性复苏外伤性复苏收缩压大于收缩压大于180mmHg严重肝病严重肝病感染性心内膜炎感染性心内膜炎活动性溃疡活动性溃疡溶栓溶栓治疗治疗 常用溶栓药物：常用溶栓药物：药物药物 剂量剂量 用法用法
10、 90min开通率开通率UK 150-200万万U 30minVD 55-64%SK 150-200万万U 60minVD 31-55%rt-PA 首剂首剂15mg IV 50 mg 30minVD 82-87%35 mg 60 minVD溶栓溶栓治疗治疗 新型溶栓药物；新型溶栓药物；rPA-重组纤溶酶原激活剂重组纤溶酶原激活剂TNK-Tpa-TNK组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂RSaK-重组葡激酶重组葡激酶特点：高纤维选蛋白择性，半衰期长，出血副作用少，可静脉冲击量给予特点：高纤维选蛋白择性，半衰期长，出血副作用少，可静脉冲击量给予。溶栓治疗的局限性溶栓治疗的局限性:疗效随开始用药
11、时间的延长而降低疗效随开始用药时间的延长而降低适应症范围窄适应症范围窄,仅仅1/3的病人适合溶栓的病人适合溶栓IRA开通率低开通率低,仅仅50%达到达到TIMI3级血流级血流再闭塞和复发缺血事件高再闭塞和复发缺血事件高死亡率较高死亡率较高 PCIPCI治疗治疗AMIAMI 下述情况应首选直接下述情况应首选直接PTCA：1、有溶栓禁忌证、有溶栓禁忌证2、对升压药无反应的心源性休克、对升压药无反应的心源性休克3、高危患者（、高危患者（ST段抬高伴有下列一项或以上者：年龄段抬高伴有下列一项或以上者：年龄75岁、岁、OMI史、史、首次首次SBP100mmHg和和HR100/min、就诊时心功能、就诊时
12、心功能Killip级、前级、前壁壁STEMI）4、导管室设备及手术人员技术条件好、导管室设备及手术人员技术条件好,有熟练掌握常规有熟练掌握常规 PTCA技术的基础技术的基础,并能在并能在 60-90min内开始内开始PTCA。、直接、直接 PTCA（休克）除外应在发病（休克）除外应在发病12h内进行，超过内进行，超过12h若症状持续若症状持续存在也可进行，无心肌缺血证据则不应在急性期（天内）行存在也可进行，无心肌缺血证据则不应在急性期（天内）行PTCAPCIPCI治疗治疗AMIAMI 优点优点:IRA开通率开通率95%,其中达其中达TIMI3级血流者级血流者90%死亡率低死亡率低(30天死亡率
13、天死亡率3%)脑卒中率低脑卒中率低在闭塞率低在闭塞率低适应症宽适应症宽 PCIPCI治疗治疗AMIAMI 局限局限:队伍、经验、设备要求高队伍、经验、设备要求高 AMI AMI急性期用药建议急性期用药建议:药物药物 类类 a 类类 b 类类 类类 证据分级证据分级 阿司匹林阿司匹林150-300mg A所有无禁忌症者静脉所有无禁忌症者静脉受体受体 A阻滞剂阻滞剂所有无禁忌症者第一天口服所有无禁忌症者第一天口服 AACEI高危者用高危者用ACEI A硝酸酯硝酸酯 A钙拮抗剂钙拮抗剂 B镁镁 A利多卡因利多卡因 B不同药物治疗急性心梗的临床疗效不同药物治疗急性心梗的临床疗效不同药物在心梗后二级预防
14、治疗中的疗效不同药物在心梗后二级预防治疗中的疗效0714212835 0 100 200 300 400 500 600 入选后治疗天数入选后治疗天数常规治疗常规治疗:13%单用阿司匹林单用阿司匹林:10%单用链激酶单用链激酶:10%链激酶加阿司匹林链激酶加阿司匹林:8%血管性死亡人数血管性死亡人数ISIS-2:阿司匹林和链激酶治疗急性心梗的疗效阿司匹林和链激酶治疗急性心梗的疗效-阻滞剂治疗心血管疾病的疗效-阻滞剂治疗急性心梗的机制阻滞剂治疗急性心梗的机制胸痛大于胸痛大于1212小时的处理原则小时的处理原则;一般不溶栓一般不溶栓积极抗栓积极抗栓,抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗出现下列情况时尽早评
15、估血管出现下列情况时尽早评估血管:持续性胸痛或伴有复发性缺血发作持续性胸痛或伴有复发性缺血发作 左心功能不全左心功能不全(EF90%静脉硝酸甘油静脉硝酸甘油受体阻滞剂（口服或静脉受体阻滞剂（口服或静脉）口服口服受体阻滞剂受体阻滞剂静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑和肺充血）静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑和肺充血）IABP（持续心肌缺血或血流动力学障碍时）（持续心肌缺血或血流动力学障碍时）ACEI（高血压、左心功能降低）（高血压、左心功能降低）ACEI 抗血小板治疗抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林 机制：抑制机制：抑制TXA2受体激活血小板途径受体激活血小板途径效果：显著降低死亡和心肌梗死效果：显著降低死亡
16、和心肌梗死50-72%用法：初始服用用法：初始服用300mg/天，长期服用天，长期服用75-150 mg/天天 阿司匹林可以降低NSTE ACS患者的死亡或心梗发生率4 4个随机研究的个随机研究的MetaMeta分析：分析：死亡死亡/心梗相对降低心梗相对降低 53 53Theroux P,et al.N Engl J Med 1988;319:11051111.Theroux P,et al.Circulation 1993;88:20452048.Cairns JA,et al.Can J Cardiol 1989;5:239246.Antithrombotic Trialists Coll
17、aboration.BMJ 2002;324:7186ECS NSTEACS guideline 2007.增加ASA剂量不能进一步减少心血管事件发生率Odds reduction.Treatment effect P1212个月个月(n=252):DES+氯吡格雷氯吡格雷1212个月个月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%CURE：波立维降低NSTE-ACS患者1年事件率未发生事件率未发生事件率第第31日至日至12月的数据，不包括第月的数据，不包括第030日的缺血事件日的缺血事件RR 0.82（0.700.95）P0.009相对危险降低相对危险降低18%P0.009于整体研究期
18、间（于整体研究期间（12个月），波立维显示可降低的相对危险性达个月），波立维显示可降低的相对危险性达20CURE.NEJM 2001;345:494氯吡格雷显著降低氯吡格雷显著降低NSTE-NSTE-ACSACS患者的患者的死亡死亡/心梗心梗/卒中发生率卒中发生率NEJM 2001;345:494CURE研究：研究：12,563 例病人例病人 RRR 20%,p0.001氯吡格雷氯吡格雷(9.3%)安慰剂安慰剂(11.4%)死亡、心梗和卒中死亡、心梗和卒中随访时间随访时间（月）（月）03 6 9120.00.020.040.060.080.100.120.14所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗
19、所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗2007年年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐指南对氯吡格雷的推荐I IIa IIb III所有患者立即给予所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以负荷剂量氯吡格雷，再以每天每天75mg维持剂量治维持剂量治疗。疗。除非有极高出血风险，否则除非有极高出血风险，否则应维持使用应维持使用12个月个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或考虑进行介入或PCI治疗的患者，治疗的患者，可采用可采用600mg负荷剂量以更快达到抑负荷剂量以更快达到抑制血小板功能制血小板功能B BA AA A20072007年年AHA/ACC NS
20、TE-ACS AHA/ACC NSTE-ACS 指南对氯吡格雷的指南对氯吡格雷的推荐推荐B BA AA A如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量，维持剂量75mg/天）天）采用介入治疗的患者采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷氯吡格雷（负荷剂量（负荷剂量300600mg，维持剂量，维持剂量75mg/天）或静脉天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后采用保守治疗患者，应在
21、其入院后尽早联合尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续至少持续1个月，个月，最好持续最好持续1年年A AI IIa IIb III氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的协同性协同性氯吡格雷在氯吡格雷在STEMISTEMI病人中的疗效病人中的疗效氯吡格雷加阿司匹林对STEMI病人的功效(CLARITY(CLARITY&COMMIT&COMMIT共涉及共涉及 50,000 50,000 病人病人)GPbaGPba受体拮抗剂受体拮抗剂 机理
22、：阻断血小板聚集的最终通路。机理：阻断血小板聚集的最终通路。阿昔单抗（阿昔单抗（Abciximab）单克隆抗体，血浆半衰期）单克隆抗体，血浆半衰期1.0min，生物半衰期数，生物半衰期数天。应用：静脉输注天。应用：静脉输注12-24小时。小时。整合素（整合素（Eptifibantide）：肽化合物，半衰期）：肽化合物，半衰期1.5小时，输注小时，输注20-72小时。小时。替罗非班（替罗非班（Tirofiban）：非肽类化合物，半衰期）：非肽类化合物，半衰期1.5小时，输注小时，输注36-96小时小时。目前主张用于目前主张用于PCI，术前开始应用，术后用，术前开始应用，术后用12-96小时。阿昔
23、单抗增加出血小时。阿昔单抗增加出血，减少血小板。，减少血小板。未行未行PCI的的ACS，益处不确切，不推荐使用。，益处不确切，不推荐使用。对UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗原则可能为或明确可能为或明确UA/NSTEMI的诊断的诊断阿司匹林（阿司匹林（A）或）或氯吡格雷（如阿司匹林不耐受）氯吡格雷（如阿司匹林不耐受）（A）选择处理策略选择处理策略介入治疗策略介入治疗策略抗凝治疗抗凝治疗血管造影前血管造影前至少用下列一种（至少用下列一种（A）或两种药（）或两种药（a，B）都用：）都用：氯吡格雷，静注氯吡格雷，静注GPba受体抑制剂受体抑制剂以下情况更倾向于氯吡格雷和以下情况更倾向于氯吡格雷和G
24、Pba受体抑制剂合用受体抑制剂合用血管造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者血管造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者诊断性血管造影诊断性血管造影药物保守治疗策略药物保守治疗策略持续持续ASA治疗（治疗（IA）服用氯吡格雷至少服用氯吡格雷至少1个月（个月（IA），最好持续），最好持续1年（年（IB）对对UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者行血管造影后的处理患者行血管造影后的处理抗凝治疗：抗凝治疗：1、肝素肝素机制：抗凝血酶机制：抗凝血酶凝血酶复合物，具有抗凝血酶复合物，具有抗Xa和和a活性作用。活性作用。临床实验结果：降低死亡和临床实验结果：降低死亡和MI发生率，降低相对危
25、险度发生率，降低相对危险度23%。用法：用法：5000Uiv，7001000U/hVD，APTT正常的正常的1.52.5倍。倍。2、低分子肝素低分子肝素机制：抑制机制：抑制Xa强于强于a（Xa/a2:14:1）特点：半衰期长，皮下注射生物利用度好，与血浆蛋白结合力低，根据体特点：半衰期长，皮下注射生物利用度好，与血浆蛋白结合力低，根据体重调整剂量无需监测凝血指标，血小板减少和出血并发症也少。重调整剂量无需监测凝血指标，血小板减少和出血并发症也少。抗凝治疗：抗凝治疗：重要的试验：重要的试验：FRAXIS FRIC ESSENCE TIMIb结论结论、1.对对NSTEACS在预防死亡、在预防死亡、
26、MI、再发心绞痛方面疗效等于或优于普通、再发心绞痛方面疗效等于或优于普通肝素。肝素。2.应用方便，不需监测凝血指标，可皮下注射。应用方便，不需监测凝血指标，可皮下注射。3.用药用药57天，延长给药无额外受益且出血率增加。天，延长给药无额外受益且出血率增加。何种低分子肝素为优尚无定论。何种低分子肝素为优尚无定论。调脂治疗：调脂治疗：他丁类药物的调脂作用：他丁类药物的调脂作用：改善内皮细胞功能改善内皮细胞功能抑制平滑肌细胞及巨噬细胞的增殖抑制平滑肌细胞及巨噬细胞的增殖减少斑块处的炎症反应减少斑块处的炎症反应结果：稳定斑块结果：稳定斑块 调脂治疗：调脂治疗：临床试验：临床试验：LIPID：UA亚组，
27、普伐他丁降低总死亡率亚组，普伐他丁降低总死亡率26%PTT：普伐他丁早期应用降低致死性心梗、再发心绞痛、住院死亡率分别：普伐他丁早期应用降低致死性心梗、再发心绞痛、住院死亡率分别为为14%、32%、14%LCAD：发病：发病6天开始用药，天开始用药，612月造影，管腔直径增加月造影，管腔直径增加PAIS、LAMIL、MIRACL等试验：等试验：ACS早期甚至诊断数小时后用他丁类早期甚至诊断数小时后用他丁类药物，显著降低随访期心血管事件。药物，显著降低随访期心血管事件。调脂治疗：调脂治疗：常用药物及推荐剂量常用药物及推荐剂量ACS患者越早应用他丁类药物越好患者越早应用他丁类药物越好洛伐他丁：洛伐
28、他丁：1080mg/d、普伐他丁、普伐他丁1080mg/d、辛伐他丁、辛伐他丁1080mg/d、伐他丁伐他丁1080mg/d、阿拖伐他丁阿拖伐他丁1080mg/d、ACEIACEI抗生素抗生素生活方式生活方式NSTEACS冠脉造影的表现：冠脉造影的表现：无严重狭窄：无严重狭窄：1020%单支狭窄：单支狭窄：3035%多支病变：多支病变：4050%左主干狭窄：左主干狭窄：410%其他：微血管功能障碍其他：微血管功能障碍 NSTEACS NSTEACS冠脉造影指征；冠脉造影指征；充分药物治疗后仍有缺血症状发作充分药物治疗后仍有缺血症状发作临床表现危重（心衰、心律失常）临床表现危重（心衰、心律失常）
29、无创检查高危（无创检查高危（EF0.35、大面积前壁或多发核素充盈缺损）、大面积前壁或多发核素充盈缺损）曾有曾有PCI或或CABG史史拟诊变异型心绞痛拟诊变异型心绞痛目前多主张在强化抗凝、抗血小板治疗目前多主张在强化抗凝、抗血小板治疗1218小时进行小时进行 CAG CAGLM 严重多支病变严重多支病变 局限病变局限病变 弥漫远端病变弥漫远端病变 无明显病变无明显病变 心功能不全心功能不全急诊急诊 择期择期PCI PCI 不宜不宜PCI 预后良好预后良好CABG 或或CABG 或或CABG小结：小结：对于对于NSTEACS，冠脉造影评价血管病变是有益的，冠脉造影评价血管病变是有益的在充分抗凝、
30、抗血小板治疗的基础上，介入干预优于药物保守治疗在充分抗凝、抗血小板治疗的基础上，介入干预优于药物保守治疗是否选择血管重建治疗以及选择何种血管重建治疗，结合临床及血管病变是否选择血管重建治疗以及选择何种血管重建治疗，结合临床及血管病变情况，对受益和风险作出综合评估。情况，对受益和风险作出综合评估。Adapted from ESC Guidelines for PCI:European Heart Journal 2005,26,804-847 调节血脂：如他汀类控制血糖控制血压：如ACEI、受体阻滞剂血管风险因素 ACS ACS患者的二级预防策略患者的二级预防策略改变不良生活习惯戒烟、限酒抗血小板治疗：如氯吡格雷，阿司匹林保持健康的心态谢谢 谢谢
