1、功血研究学习课件DUB定义：由下丘脑-脑垂体-卵巢(H-P-O)轴功能失调引起的异常子宫出血。非器质性疾病引起 不排除存在与出血无直接关系的器质性疾病正常月经周期及其调节正常月经周期及其调节下丘脑下丘脑垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生殖内分泌调节轴生殖内分泌调节轴月经月经外界环境外界环境DUB分类：分类：无排卵型：常见（常见（70%-80%）、青春期和更年期、）、青春期和更年期、卵泡生长、发育和成熟异常卵泡生长、发育和成熟异常排 卵 型：较少（较少（20%-30%）、生育年龄、）、生育年龄、
2、黄体功能异常黄体功能异常一、无排卵型功血一、无排卵型功血病因病因青 春 期：H-P对E2的正反馈正反馈反应异常 FSH持续低水平（低FSH无排卵）育 龄 期：紧张、劳累、环境变化、应急、手术、疾病等引起一过性无排卵 肥胖、HPRL、PCOS等长期性无排卵?围绝经期：卵泡对Gn的敏感性下降 H-P对E2负反馈负反馈反应异常（高FSH无排卵）一、无排卵型功血子宫内膜出血机理-正常子宫出血E2、P下降溶酶体膜不稳定 MMP NEP PLA2 移行白细胞蛋白酶胶原酶 ET PGF2 细胞因子AMPS解聚 螺旋动脉痉挛内膜崩解脱落血管损伤出血内膜重建、血管新生bFGF、E、EGF、ANG II、VEGF
3、 一、无排卵型功血子宫内膜出血机理-雌激素撤退性出血 内膜生长阈值雌激素波动在阈值下-无出血 (如青春期前、绝经后)雌激素下降50%以上或从域值上降到阈值以下-出血（如撤药）E阈值E阈值E水平E水平一、无排卵型功血子宫内膜出血机理-雌激素突破性出血 在相当水平和过久的雌激素作用下，过度生长的内膜需要更高水平的雌激素的支持，此时即使雌激素水平未降，仍然会因雌激素的相对不足而发生出血，称为：雌激素突破性出血（如PCOS）E阈值一、无排卵型功血1、正常止血功能：凝血因子、血小板、血管、正常止血功能：凝血因子、血小板、血管2、正常修复内膜功能、正常修复内膜功能一、无排卵型功血子宫内膜不能正常剥脱子宫内
4、膜不能正常剥脱子宫内膜组织脆性增加子宫内膜组织脆性增加血管结构与功能异常血管结构与功能异常凝血与纤溶功能异常凝血与纤溶功能异常血管舒缩功能异常血管舒缩功能异常一、无排卵型功血子宫内膜出血机理n内膜修复机制的传统观念是靠雌激素，但对子宫内内膜修复机制的传统观念是靠雌激素，但对子宫内膜再生的细胞动力学研究认为，子宫内膜上皮从基膜再生的细胞动力学研究认为，子宫内膜上皮从基底层原始腺体再生底层原始腺体再生是非激素依赖性是非激素依赖性的；的；其组织丢失量足够刺激内其组织丢失量足够刺激内膜再生，因而修复快。膜再生，因而修复快。一、无排卵型功血子宫内膜出血机理n而无排卵功血雌激素波动或雌激素突破性子宫内膜脱
5、落，呈不规则、局灶性、非同步性，因此缺乏足够的组织丢失量以刺激内膜的再生和修复，致使雌激素突破性出血难以自止，临床上常采用刮宫术刮除内膜功能层而得以止血。一、无排卵型功血子宫内膜出血机理子宫内膜出血自限缺陷机制子宫内膜出血自限缺陷机制组织脆性增加：雌激素作用的子宫内膜可增厚到不组织脆性增加：雌激素作用的子宫内膜可增厚到不正常高度，且以腺体增生为主，缺乏孕激素作用的正常高度，且以腺体增生为主，缺乏孕激素作用的间质反应，结构不稳定，组织脆性大；内膜表面常间质反应，结构不稳定，组织脆性大；内膜表面常因血供不足发生自发的多处崩解和点状出血，创面因血供不足发生自发的多处崩解和点状出血，创面一处愈合，另处
6、又起。一处愈合，另处又起。一、无排卵型功血子宫内膜出血机理一、无排卵型功血子宫内膜出血机理一、无排卵型功血子宫内膜出血机理 单纯性增生 复杂性增生 不典型性增生单纯性增生增增厚，厚，呈呈息息肉肉状。状。腺腺体体呈呈灶灶性性高高度度增增生；生；其其增增生生程程度度远远远远超超过过间间质，质，致致间间质质相相对对减减少；少；腺腺体体与与腺腺体体相相邻，邻，呈呈背背靠靠背背现现象。象。腺腺上上皮皮细细胞胞高高柱柱状，状，排排列列成成假假复复层层或或复复层。层。间间质质少少，螺螺旋旋动动脉脉直直竖，竖，螺螺旋旋差。差。复杂性增生性性增增生，生，当当腺腺上上皮皮细胞核呈呈现现不不典典型型改改变，变，即即
7、细细胞胞核核增增大大而而圆，圆，核核多多型型性性伴伴非非整整倍倍体体时时称称不不典典型型增增生生过过长。长。为为癌癌前前期期病病变；变；转转化化为为子子宫宫内内膜膜癌癌几几率率可可高高达达23%。不属DUB范畴复杂性不典型增生选择nFSH：8 IU/L，卵巢反应性差，15 IU/L卵巢功能开始衰退。nLH/FSH：3，考虑PCOSnP：12pmol/L，或3ng/L，说明有排卵。营养，补充铁剂、维生素C和蛋白质，以改善全身情况。严重贫血、休克者应给予输血。出血时间长者应给予抗生素预防感染。用，用，减减少少盆盆腔腔充充血血和和增增加加子子宫宫血血管管张张力力的的作作用，用，减减少少子子宫宫出出血
8、血量，量，但但无无止止血血作作用。用。退性出血较多者。撤退性出血的第5日起用低剂量口服避孕药，每日1片，连服3周；此法一开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，使过厚的子宫内膜有序退缩到正常厚度，使撤退性出血量逐步控制到正常月经范围。配方中的雌激素可预防服药过程中发生孕激素突破性出血。采采用用孕孕激激素素后后半半周周期期法法阻阻断断雌雌激激素素对对内内膜膜的的持持续续作作用。用。并并使使其其周周期期性性脱脱落。落。复复杂杂性性增增长：长：一一般般采采用用甲甲羟羟孕孕酮酮每每日日口口服服1020mg共共20日日全全周周期期法。法。3个个周周期期为为一一疗疗程，程，刮刮宫宫了了解解内内膜膜病病
9、变变的的转转化化情情况。况。每日甲羟孕酮剂量为30mg，服药的34个月内反复刮宫随访内膜病变转化情况。如不典型增生仍存在则应劝手术。仍希望保留子宫者采用更大剂量孕激素，甲羟孕酮每日口服200mg，要有反复内膜活检监护。nGnRHa 单独或联合孕激素治疗控制周期疗法，通过雌孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者在经过1至几个疗程停药后恢复自发排卵。治疗后仍无排卵，而又有生育要求者可药物诱发排卵。具具有有诊诊断断价价值，值，但但在在了了解解内内膜膜病病理理和和排排除除生生殖殖道道恶恶性性病病变变后，后，应应制制定定合合理理的的激激素素治治疗疗方方案案控控制制周周期，期，以以避避免免功功血血复复发发及
10、及再再次次刮刮宫。宫。n子子宫宫内内膜膜去去除除术：术：电电切切割、割、消消融融术、术、热热球球等。等。n子子宫宫切切除：除：无无生生育育要要求求或或生生育育可可能能微微小、小、伴伴不不典典型型增增生、生、合合并并子子宫宫疾疾病病者者应应选选择择子子宫宫切切除。除。泌泌孕孕酮酮不不足，足，使使月月经经周周期期中中的的黄黄体体期期缩缩短短（11日）日）。n卵卵泡泡发发育育不不良、良、小小卵卵泡泡排排卵卵者者n卵卵泡泡不不破破裂裂黄黄素素化化nLH排排卵卵峰峰分分泌泌不不足足nLH排排卵卵峰峰后后LH低低脉脉冲冲缺缺陷陷分分泌泌期期子子宫宫内内膜膜腺腺体体呈呈分分泌泌不不良良状状态；态；子子宫宫内
11、内膜膜活活检检可可发发现现子子宫宫内内膜膜组组织织学学的的分分泌泌反反应应落落后后2日；日；也也可可观观察察到到腺腺体体与与间间质质发发育育不不同同步。步。短。短。但但有有时时月月经经周周期期可可在在正正常常范范围围内内或或延延长，长，但但基基础础体体温温提提示示黄黄体体期期缩缩短。短。患患者者不不易易受受孕孕或或易易在在孕孕早早期期流流产，产，为为早早期期流流产产的的常常见见原原因。因。内内膜膜活活检检显显示示分分泌泌反反应应落落后后至至少少2日。日。CG维维持持黄黄体体功功能。能。隔隔日日肌肌内内注注射射HCG10002000U，共共5次，次，可可延延长长黄黄体体期。期。n黄黄体体功功能能
12、替替代代疗疗法：法：可可选选用用天天然然孕孕酮酮制制剂。剂。内内膜膜不不规规则则脱脱落。落。使使月月经经期期延延长。长。相相型，型，但但高高相相期期第第67日日后后基基础础体体温温呈呈缓缓慢慢下下降。降。月月经经第第5日日诊诊断断性性刮刮官，官，子子宫宫内内膜膜组组织织学学仍仍能能见见到到呈呈分分泌泌反反应应的的内内膜，膜，且且与与出出血血期期及及增增生生期期内内膜膜并并存。存。围排卵期出血围排卵期出血原因：系围排卵期雌激素水平波动（下降）过大或内膜对雌激素变化过度敏感之故临床特点：出血少，时间短处理：对症、止血功血治疗中孕激素的选择和应用原则功血治疗中孕激素的选择和应用原则功血治疗中孕激素的选择和应用原则功血治疗中孕激素的选择和应用原则功血治疗中孕激素的选择和应用原则功血治疗中孕激素的选择和应用原则功血治疗中孕激素的选择和应用原则功血治疗中孕激素的选择和应用原则功血治疗中孕激素的选择和应用原则功血治疗中孕激素的选择和应用原则谢 谢
