1、ATA、NCCN与我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南比较讲者：李宁 医师1.背景2.甲状腺结节良恶性评估4.DTC的手术治疗5.DTC术后的131I治疗目录3.良性甲状腺结节的治疗6.DTC术后的TSH抑制治疗1.背景甲状腺结节的定义甲状腺结节的定义 甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变 虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节 体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”甲状腺结节的发病率为18.6%滕卫平.2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.5甲状腺结节发病率（%）流行病学抽样调查研究：中国10城市15,18
2、1例社区居民（20岁）接受调查。10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。甲状腺结节的超声检出率为20%76%中国甲状腺癌发病率增长严重中国甲状腺癌发病率增长严重上海CDC2011年发布2010年恶性肿瘤报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第五位占比为6.02%现患病人：女性第三位（7.74%）；男性第十位（2.73%）北京2012年6月发布2011年度健康白皮书甲状腺癌由2001年女性恶性肿瘤第十位升至第五位是上升最快的女性恶性肿瘤，每年增长14.2%9年间增长了225.2%（前列腺癌200.5%）中华普通外科杂志2011年第四期发表天津资料截止2006年，近26
3、年天津市甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，其中乳头状癌的发病率增加了5.7倍女性甲状腺癌与1981年比较发病率增长了267，年均增长3.1，增长速度在全部女性癌症中排第2位。中华内分泌代谢杂志2010年第十期发表杭州市萧山区19882009年甲状腺癌发病资料20年来，甲状腺癌发病率呈显著上升趋势，女性尤其明显；2009年女性甲状腺癌发病率达23.81/10万，占女性恶性肿瘤发病的7.66。居女性恶性肿瘤发病第3位，男性第7位。5%15%甲状腺结节为恶性 5%15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌85%95%良性甲状腺结节8（美国数据）甲状腺癌是发病率增高最快的实体癌甲状腺癌是发病率增高最快的实体癌 St
4、even I.Sherman,MD,of The University of Texas M.D.Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14（2009）19892012发病率增长4.99倍男性每年增长6.2女性每年增长7.3增长包括各种族、年龄、性别、分期10美国美国1989-201989-201212年每年新发病例数年每年新发病例数资料来源：资料来源：A Cancer Jo
5、urnal for Clinicians在女性恶性肿瘤中上升惊人！在女性恶性肿瘤中上升惊人！公认的甲状腺癌患病危险因素公认的甲状腺癌患病危险因素 外源性 幼年时期射线接触史 碘过量（绝经后女性，乳头状癌，日本资料）碘缺乏（未分化癌，印度资料）内源性 甲状腺肿、甲状腺结节个人史 甲状腺癌家族史 甲状腺相关遗传性疾病，如MEN2等欧美各国非常重视制定甲状腺癌，尤其是分化型甲状腺癌的诊欧美各国非常重视制定甲状腺癌，尤其是分化型甲状腺癌的诊治规范，包括美国甲状腺学会（治规范，包括美国甲状腺学会（ATAATA）、美国国立综合癌症网络）、美国国立综合癌症网络（NCCNNCCN）、欧洲肿瘤学会（）、欧洲肿瘤
6、学会（ESMOESMO）等相关学术组织定期更新临）等相关学术组织定期更新临床指南。床指南。对策对策国内也逐渐开始重视甲状腺疾病的规范化治疗。国内也逐渐开始重视甲状腺疾病的规范化治疗。编写依据编写依据 蓝本：蓝本：2009年年ATA甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 参考：参考：2010年年ESMO甲状腺癌诊治和随访指南甲状腺癌诊治和随访指南 参考：参考：2010年年AACE/AME/ETA甲状腺结节诊治指南甲状腺结节诊治指南等权威文献等权威文献 能够反映本领域的最新进展和普遍共识能够反映本领域的最新进展和普遍共识56 名专家历时 1 年2012年8月8日共同发
7、布中国首部甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南15内容包括：共16个问题23条推荐建议更适合我国国情 甲状腺结节的良恶性鉴别甲状腺结节的良恶性鉴别 细针穿刺活检（细针穿刺活检（FNAB）判定）判定 甲状腺结节手术治疗的适应证甲状腺结节手术治疗的适应证 推荐分级强度分级强度分级推荐强度涵义推荐强度涵义A A强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊利大于弊B B推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊利大于弊C C推荐。基于专家意见专家意见D D反对推荐。基于专家意见专家意见E E反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利弊大于利F F强力反对推荐。循证医学肯
8、定，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利弊大于利I I不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判利弊无法评判推荐级别推荐条款A甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。A所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。A所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。A直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。A术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。B符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。A手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。2.甲状腺结
9、节良恶性评估病史和体格检查病史和体格检查国内指南中关于甲状腺结节恶性的危险因素囊括了 ATA、NCCN 提到的所有因素，包括：放射史：童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史、全身放射治疗史；家族史：有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史；结节特点：生长迅速、不规则、与周围组织粘连固定；相关症状：持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难、呼吸困难等；其他：男性、颈部淋巴结病理性肿大。实验室检查实验室检查 所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平TSH水平低于正常，恶性的比例低于TSH水平正常或
10、升高者。甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白。包括DTC（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等多种甲状腺疾病均可引起Tg升高。因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct 100pg/mL提示甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断MTC的特异性较低，因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。实验室检查实验室检查 TSH水平降低者，建议对该类病人行甲状腺核素扫描，若为高摄取，证实为功能性的“热”结节，则绝大部分是良性结节。NCCN 指南中针对该类结节仅提到对发现
11、的甲状腺功能亢进症（甲亢）病人进行评估治疗。而国内指南则对这类结节则明确说明可选择131I治疗、随访观察或手术治疗，不建议常规应用其他非手术治疗方法，如PEI、PLA、RFA等。值得注意的是，甲状腺核素扫描由于其分辨率原因，仅适用于直径1 cm的甲状腺结节。超声检查超声检查高分辨率超声高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法首选方法下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性 纯囊性结节；由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。良性结节的超声改变24纯囊性结节结节内小囊泡占据50%以上结节体积,呈海绵状改变，99.7%为良性结节超声检查超声检查国内外指南关于超
12、声检查甲状腺结节的恶变特征几乎无差异，主要包括：结节性质（实性低回声）血流（TSH正常情况下，内部血流丰富）边界（形态边缘不规则，晕圈缺如）钙化（微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化）淋巴结异常（呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等）ATA 指南中提出的结节纵横比（高度宽度）在国内指南中却未提及。超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。超声检查超声检查 所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别A）超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。（推荐级别C）CTCT、MRIMRI、PE
13、TPET NCCN 及 ATA 一致建议CT、MRI、PET不应作为评估甲状腺结节的常规检查。CT检查可以帮助显示结节与周围解剖结构关系，协助制定手术方案，且最新的甲状腺术中神经监测技术对于喉返神经变异的术前评估具有一定作用。所以，术前颈部 CT检查可能更适用于一些较大的、影响解剖结构的甲状腺结节以及需行颈部淋巴结清扫手术病人。CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂，以免影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗。核素显像核素显像 受分辨率所限，核素显像适用于评估直径直径1cm的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc（高锝高锝）核素显像可判断某个结节
14、是否有自主摄取功能（“热结节热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需FNAB。甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描“热结节热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组放射性密度高于正常甲状腺组织织“温结节温结节”：放射性密度和正常甲状腺组放射性密度和正常甲状腺组织相近织相近“凉结节凉结节”：放射性密度明显低于正常甲放射性密度明显低于正常甲状腺组织状腺组织核素显像核素显像 直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。（推荐级别A）细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNABFNAB）术前FNAB有助于避免不必要的甲状腺结节手术。国内 FN
15、AB 的实施并未达到一定例数，原因可能是国内对良性甲状腺结节也多采用手术治疗，评估甲状腺结节良恶性的意义显得并不那么明显。FNAB不能区分甲状腺滤泡癌和滤泡性腺瘤。32FNABFNAB诊断诊断DTCDTC敏感度和特异度最高的方法敏感度和特异度最高的方法Carmeci C,et al.Thyroid,1998,8(4):283-9.敏感度83%（65%98%）特异度92%（72%100%）阳性预测率75%（50%96%）假阴性率5%（1%11%）假阳性率5%（0%7%）细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNABFNAB）凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查 但在下述情况下，FNAB不
16、作为常规：核素显像为有自主摄取功能的“热结节”超声提示为纯囊性的结节超声影像已高度怀疑为恶性的结节细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNABFNAB）在甲状腺结节良恶性评估上，NCCN 及 ATA更加强调术前的穿刺结果评估来指导手术，而国内指南则更看重在未明确结节良恶性时的手术指征把握，以术中快速冰冻病理检查结果来指导手术方式。其原因可归结为国内不同级别医院 FNAB 准确率差异较大、病人的心理压力大等方面。在该方面，国内指南更加符合我国国情。细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNABFNAB）术前FNAB是评估甲状腺结节良恶性敏感度和特异度最高的方法。（推荐级别A）超声引导下FNAB可以
17、提高取材成功率和诊断准确率。（推荐级别B）经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。（推荐级别C）判断甲状腺结节良恶性时须注意判断甲状腺结节良恶性时须注意结节的良、恶性与结节的大小无关结节的良、恶性与结节是否可触及无关结节的良、恶性与结节单发或多发无关结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关3.良性甲状腺结节的治疗ATA、NCCN 等指南均只提到了良性甲状腺结节的评估，而国内指南中根据我国国情增加了良性甲状腺结节的治疗建议，对国内甲状腺结节的规范化治疗提供了依据。良性甲状腺结节的处理随访 多数甲状腺良性结节
18、的随访间隔为612个月。随访内容：病史采集、体格检查、颈部超声。体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。手术治疗 出现于结节明显相关的局部压迫症状 合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者 肿物位于胸骨后或纵隔内 结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者（相对适应证）手术治疗 符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗替代治疗良性甲状腺结节术后，不建议用良性甲状腺结
19、节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。抑制治疗来预防结节再发。手术治疗手术治疗在彻底切除病灶的前提上，在彻底切除病灶的前提上，尽量保留正常的甲状腺组织。尽量保留正常的甲状腺组织。因为正常甲状腺组织因为正常甲状腺组织的切除过多可能增加术中喉返神经及甲状旁腺损伤的可能，的切除过多可能增加术中喉返神经及甲状旁腺损伤的可能，而且加重术后甲状而且加重术后甲状腺功能减退。腺功能减退。非手术治疗TSH抑制治疗适用于具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节患者131I治疗小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用PEI治疗甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节病人可考虑行PEI4.DTC的手术治疗国内指
20、南中DTC手术切除范围与 ATA 指南一致，主要包括两类：全或近全甲状腺切除（双侧）单侧甲状腺腺叶+峡部切除NCCN指南中没有近全切除这一项。NCCN推荐DTC手术切除范围ATA推荐DTC手术切除范围国内指南推荐DTC手术切除范围各指南推荐淋巴结清扫的范围选择5.DTC术后的131I治疗各指南术后RAI治疗的比较6.DTC术后的TSH抑制治疗2012 年的 NCCN 指南中提出 TSH 抑制疗法需要评估风险和获益来进行个体化治疗，但是并未给出评估的具体标准；ATA 指南中更未提及 TSH 抑制疗法副反应的预防管理。国内指南借鉴最新TSH 抑制治疗理念，提出基于双风险评估双风险评估的 TSH 抑
21、制治疗目标，是国内DTC规范化诊治的进步。DTC 术后的术后的 TSH 抑制治疗目前首选左甲状腺素钠片（抑制治疗目前首选左甲状腺素钠片（L-T4）。各指南术初始TSH抑制治疗的控制范围国内指南TSH抑制治疗副反应风险分层甲状腺结节的临床评估和处理流程图病史、体格检查、TSH测定、超声TSH正常或升高TSH降低确诊或怀疑为甲状腺癌甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能良性结节临床评估FNAB随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术、131I等）手术131I治疗或其他处理手段“热结节”非“热结节”小结小结 DTC外科治疗国内学界尚有诸多争议和分歧，但遵循临床指南和经典专业著作是目前最好的选择！不能低
22、估非规范手术方式和范围对复发和死亡风险的影响，规范手术的意义不比其他肿瘤化疗或内分泌治疗的价值小。降低手术风险的最重要措施是甲状腺专科化和专科医生的培养，以及严格执行手术分级管理制度。缩写注释缩写注释缩写缩写英文全称英文全称中文全称中文全称ATAAmerican Thyroid Association美国甲状腺协会NCCNNational Comprehensive Cancer Network美国国立综合癌症网络ESMO欧洲肿瘤内科学会（ESMO）欧洲肿瘤内科学会AACEAmerican Association of Clinical Endocrinologists美国内分泌医师协会AMEAssociazione Medici Endocrinologi意大利临床内分泌协会ETAEuropean Thyroid Association欧洲甲状腺学会（ETA）DTCDifferentiated thyroid carcinoma分化型甲状腺癌PEIPercutaneous ethanol injection 经皮无水酒精注射PLApercutaneous laser ablation经皮激光消融术RFARadiofrequency Ablation射频消融FNABFine Needle Aspiration Biopsy细针穿刺抽吸活检
