1、精神分裂症的规范化治疗药物治疗药物治疗的药物治疗的原则原则规范化治疗流程规范化治疗流程最常用药物的使用最常用药物的使用用药的基本原则单一：尤其对首发者尽量避免开始就合并用药单一：尤其对首发者尽量避免开始就合并用药足量：尽量达到单药的治疗剂量足量：尽量达到单药的治疗剂量足时：单药疗效观察期足时：单药疗效观察期6-86-8周周急性期治疗达到预期疗效后，维持长期药物治疗急性期治疗达到预期疗效后，维持长期药物治疗个体化：依据个体对药物的适应情况调整用药剂量个体化：依据个体对药物的适应情况调整用药剂量抗精神病药的发展历史氯丙嗪氟派啶醇三氟拉嗪丙氯拉嗪美索哒嗪氯氮平维思通(利培酮)奥氮平喹硫平齐拉西酮阿立
2、哌唑注射用利培酮微球 恒德 长效针剂2006+1980s1970s1960s1950s1990s2000s氟奋乃静硫利哒嗪奋乃静替沃噻吨芮达帕利哌酮ER吗茚酮洛沙平传统抗精神病药非典型抗精神病药控释剂型皮莫齐特维思通(利培酮)善思达20092012第一代抗精神病药物5 主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂。临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效。对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切。单纯的D2受体拮抗剂多巴胺D2受体第二代抗精神病药物较高的5羟色胺（5-HT）2型（5-HT2）受体作用，即多巴胺（DA）5-HT受体拮抗剂（SDAs），对中脑边缘系统的作用
3、比对纹状体系统作用更具有选择性 包括氯氮平、利培酮、奥氮平和喹硫平等传统抗精神病药的局限性及二代药物的优势典型药物非典型药物不能改善阴性症状、认知引发TD、EPS较多依从性差控制阴性症状较少TD、EPS依从性好利培酮（Risperidone）适应症:精神分裂症 双相情感障碍躁狂发作治疗剂量：推荐剂量为26mg/d，每日最高不超过10mg不良反应：锥体外系不良反应低于第一代药物，并且与剂量相关，可以通过缓慢加量或合并使用安坦减少或缓解。奥氮平（Olanzapine）适应症：精神分裂症 中重度躁狂发作治疗剂量：520mg/d。不良反应：过度镇静引起疲倦、嗜睡 体重增加和代谢异常等喹硫平（Queti
4、apine）适应症：精神分裂症 双相情感障碍躁狂发作治疗剂量：300750mg/d。不良反应：过度镇静引起疲倦、嗜睡体重增加体位性低血压齐拉西酮（Ziprazidone）适应症：精神分裂症和分裂情感性精神病剂量和用法：治疗急性精神分裂症患者，剂量为80160mg/d，分两次与食物同用 慢性患者或预防复发维持治疗为40160mg/d分次服用。不良反应：嗜睡、头晕、恶心和头重脚轻，偶有心动过速、体位性低血压和便秘。阿立哌唑（Aripiprazole）多巴胺部分激动剂适应症：精神分裂症和分裂情感性精神障碍剂量和用法：起始剂量为1015mg，每日一次用药。治疗有效剂量为1030mg/d，提高剂 量，疗
5、效并不增加。不良反应：常见不良反应：头痛、困倦、兴奋、焦虑、静坐不能、消化不良、恶心等。氯氮平（Clozapine）适应症：难治性精神分裂症等；治疗剂量：200600mg/d不良反应：常见不良反应有过度镇静、流涎、中枢或外周抗胆碱能作用、心血管系统影响、体重改变等，已有氯氮平致糖脂代谢障碍和引发2型糖尿病的病例报导严重不良反应：血液系统改变，白细胞减少和粒细胞降低口服长效制剂五氟利多：适 应 症：对幻觉妄想、孤僻、淡漠、退缩等症状有效。适用于急、慢性各型精神分裂症，尤其便于长期服药维持治疗，防止复发。剂量范围20120mg。常用剂量3060mg/周。癸酸氟哌啶醇注射液（哈力多）适应症：用于精神
6、病的维持治疗。哈力多用于深部肌肉注射。常用剂量为每4周50-100毫克及150-200毫克。必要时需要更高剂量(250-300毫克)。个别病人需要剂量在300毫克以上。贮藏方法：室温贮藏。避免冷藏或冷冻。氟奋乃静癸酸酯注射液适应症：对幻觉妄想、思维障碍、淡漠木僵及焦虑激动等症状有较好的疗效。用于精神分裂症或其他精神病性障碍。适用于器质性精神病、老年性精神障碍及儿童攻击性行为障碍。用法用量：肌内注射 首次剂量12.525mg，每24周注射一次。以后逐渐增加至2575mg，24周注射一次。恒德-注射用利培酮微球17治疗适应症：急性和慢性精神分裂症用法与剂量：25mg50mg药物特点：注射用利培酮微
7、球的活性药物成分是利培酮，与口服利培酮相比，注射用利培酮微球的血药浓度相对稳定，波动幅度较小。芮达-帕利哌酮缓释片18适应症：适用于精神分裂症急性期的治疗治疗剂量：312mgd药物特点：该药包含在一个不可吸收的包衣中，用于以一种可控制的速率释放药物。因此血药浓度波动度极小。本品必须在液体帮助下整片吞服，不应咀嚼、掰开或压碎。01020304050601234567Time(Days)Paliperidone ER(n=37)Risperidone immediate release(n=37)12mg帕利哌酮每日1次连续服用6天的稳态浓度特征(以帕利哌酮浓度表示)，与利培酮速释制剂第一天2mg
8、，第2-6天4mg/天的稳态浓度(以帕利哌酮+利培酮表示)比较善思达-棕榈酸帕利哌酮19中国唯一每月一针的非典型抗精分长效针剂兼具快速起效和持久疗效，有效预防复发善思达 英文名：Sustenna产地：比利时SFDA于2012年12月批准上市精神分裂症急性期和维持期治疗规格：75mg/支，100mg/支，150mg/支精神分裂症的治疗目标缓解主要症状为恢复社会功能、回归社会做准备预防自杀及危害社会的冲动行为降低不良反应首发、复发急性发作患者的急性期治疗策略 早发现、早治疗 积极进行全病程治疗 根据经济情况，尽可能选用疗效确切、症状作用谱较为广泛、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物 定期对患者
9、进行心理治疗、康复和职业训练方便受体影响由简至繁安全有效首发、复发急性发作患者的急性期治疗措施1.急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，尽快缓解症状；2.争取扩大基本痊愈患者的比例；3.疗程至少46周；4.根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所；5.进行家庭教育和对患者进行心理治疗。缓解主要症状为恢复社会功能、回归社会做准备预防自杀及危害社会的冲动行为降低不良反应巩固疗效、预防复发预防自杀促进社会功能恢复控制和预防分裂后抑郁及强迫降低或减轻长期治疗的不良反应精神分裂症的治疗目标恢复期治疗(巩固期治疗)策略仍以药物治疗为主；以原有
10、效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少36个月。可继续住院结合试出院以适应社区生活；或出院门诊定期随访治疗；或社区治疗。同时配合家庭教育和对患者的心理治疗24恢复期治疗(巩固期治疗)措施告知患者及家属坚持药物治疗的重要性，告知患者及家属如何识别及处理精神症状的反复，长期药物治疗可能出现的不良反应、如何减少不良反应的发生及治疗不良反应，减少对患者的应激和刺激，促进患者和家属对疾病的认识，增强治疗的依从性，鼓励患者在工作或其他日常生活中发挥出尽可能高的合理的水平，促进社会功能的恢复。精神分裂症的治疗目标缓解主要症状为恢复社会功能、回归社会做准备预防自杀及危害社会的冲动行为降低不良反应巩固疗效
11、、预防复发预防自杀促进社会功能恢复控制和预防分裂后抑郁及强迫降低或减轻长期治疗的不良反应预防复发提高依从性恢复社会功能提高生活质量（帮助应对应激）首发、复发急性发作患者的维持期治疗策略271.根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需剂量；2.疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物；3.疗程视患者个体情况而定，一般不少于25年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗；4.加强对患者及家属的心理治疗。首发、复发急性发作患者的维持期治疗措施帮助患者认识疾病复发的先兆症状；帮助患者认识药物的治疗作用和常见的不良反应，提高长期用药的依从性；帮助患者应对社会应激性事件；督促患者积极锻炼
12、、增强体质，预防躯体疾病的发生及所带来的应激反应。用药方法急性期加药急性期加药低剂量开始、缓慢加量（一般一周内加至治疗量，依据低剂量开始、缓慢加量（一般一周内加至治疗量，依据个体化原则决定加量的快慢）个体化原则决定加量的快慢）在最佳疗效和最小副作用之间找到平衡在最佳疗效和最小副作用之间找到平衡维持期减量维持期减量缓慢，一般比加量的速度慢，尤其是氯氮平缓慢，一般比加量的速度慢，尤其是氯氮平尽量少减、迟减，或者不减尽量少减、迟减，或者不减规范化治疗流程的决策思路1 1、审视治疗关系是否建立、审视治疗关系是否建立2 2、临床风险评估（暴力、自杀、躯体）、临床风险评估（暴力、自杀、躯体）3 3、规范化
13、治疗上的分类、规范化治疗上的分类首发还是恶化、合作还是不合作、阳性症状为主还是阴首发还是恶化、合作还是不合作、阳性症状为主还是阴性症状为主性症状为主4 4、药物的可获得性和长期应用性评估、药物的可获得性和长期应用性评估5 5、非首发者应仔细梳理、评价既往治疗、非首发者应仔细梳理、评价既往治疗6 6、与患者和家属协商治疗方案、与患者和家属协商治疗方案31323334353637药物选择的说明兴奋躁动：氯丙嗪、氟哌啶醇、奥氮平兴奋躁动：氯丙嗪、氟哌啶醇、奥氮平伴有躯体疾病如心血管疾病：氟哌啶醇伴有躯体疾病如心血管疾病：氟哌啶醇阴性症状突出：激活作用较强的如舒必利阴性症状突出：激活作用较强的如舒必利
14、难治性：首选氯氮平难治性：首选氯氮平依从性差：长效注射制剂依从性差：长效注射制剂非典型抗精神病药物：适用于绝大多数患者非典型抗精神病药物：适用于绝大多数患者常用药物剂量换药的原则和指征（尤其是首发）单一，足量，足疗程治疗后无效，或效果不满单一，足量，足疗程治疗后无效，或效果不满意意有效，但是不能耐受相关的副作用（肥胖，停有效，但是不能耐受相关的副作用（肥胖，停经，溢乳，性功能障碍，特质性反应，代谢综经，溢乳，性功能障碍，特质性反应，代谢综合征或其它等等）合征或其它等等）40换药的方法骤停原药换新药骤停原药换新药继续原药治疗违背指南意见，或有可能导致危及生继续原药治疗违背指南意见，或有可能导致危
15、及生命或不可逆的不良后果命或不可逆的不良后果一般主张在住院条件下执行此类换药一般主张在住院条件下执行此类换药渐停原药同时渐换新药渐停原药同时渐换新药原药合并新药至新药增加到治疗剂量再缓慢减原药合并新药至新药增加到治疗剂量再缓慢减停原药停原药41药物不良反应的识别和处理锥体外系副作用（EPS）的处理类帕金森症（运动不能、震颤、肌强直）的处理类帕金森症（运动不能、震颤、肌强直）的处理步骤步骤、苯海索（安坦）、苯海索（安坦）2-12mg/2-12mg/日日、异丙嗪（非那根）、异丙嗪（非那根）25-75mg/25-75mg/日日、减少药量、减少药量、换药、换药锥体外系副作用（EPSEPS）的处理静坐不
16、能（严重的运动性不安，难以安静地坐、躺）静坐不能（严重的运动性不安，难以安静地坐、躺）的处理步骤的处理步骤、受体阻滞剂如普耐洛尔（心得安）受体阻滞剂如普耐洛尔（心得安）10-10-0mg/0mg/日，日，症状缓解即减、停。不宜长期使用症状缓解即减、停。不宜长期使用、减少药物剂量、减少药物剂量、尝试使用抗焦虑药物（有效则可能是药物引起的焦、尝试使用抗焦虑药物（有效则可能是药物引起的焦虑、激越）虑、激越）4 4、换药、换药44锥体外系副作用（EPSEPS）的处理3急性肌张力障碍（用药初期突发的肌肉扭转、急性肌张力障碍（用药初期突发的肌肉扭转、痉挛等）痉挛等）即刻肌肉注射东莨菪碱即刻肌肉注射东莨菪碱
17、0.3mg0.3mg加用苯海索（常规剂量）加用苯海索（常规剂量）45锥体外系副作用（EPSEPS）的处理4迟发性运动障碍（迟发性运动障碍（TDTD）一般发生在长期、大量用药一般发生在长期、大量用药典型表现为口典型表现为口-舌舌-颊三联症，严重者表现躯体向一侧强颊三联症，严重者表现躯体向一侧强直弯曲，或一侧肩后旋倾斜直弯曲，或一侧肩后旋倾斜1 1、停用抗胆碱能药物、停用抗胆碱能药物2 2、异丙嗪、异丙嗪50-150mg/50-150mg/日口服，或点滴日口服，或点滴3 3、严重者临时用小剂量氟哌啶醇、严重者临时用小剂量氟哌啶醇4 4、减、停、换药（氯氮平、奥氮平、奎硫平）、减、停、换药（氯氮平、
18、奥氮平、奎硫平）46排尿困难抗胆碱能作用抑制膀胱括约肌的舒张抗胆碱能作用抑制膀胱括约肌的舒张毒扁豆碱毒扁豆碱1-2mg1-2mg或新斯的明或新斯的明0.5-1mg0.5-1mg可暂时缓解症可暂时缓解症状状必要时减、停、换药必要时减、停、换药47催乳素升高的处理定期监测，并结合下述信息决定继续治疗方案定期监测，并结合下述信息决定继续治疗方案-利培酮可能是唯一一种可持续升高泌乳素的非典型抗精神病药物，但临床利培酮可能是唯一一种可持续升高泌乳素的非典型抗精神病药物，但临床意义并不明确意义并不明确 -对于雌激素水平低的女性患者，高泌乳素血症可能会加速骨质疏松症的对于雌激素水平低的女性患者，高泌乳素血症
19、可能会加速骨质疏松症的发生和发展发生和发展 -怀孕，闭经的青春少女以及绝经后雌激素水平低且未采用替代治疗的患怀孕，闭经的青春少女以及绝经后雌激素水平低且未采用替代治疗的患者不宜使用增加泌乳素水平的药物者不宜使用增加泌乳素水平的药物如引起明显的临床变化（男子乳房女性化或溢乳）或者如引起明显的临床变化（男子乳房女性化或溢乳）或者患者有对此不耐受的体验，可以考虑减、停、换药的措患者有对此不耐受的体验，可以考虑减、停、换药的措施施48体重增加及糖脂代谢异常的处理不仅仅是建议，而是要与患者形成一个切实可不仅仅是建议，而是要与患者形成一个切实可行有效的运动和进食管理的计划行有效的运动和进食管理的计划一般说
20、，控制饮食比加强运动更有效一般说，控制饮食比加强运动更有效监测血糖，血脂水平以及体重指数，进行相应监测血糖，血脂水平以及体重指数，进行相应的健康管理咨询的健康管理咨询减、停、换药措施减、停、换药措施49严重副作用恶性综合征恶性综合征抗精神病药均可发生，以传统抗精神病药多见抗精神病药均可发生，以传统抗精神病药多见粒细胞减少和缺乏粒细胞减少和缺乏氯氮平氯氮平癫痫癫痫氯氮平、氯丙嗪氯氮平、氯丙嗪恶性综合症的识别与处理主要表现：高热、意识障碍、肌强直、自主神经主要表现：高热、意识障碍、肌强直、自主神经系统紊乱（大汗、流涎、心动过速、尿储留等）系统紊乱（大汗、流涎、心动过速、尿储留等）处理原则处理原则立
21、即停药立即停药补液、降温、吸氧、预防感染、抗痉挛补液、降温、吸氧、预防感染、抗痉挛嗅隐渟嗅隐渟5mg/4hr5mg/4hr或者或者MECTMECT必要时立即转上级医院必要时立即转上级医院粒细胞减少和缺乏氯氮平治疗出现率达氯氮平治疗出现率达1-2%1-2%，1010倍于其他药物最常出现在治疗的倍于其他药物最常出现在治疗的6-186-18周周主要表现：难以控制的感染、发热主要表现：难以控制的感染、发热处理处理治疗初期治疗初期1-21-2周一次血常规，周一次血常规，6 6个月后个月后2-42-4周一次周一次WBCWBC计数计数35003500，允许用氯氮平，允许用氯氮平WBCWBC计数计数30003
22、000，或中性，或中性15001500，严密监测，严密监测WBCWBC计数计数20002000，或中性，或中性10001000，立即停药，隔离防感染、予升白细胞，立即停药，隔离防感染、予升白细胞药物药物535455特殊临床情况的处理新观点和方法如何看待和处理疗效不好首先需要明确疗效的评价标准首先需要明确疗效的评价标准医生的标准，患者及其家属的标准，沟通问题医生的标准，患者及其家属的标准，沟通问题如主要从药物治疗效果上考虑，则疗效不佳的最如主要从药物治疗效果上考虑，则疗效不佳的最主要原因是治疗不规范，主要体现在主要原因是治疗不规范，主要体现在无原则、无依据的换药无原则、无依据的换药医生和家属都有
23、问题医生和家属都有问题用药剂量小却种类多用药剂量小却种类多医生问题较大医生问题较大过早停药过早停药家属问题多家属问题多不依从治疗不依从治疗患者问题多患者问题多“难治性精神分裂症”的概念按通用方法进行治疗而不能获得理想疗效按通用方法进行治疗而不能获得理想疗效 -过去过去5 5年内对年内对3 3种药物（至少两种化学结构不同）种药物（至少两种化学结构不同）-足量、足疗程治疗反应不佳足量、足疗程治疗反应不佳 -不能耐受抗精神病药物的不良反应不能耐受抗精神病药物的不良反应 -即使有充分的维持治疗，病情仍然复发或恶化即使有充分的维持治疗，病情仍然复发或恶化58关于电休克治疗在严格把握适应症的前提下是比较安
24、全的在严格把握适应症的前提下是比较安全的急性、严重的、危险的兴奋急性、严重的、危险的兴奋严重绝食物、拒绝药物治疗严重绝食物、拒绝药物治疗对抗精神病药物过敏对抗精神病药物过敏规律的药物治疗无效（难治性）规律的药物治疗无效（难治性）禁忌：禁忌：1212岁，严重躯体疾病，发热感染等岁，严重躯体疾病，发热感染等老年患者用药的注意事项老年患者容易合并其他躯体疾病，应特别注意药物老年患者容易合并其他躯体疾病，应特别注意药物之间的相互作用以及其影响之间的相互作用以及其影响老年患者生理机能减退对用药的衡量老年患者生理机能减退对用药的衡量特别注意对意识状态，认知能力等的观察、评估和特别注意对意识状态，认知能力等的观察、评估和处理处理总的原则，起始量应该更小，加量宜更缓，终治疗总的原则，起始量应该更小，加量宜更缓，终治疗剂量一般也处于常规推荐剂量的下限剂量一般也处于常规推荐剂量的下限60儿童患者用药的注意事项儿童处于生理的发育、完善阶段，代谢活跃。儿童处于生理的发育、完善阶段，代谢活跃。起始量宜小，加量宜缓，用药个体化原则起始量宜小，加量宜缓，用药个体化原则按公斤体重换算原则，终治疗剂量按公斤体重换算原则，终治疗剂量 未必低于常规未必低于常规推荐剂量推荐剂量有些儿童的有效剂量可能比成年人大有些儿童的有效剂量可能比成年人大61
