1、肝炎节肝炎节第1页/共78页复习上节课第2页/共78页第三部分 流行病学特征一、传染源一、传染源二、传播途径二、传播途径第3页/共78页 1、粪、粪-口传播：口传播：HAV HEV第4页/共78页2、体液传播：、体液传播：HBV、HCV、HDV、HGV 输血及血制品：输血后肝炎输血及血制品：输血后肝炎(PTH)污染的医疗器械污染的医疗器械 （3）密切生活接触）密切生活接触 第5页/共78页第6页/共78页 3 3、母婴传播：、母婴传播：胎盘、分娩、哺乳、胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式感染喂养等方式感染HBVHBV第7页/共78页孕期经胎盘传播：孕期经胎盘传播：此种途径不超过此种途径不超过5%5%
2、，又称，又称“宫内传播宫内传播”。分娩期传播：分娩期传播：最重要的母婴传播方式，感染率约最重要的母婴传播方式，感染率约80%80%以上以上分娩后传播：分娩后传播：新生儿与新生儿与HBVHBV感染的母亲通过密切的生活接感染的母亲通过密切的生活接触（如哺乳、喂养等）引起的感染。触（如哺乳、喂养等）引起的感染。母婴传播母婴传播第8页/共78页 HBVHBV感染母亲的唾液、乳汁中感染母亲的唾液、乳汁中检测到乙肝病毒，母乳喂养能否检测到乙肝病毒，母乳喂养能否传播意见不一。传播意见不一。第9页/共78页 慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南：“新生儿在出生新生儿在出生12h12h内注射内注射HBIGH
3、BIG和乙和乙型肝炎疫苗后，可接受型肝炎疫苗后，可接受HBsAgHBsAg阳性的阳性的母亲哺乳。母亲哺乳。”目前认为：目前认为：第10页/共78页 高浓度高浓度 中等浓度中等浓度 低浓度低浓度/检测不到检测不到精液精液阴道分泌液阴道分泌液唾液唾液尿液尿液粪便粪便汗水汗水眼泪眼泪母乳母乳第11页/共78页 4、性接触传播：、性接触传播：HBV、HCV第12页/共78页5 5、医院内传播：、医院内传播：病人之间、病人与医务人员之间传播，五病人之间、病人与医务人员之间传播，五型均可。型均可。第13页/共78页 甲、戊型：消化道传播甲、戊型：消化道传播 乙乙 型：注射途径（经典）、母婴传播、型：注射途
4、径（经典）、母婴传播、性接触传播性接触传播 丙丙 型：输血途径型：输血途径 （输血后肝炎）（输血后肝炎）社区获得性（非输血途径）社区获得性（非输血途径）传播途径传播途径第14页/共78页 甲型肝炎甲型肝炎 成年人多数含有抗体，且可经胎盘至胎成年人多数含有抗体，且可经胎盘至胎儿，故儿，故6 6个月以后的幼儿多见。个月以后的幼儿多见。隐性感染为主。隐性感染为主。第15页/共78页 乙型肝炎乙型肝炎 成年人多数含有抗体，但不可经胎盘至成年人多数含有抗体，但不可经胎盘至 胎儿，故胎儿，故婴幼儿婴幼儿是最高危人群。是最高危人群。第16页/共78页 35%80%5%第17页/共78页 国人感染国人感染HB
5、V起始于幼龄期起始于幼龄期 儿童感染儿童感染 成年感染成年感染肝硬化肝硬化 95%清除病清除病毒毒非活动性携带非活动性携带 慢性肝炎慢性肝炎 90%慢性化慢性化10%清除病毒清除病毒急性肝炎急性肝炎1%暴发肝炎暴发肝炎5%慢性感染慢性感染40%1520%第18页/共78页 因此，感染乙肝病毒的危险性与年龄因此，感染乙肝病毒的危险性与年龄成反比，对成年人难以构成大的威胁。成反比，对成年人难以构成大的威胁。第19页/共78页四、流行特征四、流行特征 l 散发性发病：散发性发病：l 暴发流行：暴发流行：甲肝和戊肝甲肝和戊肝第20页/共78页四、流行特征四、流行特征 l 散发性发病：散发性发病：l 暴
6、发流行：暴发流行：甲肝和戊肝甲肝和戊肝l HBVHBV的地区分布的地区分布第21页/共78页全球全球HBV 流行分布流行分布第22页/共78页四、流行特征四、流行特征 l 散发性发病：散发性发病：l 暴发流行：暴发流行：甲肝和戊肝甲肝和戊肝l HBVHBV的地区分布的地区分布l HBVHBV的家庭聚集现象的家庭聚集现象第23页/共78页HBVHBV家家庭庭聚聚集集现现象象第24页/共78页第四部分第四部分 发病机制发病机制第25页/共78页 以往认为以往认为HAVHAV对肝细胞有直接杀伤作用。对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点：目前观点：一、甲肝发病机制一、甲肝发病机制以免疫介导的肝损伤为主，以
7、免疫介导的肝损伤为主，HAVHAV本身无本身无细胞致病性细胞致病性第26页/共78页 二、乙肝发病机制二、乙肝发病机制1 1、HBVHBV在体内的复制过程在体内的复制过程-逆转录逆转录过程过程cccDNAHBV DNA前基因组前基因组RNACovalently closed circular DNA cccDNA第27页/共78页 二、乙肝发病机制二、乙肝发病机制1 1、HBVHBV在体内的复制过程在体内的复制过程-逆转录逆转录过程过程2 2、HBVHBV损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主以细胞免疫介导的肝损伤为主效应细胞：效应细胞：CD8+-T、NK、ADCC靶抗原：
8、靶抗原：HBcAg（主要）、（主要）、HBeAg第28页/共78页 二、乙肝发病机制二、乙肝发病机制1 1、HBVHBV在体内的复制过程在体内的复制过程-逆转录逆转录过程过程2 2、HBVHBV损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理3 3、机体免疫状态与临床转归：、机体免疫状态与临床转归：1 1、免疫功能低下、免疫功能低下 2 2、免疫功能正常、免疫功能正常 3 3、免疫系统未发育健全、免疫系统未发育健全 4 4、免疫亢进、免疫亢进慢性肝炎慢性肝炎慢性携带慢性携带急性肝炎急性肝炎重型肝炎重型肝炎第29页/共78页起病后劳累、饮酒、损害肝脏药物、HBV的家庭聚集现象2、黄疸期（26周）HBV、HCVH
9、BV家庭聚集现象胆红素、转氨酶、蛋白代谢异常等4 重度PN BN范围广,累及多个小 4 早期肝硬化坏死带扩大，形成VP间的桥联坏死。2、HBV损伤肝细胞的机理 急性重症肝炎（暴发型肝炎）HBsAg阳性母亲能否母乳喂养？（3）密切生活接触1、HCV对肝细胞损伤机制可能和乙肝相似.3 中度PN 变性,融合坏死或见BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱,无肝症轻，无黄疸，不易发现，发生率远高于黄疸型。1、HBV在体内的复制过程-逆转录过程1、HBV在体内的复制过程-逆转录过程 二、乙肝发病机制二、乙肝发病机制1 1、HBVHBV在体内的复制过程在体内的复制过程-逆转录逆转录过程过程2 2、HBVHBV损伤
10、肝细胞的机理损伤肝细胞的机理3 3、机体免疫状态与临床转归：、机体免疫状态与临床转归：4 4、HBVHBV感染慢性化机制感染慢性化机制HBeAg介导的免疫耐受是关键因素介导的免疫耐受是关键因素第30页/共78页 二、乙肝发病机制二、乙肝发病机制1 1、HBVHBV在体内的复制过程在体内的复制过程-逆转录逆转录过程过程2 2、HBVHBV损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理3 3、机体免疫状态与临床转归：、机体免疫状态与临床转归：4 4、HBVHBV感染慢性化机制感染慢性化机制HBeAg介导的免疫耐受是关键因素介导的免疫耐受是关键因素第31页/共78页 二、乙肝发病机制二、乙肝发病机制1 1、HBV
11、HBV在体内的复制过程在体内的复制过程-逆转录逆转录过程过程2 2、HBVHBV损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理3 3、机体免疫状态与临床转归：、机体免疫状态与临床转归：4 4、HBVHBV感染慢性化机制感染慢性化机制5 5、HBVHBV感染与感染与HCC的关系的关系基因整合基因整合 第32页/共78页慢性慢性HBV感染的自然病程感染的自然病程第33页/共78页 1 1、HCVHCV对肝细胞损伤机制可能和乙肝相似对肝细胞损伤机制可能和乙肝相似.2 2、HCVHCV慢性化机制慢性化机制 高度变异性、泛嗜性、微量高度变异性、泛嗜性、微量 3 3、HCVHCV与与HCCHCC关系关系 慢性肝炎慢性肝
12、炎 肝硬化肝硬化 肝细胞癌肝细胞癌发病机制发病机制“三步曲三步曲”三、丙肝发病机制三、丙肝发病机制第34页/共78页 第35页/共78页第36页/共78页一、急性病毒性肝炎一、急性病毒性肝炎 Acute viral hepatitis1 1、肝细胞变性肿胀、肝细胞变性肿胀2 2、肝细胞灶性坏死、肝细胞灶性坏死3 3、炎症细胞浸润、炎症细胞浸润第37页/共78页二、慢性病毒性肝炎二、慢性病毒性肝炎 Chronic viral hepatitis第38页/共78页0 无炎症无炎症 无炎症无炎症 0 无无 1 汇管区炎症汇管区炎症 变性及少数点、变性及少数点、1 汇管区纤维化扩大汇管区纤维化扩大,局
13、限间隔形成局限间隔形成 灶壮坏死灶灶壮坏死灶 及小叶内纤维化及小叶内纤维化 2 轻度轻度PN 变性变性,点、灶壮坏死灶点、灶壮坏死灶 2 汇管区周围纤维化汇管区周围纤维化,纤维间隔纤维间隔 或嗜酸性小体或嗜酸性小体 形成形成,小叶结构保留小叶结构保留 3 中度中度PN 变性变性,融合坏死或见融合坏死或见BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱纤维间隔伴小叶结构紊乱,无肝无肝 硬化硬化 4 重度重度PN BN范围广范围广,累及多个小累及多个小 4 早期肝硬化早期肝硬化 叶叶(多小叶坏死多小叶坏死)炎症活动度炎症活动度(G)纤维化程度纤维化程度(S)级级 汇管区及周围汇管区及周围 小叶内小叶内 期期 纤维
14、化程度纤维化程度 第39页/共78页 A：门管区：门管区 B：肝小叶：肝小叶慢性肝炎慢性肝炎(轻度轻度)第40页/共78页三、重型肝炎三、重型肝炎Hepatitis gravisn急性重型肝炎急性重型肝炎n肝细胞广泛溶解坏死，坏死的肝细胞肝细胞广泛溶解坏死，坏死的肝细胞2/32/3。n未见肝组织细胞增生。未见肝组织细胞增生。n亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎n亚大块坏死，坏死的肝细胞亚大块坏死，坏死的肝细胞1/2 1/2。n可见肝细胞小胆管增生。可见肝细胞小胆管增生。n慢性重型肝炎慢性重型肝炎n在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死大块性
15、新鲜的肝实质坏死第41页/共78页图图 急性重型肝炎急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成坏死带扩大，形成VP间的桥联坏死。间的桥联坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织 12第42页/共78页图图 亚急性重症肝炎亚急性重症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）第43页/共78页社区获得性（非输血途径）汇管区有少量固有的纤维组织起病后2周内出现肝衰竭表现1、粪-口传播：HAV
16、HEV急性肝炎起病后15天至26周HBsAg阳性母亲能否母乳喂养？严重出血倾向 pta 40%胆酶分离亚大块坏死，坏死的肝细胞1/2。高浓度 中等浓度 低浓度/检测不到压痛、叩击痛，部分脾肿大图图 慢性重型肝炎慢性重型肝炎（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）第44页/共78页 病病 理理 生生 理理第45页/共78页 一、黄疸一、黄疸 肝细胞性黄疸为主，兼有肝内梗阻性黄疸肝细胞性黄疸为主，兼有肝内梗阻性黄疸 原因：原因：1 1、肝细胞坏死，胆汁返流
17、血窦。、肝细胞坏死，胆汁返流血窦。2 2、胆小管受压迫，引流不畅。、胆小管受压迫，引流不畅。3 3、胆红素代谢障碍。、胆红素代谢障碍。病 理 生 理第46页/共78页 一、黄疸一、黄疸 病 理 生 理二、出血二、出血 因肝细胞坏死导致肝合成多种凝血因子因肝细胞坏死导致肝合成多种凝血因子缺乏及缺乏及PtPt减少。重肝减少。重肝DICDIC时，凝血因子和时，凝血因子和ptpt也也被消耗。被消耗。第47页/共78页 一、黄疸一、黄疸 病 理 生 理二、出血二、出血三、肝性脑病三、肝性脑病 hepatic encephalopathy 1 1、血氨及其他毒性物质的潴积、血氨及其他毒性物质的潴积 2 2
18、、氨基酸比例失调、氨基酸比例失调 3 3、假性神经递质假说、假性神经递质假说 4 4、其他诱发因素：、其他诱发因素：第48页/共78页 一、黄疸一、黄疸 病 理 生 理二、出血二、出血三、肝性脑病三、肝性脑病 hepatic encephalopathy四、腹水四、腹水早期：醛固酮增高，钠潴留早期：醛固酮增高，钠潴留后期：门脉高压，低蛋白血症，肝硬化后期：门脉高压，低蛋白血症，肝硬化 结节压迫血窦、淋巴生成增多。结节压迫血窦、淋巴生成增多。第49页/共78页第四部分 临床表现第50页/共78页病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型20002000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准年西安第十次
19、全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性肝炎无黄疸型无黄疸型、黄疸型黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度、中度中度、重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎 早、中、晚期早、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化第51页/共78页不同类型肝炎病毒引起的不同类型肝炎病毒引起的临床表现具有共同性临床表现具有共同性n症状：症状：乏力、纳差、厌油、恶心呕吐、腹胀、肝区痛乏力、纳差、厌油、恶心呕吐、腹胀、肝区痛n体征：体征：黄疸、肝大、脾肿大、肝掌、蜘蛛痣、腹水等黄疸、肝大、脾肿大、肝掌、蜘蛛痣、腹水等n肝功：肝功：胆红素、转氨酶、蛋白代谢异常等
20、胆红素、转氨酶、蛋白代谢异常等 nB B超、肝活检超、肝活检第52页/共78页一一 、急性肝炎、急性肝炎 急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎（分三期，病程（分三期，病程2 24 4月）月）1 1、黄疸前期、黄疸前期 2 2、黄疸期、黄疸期 3 3、恢复期、恢复期 临床表现第53页/共78页1 1、黄疸前期（、黄疸前期（5 57 7天）天）l 急起病、畏寒、发热急起病、畏寒、发热l 全身乏力全身乏力l 食欲不振、厌油、恶心、呕吐食欲不振、厌油、恶心、呕吐l 尿色渐加深尿色渐加深l 少数有类似感冒样症状。少数有类似感冒样症状。一一 、急性黄疸型肝炎、急性黄疸型肝炎第54页/共78页第55页/共78页浓茶
21、样小便浓茶样小便 第56页/共78页 2 2、黄疸期（、黄疸期（2 26 6周）周）退热，上述症状缓解，退热，上述症状缓解，尿色加深，巩膜和皮肤黄染（尿色加深，巩膜和皮肤黄染（2 2周内达高峰）周内达高峰）肝功能明显异常肝功能明显异常 体征：皮肤巩膜黄染，肝肿大（肋下体征：皮肤巩膜黄染，肝肿大（肋下1 13cm3cm）压痛、叩击痛，部分脾肿大压痛、叩击痛，部分脾肿大一一、急性黄疸型肝炎、急性黄疸型肝炎 1 1、黄疸前期（、黄疸前期（5 57 7天）天）第57页/共78页第58页/共78页 2 2、黄疸期（、黄疸期（2 26 6周）周）一一 、急性黄疸型肝炎、急性黄疸型肝炎 1 1、黄疸前期（、
22、黄疸前期（5 57 7天）天）3 3、恢复期（、恢复期（2 2周周4 4月，平均月，平均1 1月）月）黄疸消退，症状减轻或消失黄疸消退，症状减轻或消失 肝脾回缩，肝功能渐复正常肝脾回缩，肝功能渐复正常第59页/共78页 急性乙肝急性乙肝：与甲肝相似，具下列特点：与甲肝相似，具下列特点：起病缓，常无发热，部分由急性转为慢性。起病缓，常无发热，部分由急性转为慢性。急性丙肝急性丙肝：与乙肝相似而症状较轻，黄疸发生率低，与乙肝相似而症状较轻，黄疸发生率低，但慢性化倾向高（但慢性化倾向高（1 1年内年内50%50%）。）。第60页/共78页 急性丁肝：急性丁肝：与与HBVHBV同时感染同时感染 （coi
23、nfectioncoinfection）与与HBVHBV重叠感染（重叠感染（superinfectionsuperinfection）急性戊肝：急性戊肝：与甲肝相似，但淤胆常见，病情较与甲肝相似，但淤胆常见，病情较 重，重肝发生率较高。重，重肝发生率较高。第61页/共78页 急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎 症轻，无黄疸，不易发现，发生症轻，无黄疸，不易发现，发生率远高于黄疸型。可发生于五型肝炎。率远高于黄疸型。可发生于五型肝炎。第62页/共78页 病程超过半年，消化道症状、神经症状病程超过半年，消化道症状、神经症状明显（乏力、萎靡、失眠等），肝肿大，进明显（乏力、萎靡、失眠等），肝肿大，进行
24、性脾肿大，可伴慢性肝病体征，肝功能反行性脾肿大，可伴慢性肝病体征，肝功能反复或持续异常。复或持续异常。（仅见于乙、丙、丁型肝炎）（仅见于乙、丙、丁型肝炎）临床分轻度、中度、重度临床分轻度、中度、重度二二 、慢性肝炎、慢性肝炎第63页/共78页第64页/共78页第65页/共78页第66页/共78页第67页/共78页三、重型肝炎三、重型肝炎 hepatitis gravishepatitis gravis 占全部病例，死亡率高；占全部病例，死亡率高；5 5型肝炎病毒均可引起重症肝炎型肝炎病毒均可引起重症肝炎第68页/共78页肝衰竭表现：肝衰竭表现：黄疸迅速加深黄疸迅速加深 171171molmol
25、 严重消化道症状严重消化道症状 肝脏进行性缩小肝脏进行性缩小 肝臭肝臭 腹水，鼓肠腹水，鼓肠 肝肾综合征肝肾综合征 严重出血倾向严重出血倾向 pta pta 40%40%胆酶分离胆酶分离 肝性脑病肝性脑病第69页/共78页 急性重症肝炎（暴发型肝炎）急性重症肝炎（暴发型肝炎）诱因：诱因：起病后劳累、饮酒、损害肝脏药物、起病后劳累、饮酒、损害肝脏药物、妊娠和感染等。妊娠和感染等。时间：时间：起病后起病后2 2周内出现肝衰竭表现周内出现肝衰竭表现第70页/共78页亚急性重症肝炎亚急性重症肝炎:急性肝炎起病后急性肝炎起病后1515天至天至2626周周慢性重症肝炎：慢性重症肝炎：有慢性肝炎或肝硬化病史
26、有慢性肝炎或肝硬化病史第71页/共78页 1、粪、粪-口传播：口传播：HAV HEV第72页/共78页第73页/共78页图图 急性重型肝炎急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成坏死带扩大，形成VP间的桥联坏死。间的桥联坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织 12第74页/共78页 一、黄疸一、黄疸 病 理 生 理二、出血二、出血 因肝细胞坏死导致肝合成多种凝血因子因肝细胞坏死导致肝合成多种凝血因子缺乏及缺乏及PtPt减少。重肝减少。重肝DICDIC时，凝血因子和时，凝血因子
27、和ptpt也也被消耗。被消耗。第75页/共78页 一、黄疸一、黄疸 病 理 生 理二、出血二、出血三、肝性脑病三、肝性脑病 hepatic encephalopathy四、腹水四、腹水早期：醛固酮增高，钠潴留早期：醛固酮增高，钠潴留后期：门脉高压，低蛋白血症，肝硬化后期：门脉高压，低蛋白血症，肝硬化 结节压迫血窦、淋巴生成增多。结节压迫血窦、淋巴生成增多。第76页/共78页不同类型肝炎病毒引起的不同类型肝炎病毒引起的临床表现具有共同性临床表现具有共同性o 症状：症状：乏力、纳差、厌油、恶心呕吐、腹胀、肝区痛乏力、纳差、厌油、恶心呕吐、腹胀、肝区痛o 体征：体征：黄疸、肝大、脾肿大、肝掌、蜘蛛痣、腹水等黄疸、肝大、脾肿大、肝掌、蜘蛛痣、腹水等o 肝功：肝功：胆红素、转氨酶、蛋白代谢异常等胆红素、转氨酶、蛋白代谢异常等 o B B超、肝活检超、肝活检第77页/共78页第78页/共78页
