1、家庭医生式服务解读v 公共卫生科李冬梅v2012年8月14日v家庭医生式服务方案解读家庭医生制度简介背景介绍背景介绍慢性病已经成为居民健康的第一杀手政府投入相对不足医疗卫生资源分配不均老龄社会的挑战公立医院补偿机制亟待完善医保保障水平低药品价格虚高深化医改工作的要求2011年卫生部等15部门联合发布中国慢性病防治工作规划（2012-2015）公布，我国慢性病发病人数近年来快速上升，目前确诊患者已达2.6亿人，死亡人数已占总死亡人数1030万的85%，疾病负担已占总疾病负担的70%。四种最为常见的慢病为：心血管疾病、肿瘤、慢性阻塞性呼吸系统疾病、糖尿病。慢病的四个特点：一是慢病属于常见病、多发病
2、，潜伏期较长，没有明确的得病时间，二是病因复杂，发病与多个行为因素有关，三是病程长，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能，四是很难彻底治愈，表现为不可逆性。2011年省部联合减盐防控高血压项目基线调查结果显示，1869岁成人居民高血压患病率为23.44%，据此估计全省高血压患者约为1600万。此外，617岁人群血压偏高检出率也较高，总检出率达到14.1%。全省居民高血压患病率高，知晓率、治疗率和控制率低的现象十分突出。1869岁人群高血压治疗率为34.45%，仅占1/3;高血压患者进行药物治疗的仅26.27%；高血压患者能够将血压水平控制在正常范围内的仅14.90%。慢病已成为我国重要的
3、公共卫生问题慢病患病率、死亡率持续、快速增长；脑血管病发病率是欧美的4-5倍，是日本的3.5倍；恶性肿瘤与英国、美国、法国接近，却明显高于亚洲其他国家（日本、印度和泰国）；每年有300万人死于心血管疾病，约相当于每天8000人；每年新发心肌梗死患者达到50万人；每年新发偏瘫患者200万人。病人病人亚健康人群亚健康人群高危人群高危人群无症状人群无症状人群 我国吸烟人数为3.5亿,达到世界烟民的13，居世界各国之首。制烟、销烟和吸烟均为全球第一大国。目前,我国人群中遭受被动吸烟危害的人数高达5.4亿,其中15岁以下儿童有1.8亿，约有34的人口生活在烟雾的笼罩之中。我国与烟草使用有关的死亡人数20
4、05年为156万人,2030年将增加到232万人。美国哈佛大学一项研究提出，未来25年内中国将有8300万人死于吸烟及污染引发的肺部疾病！居民食物结构提示，自1982年到2002年，粮谷类食物的供能比逐渐下降，不论是在城市还是在农村，而脂肪的供能比逐渐攀升，这正慢性病高发的非常直接的因素；我国肥胖发生率从92年到2002年的十年里，人群超重率上升37.5%，肥胖率上升了70%；体育锻炼的频数表里面，50岁以上的人群，每天参加体育锻炼的比重达到了11%，在20岁到49岁这个年龄组，体育锻炼人数的频率比非常不足。食盐摄入量世界卫生组织推荐的每日每人食盐摄入量是6克，但在我们国家城市居民每天每人11
5、克左右，在农村达12.4克，要下降一半的食盐摄入量这对于我们这样的饮食习惯的国家人群是非常困难的一件事情。国家“九五”攻关项目研究表明：在健康和疾病预防工作上投资1元钱，可以节省8.5元医疗费和100元的抢救费用，可见社区慢性病预防十分重要，其经济效益和社会效果巨大。我国人口占世界的22%，但卫生总费用仅占世界总额的3%。2009年卫生总费用中政府投入占24.7%，不仅远低于发达国家水平（平均为75左右），也低于很多发展中国家水平（平均为55左右）。70%70%左右的卫生资源在城市，高新技术、优秀卫左右的卫生资源在城市，高新技术、优秀卫生人才集中在大城市的大医院，广大农村只拥有生人才集中在大城
6、市的大医院，广大农村只拥有30%30%左右的卫生资源。一些大医院过度发展，而农村和左右的卫生资源。一些大医院过度发展，而农村和城市社区等基层医疗卫生机构不仅设备和条件差，城市社区等基层医疗卫生机构不仅设备和条件差，而且普遍缺乏合格的全科医师，病人纷纷涌向大城而且普遍缺乏合格的全科医师，病人纷纷涌向大城市大医院。市大医院。到2006年底，我国60岁以上的老年人口数为1.49亿，占总人口的11.3%，占全球老年人口的21.4%，居世界首位，到2050年将达4亿，占总人口比例25。截至2007年底，山东全省60岁以上老年人口已达1317万人，占全省总人口的14.06%，占全国老年总人口的8.6%。老
7、龄社会的挑战老龄社会的挑战目前，我国71%的医院都是公立医院，承担的服务量占全国医院服务量的80以上。由于政府长期投入不足，公立医院公益性淡化，形成了“以药补医”的模式，导致医院和医务人员倾向于开大处方，争相使用大型设备，致使医疗费用大幅攀升。截至2009年年底，我国职工医保、居民医保和新农合等覆盖了12亿多人口，但仍有1亿多人没有基本医保。而居民医保和新农合的保障水平仍然偏低，个人自付比例占总费用的一半左右。因此，很多群众仍然需要自费就医，承受着生理、心理和经济三重压力。我国药企数量多、规模小，“卖药的比吃药的还多”。由于市场竞争激烈、监管不到位、药品和医用器材生产流通秩序混乱、部分厂商虚报
8、成本、肆意加价等现象严重。医院主动控制药物成本的动力不足。虽然连续20多次降低药价，企业采取换名、换包装、换成分比例、重新审批等办法避开国家的降价约束，群众仍然感到没有得到应有的实惠。各种新药、新技术不断出现，加上人口老龄化、疾病模式的转变的影响，卫生服务成本增长很快；部分群众缺乏对基本医疗和健康知识的了解，不管大病小病都直奔大医院，部分患者甚至主动要求医生提供大检查、多开贵重药品，加重了看病难问题。医改目标-建立基本医疗卫生制度,人人享有基本医疗卫生服务。基本医疗卫生服务是指人人应该享有的、体现社会公平的、与经济社会发展相适应的卫生服务。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。实行家庭医生
9、式服务是把基本公共卫生服务项目落实到实处的重要举措。家庭医生式服务方案解读家庭医生制度简介背景介绍全科医学=家庭医学 全科医学是一门面向社区和家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级学科，是指导全科医生的理论依据。全科医生=家庭医生 全科医生是全科医学的执行者，是经过全科医学专门训练的，工作在基层的临床医生，为个人、家庭和社区发生的身体、心理及社会方面的问题，提供连续、综合、方便、经济、有效、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。1.家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务
10、和照顾的新型医生；2.家庭医生是指具有全面系统的预防、保健、医疗、康复知识，具有较强语言表达能力、人际沟通能力、工作协调能力，能提供及时、有效服务的，对工作认真负责，对人们极端热情的新型医疗顾问和健康管理者。3.家庭医生以家庭医疗保健服务为主要任务，提供个性化的预防、保健、治疗、康复、健康教育服务和指导，使您足不出户就能解决日常健康问题和保健需求、得到家庭治疗和家庭康复护理等服务。家庭医生制度家庭医生制度 家庭医生制度是社区卫生服务建设的重要组成部分，是政府主导、社区参与、上级卫生机构领导，以基层医疗卫生机构为依托，合理使用卫生资源和适宜技术，以健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，
11、以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人和脆弱人群为重点，以解决社区主要问题、满足社区基本卫生需求为目的，融健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术指导、基本医疗为一体的，为家庭提供的有效、经济、方便、综合、连续的基层医疗卫生服务。家庭医生制度家庭医生制度 家庭医生制度依靠医疗保障体系，实施社区守门人战略，构建双向转诊体系，开通信息网络服务资源。最终目的是保护居民健康、提高居民生活质量以及降低医疗总费用，它是社会经济发展和社区文明建设的必要条件和重要组成部分，是维护社会发展人力资源生产和再生产的基本保证，也是体现国家和民族兴旺发达的一个重要标志。家庭医生式服务是开展以社区卫生服务团队为核心、以
12、居民健康管理为主要内容、在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下，社区卫生服务团队与服务家庭签订协议并通过与居民建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理。开展家庭医生式服务的主要目的是通过这种服务模式的改革和实施，畅通社区医生与居民联络渠道，建立稳定的、信任的服务关系，让居民（不仅仅是病人）享受到更为便捷、贴心的社区卫生服务。这种做法完全符合国际全科医学“让医生与居民做朋友”的医学惯例，既可以改变医患关系紧张的状态，又可以让医生更加深入细致的了解居民的健康状况，从而做出更好的医疗决定。总体认识：家庭医生服务是人口老龄化、以慢性病群体持续增加为主要特点的疾病谱变
13、化、疾病负担沉重和现行的社区卫生服务结果。其核心内涵是“以人为中心，成本可预算、可控制，融合预防和临床服务的健康管理和疾病管理”，是社区卫生服务的可预见未来，以定点医疗、单病种费用管理为代表的管理化、精细化时代的核心服务载体，是健康守门人责任实现的重要前提条件之一 在国外，全科医生占医生总数30%-60%以上，卫生业务量占一半以上，家庭医生基本都在硕士学历以上的层次，独立执业，而且可以服务于多家医疗机构，工资收入超过多数专科医生，社会地位很高。全科医生是家庭成员一辈子的健康保护神，是国家卫生服务支出的看门人，也是引导专科医疗的经纪人。英国英国1948年起实施的国民卫生保健制度是具有社会福利性质
14、的公费医疗制度，以家庭医生为主题的社区首诊制在其中发挥了极其重要的作用。成为家庭医生需要9年的时间，其中医学院校学习5年、临床实践1年、全科医师培训3年，最后需要通过皇家全科医生学院考试。家庭医生通过家庭医生协会与地方卫生局签订合同，可单独行医、合作行医或集体行医。每位年满16周岁的社区居民均有资格在当地自由地选择一名家庭医生，并且登记注册，16周岁以下则由其父母或监护人代为注册。每一名家庭医生负责1800-3200个居民的医疗和预防，居民患病时首先到家庭医生处就诊，遇有疑难病或需要住院治疗的必须经家庭医生的介绍，才能转到专科医院或上一级医院继续治疗。在某种情况下，家庭医生也可请求专家到患者家
15、中出诊。家庭医生的收入主要来自政府的津贴，此外还有部分收费服务项目的收入。古巴世界上人均家庭医生最多的国家，覆盖面积达到99%以上。培养模式：医学院毕业后再学习2年综合性医学科目。有的家庭医生是已有工作经验的医生再经过专业培训而成。人员配备：一般每人负责社区中120户家庭，约600-700居民。市政府提出全面推行建立家庭医生制度，同时逐步实行家庭医生首诊制，探索医保按服务人口付费机制。通过家庭医生制度建设，家家户户可在家接受远程专家转诊和会诊以及定时定点个性化健康指导。现担任家庭医生的不仅有全科医生，还可以由二、三级医院的医生申请多点执业后兼任。家庭医生的服务范围包括了辖区内的流动人口，通过信
16、息化手段，加强了疾病的实时监测和工作人员的绩效考核。每个家庭医生负责2000-3000个居民。家庭医生不仅上门问诊，还负责转诊等工作。济南市v2010年，济南市天桥区卫生局率先推出家庭医生式签约服务社区居民足不出户就可享受到家庭医生团队提供的个性化服务。真正实现了“让每户居民拥有自己的家庭医生”的目标。同时，还得到了医保政策和综合医院的鼎力支持。这一重大惠民举措得到了上级领导的高度重视和广大市民的普遍赞誉。目前，该市共成立319支责任医生服务团队，签订7.45万份协议。家庭医生式服务方案解读家庭医生制度简介背景介绍临邑县基层医疗卫生机构家庭医生式服务工作方案临邑县基层医疗卫生机构家庭医生式服务
17、工作方案一、工作目标二、工作原则（一）以群众自愿为原则，广泛宣传充分告知。（二）以群众健康为中心，构建和谐医患关系。（三）以特殊人群为重点，优先签约优先服务。（四）以规范服务为核心，努力提高服务水平。（五）以信息平台为支撑，实施健康动态管理。（六）以慢病防治为主责，提高健康知识知晓率。（七）以政府为主导，部门协作，社会参与。“家庭医生团队-社区居民”模式“全科医学团队-家庭健康医生-社区居民”模式服务模式服务模式（一）“家庭医生团队-社区居民”模式。原则上由社区卫生服务中心成立家庭医生团队，根据团队情况、服务能力和服务区域进行合理的分片、分小区、分家庭，确定每个家庭医生团队负责的户数，原则上每
18、个家庭医生团队负责300-500户家庭，人数在2000人左右。（二）“全科医学团队-家庭健康医生-社区 居民”模式。各乡镇卫生院成立全科医生团队，根据实际情况确定家庭健康医生数量、服务区域，原则上家庭医生由乡医组成，每名家庭健康医生服务不超过200户，人数在600人左右。家庭健康医生原则上要具有执业医师资格、允许居民在所属基层医疗卫生机构范围内，根据自身意愿自由选择并签约，每户（位）居民同期只能选择一个家庭医生（家庭健康医生）。凭身份证明或户口簿、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于一年，期满后如需解约需告知家庭医生（家庭健康医生）并签字确认，不提出解约视为自动续约
19、。v 签约居民在享受基本医疗服务和国家基本公共卫生服务项目规范（2011版）所规定的基本公共卫生服务项目的基础上，还可享受到以下几类个性化的服务和优惠措施：v（一）“健康生活方式干预”针对签约家庭成员的健康状况，将个性化的健康教育处方送至签约家庭，每年不少于2份；优先将健康教育讲座信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于2次；指导签约家庭合理膳食、戒烟限酒、平衡心态、运动健身，形成良好的健康生活方式。v（二）“个人健康状况评估”根据居民的个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，根据评估结果，制定个性化的健康规划，指导居民进行自我干预。v（三）“亲情上门服务”对于空巢、行
20、动不便的老年人等确有需要的签约居民提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、电话咨询、预约服务和家庭康复指导等。v（四）“转诊绿色通道”签约居民病情超出基层卫生服务机构诊疗能力的，由全科医生团队通过双向转诊绿色通道转往上级帮扶医院，优先安排挂号、检查、住院，病情稳定后可转回社区康复治疗。五、工作流程（一）广泛宣传告知。在辖区社区居委会（村委会）的配合下，积极争取社区物业管理部门的大力支持，允许家庭医生团队（家庭健康医生）在每个小区、门栋、街边宣传栏设置家庭医生宣传牌，公开家庭医生团队成员的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容，让每个居民知晓自己的家庭医生。充分利用新闻媒体、网络
21、、社区义诊、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门急诊等工作机会，大力宣传家庭医生式服务模式。结合日常健康教育，诊疗活动等进行宣传 充分利用社区健康教育大课堂、门诊、健康管理、上门服务及主题日宣传活动等机会，向就诊患者和社区居民发放家庭医生式服务宣传资料。严格标准，规范行为 开展针对性宣传开展针对性宣传（二）建立分片包户制。各基层医疗服务机构根据家庭医生（家庭健康医生）服务能力，对服务区域进行合理的分片、分小区、分家庭，确定家庭医生负责的户数，对户籍居民实施家庭医生健康管理包户制，即家庭医生（家庭健康医生）对自己所负责服务的家庭按需要提供公共卫生服务和基本医疗服务，并签订家庭医生服务承诺书。（
22、三）开展规范服务。家庭医生团队（家庭健康医生）要根据自己所服务的家庭数量、健康需求合理的安排好到社区、家庭的巡诊时间。要认真管理签约居民健康信息，及时将信息输入社区卫生服务信息系统。上门服务时须统一制服和佩戴胸牌，携带工作包、工作记录本，在巡诊、出诊过程中，注意工作人员的人身安全，如遇有疑难、急重症或基础医疗条件限制符合双向转诊规定的病例，必须及时向上级医院转诊，并履行转诊手续。要注意沟通技巧，必须使用文明、礼貌用语。(四)建立信息交流平台。充分利用现代通讯、电子邮箱、QQ网络及社区卫生服务信息网等途径，构建家庭医生（家庭健康医生）与所服务的居民信息交流平台，家庭医生（家庭健康医生）要与所服务
23、的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。入户进行群众满意度测评（五）及时总结反馈。家庭医生（家庭健康医生）为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，对服务内容、质量进行不断改进和提高。各基层医疗卫生机构应及时总结，并定期收集、上报工作动态。六、时间进度（一）全县启动阶段（2012年8月）。在全县基层医疗卫生服务单位进行家庭医生式服务的整体启动，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下与居民签订临邑县基层医疗卫生机构家庭医生式服务协议书，开展家庭医生式服务。（二）工作落实阶段（2012年9月至10月）。家庭医生式服务是落实根据基本公共卫生服务项目的一项重要举措，提高了居民对基层医疗卫生服务单位
24、的信任度，通过推行家庭医生式签约服务，充分体现基层医疗卫生服务团队的优势和特点，是全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全方位、全过程的管理和维护。（三）总结发展阶段（2012年11月至12月）县卫生局对各基层医疗卫生服务机构开展家庭医生式服务工作情况进行考核，总结经验做法，改进工作方案保障签约工作全县范围内顺利实施。家庭健康医生与居民签约协议书一式两份全部送到卫生院家庭医生团队人员核实协议书的真实性盖章后其中一份存档，另一份返给居民真实的不真实的与家庭健康医生沟通询问具体情况签约流程家庭健康医生按要求对签约家庭进行服务家庭医生式服务协议书临临邑邑县县基基层
25、层医医疗疗卫卫生生机机构构家家 庭庭 医医 生生 式式 服服 务务协议书甲 方：乙 方：临 邑 县 卫 生 局临邑县基层医疗卫生机构家庭医生式服务协议书临邑县基层医疗卫生机构家庭医生式服务协议书甲方：临邑县乡镇卫生院（社区卫生服务中心）乙方（家庭成员代表）：家庭电话：手机住址：家庭健康档案号：甲、乙双方共同确定为乙方的家庭医生式服务的责任人（家庭健康医生）。家庭健康医生：手机：固定电话：为提高居民医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥基层医疗卫生机构及医务人员的作用，健全家庭医生式服务制度。乙方邀请甲方在年月至年月为其家庭健康医生。甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受
26、以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供公共卫生和基本医疗服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务（详见服务项目）：乙方：服务项目：成员 1：服务项目：成 员2：服 务 项 目：成 员3：服 务 项 目：成 员4：服 务 项 目：二、乙 方 及 其 家 庭 成 员 自 愿 接 受 以 上 所 选 服 务，将 自 己 的 身体 健 康 状 况 及 变 化 情 况 首 先 及 时 告 知 甲 方，并 保 持 沟 通 畅 通，积极 配 合 甲 方 的 服 务。三、以 上 国 家 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目，不 收 取 费 用。协 议 双方 可 通 过 协 商，增 加、细
27、 化 服 务 项 目，如 涉 及 收 费 项 目，则 按 照有 关 文 件 标 准 执 行。本 协 议 书 一 式 两 份，甲 方、乙 方 各 执 一 份，自 双 方 签 字 之 日起 生 效，有 效 期 为年。期 满 后 如 需 解 约，乙 方 需 告 知 甲 方，双 方 签 字 确 认。不 提 出 解 约 视 为 自 动 续 约。甲 方（盖 章）：乙 方：年月日年月日解 约 时 间：解 约 原 因：甲 方 确 认：乙 方 确 认：致镇 广 大 村 民 的 一 封 公 开 信尊 敬 的 村 民：您 们 好！首 先 在 此，镇 中 心 卫 生 院 全 体 职 工 及 村 级 卫 生 室全 体
28、医 务 人 员 祝 广 大 居 民 健 康、万 事 如 意！我 们 真 诚 地 感 谢 你 们对 我 们 医 院 卫 生 事 业 的 关 心、支 持 与 理 解。根 据 临 邑 县 基 层 医 疗 机 构 家 庭 医 生 式 服 务 实 施 方 案 的 具 体 要求，为 全 面 促 进 基 层 医 疗 服 务 和 基 本 公 共 卫 生 服 务，走 进 家 庭，贴 近 居 民，逐 步 实 现“人 人 享 有 家 庭 医 生”的 目 标，对 于 本 辖 区内 村 民（包 括 在 本 地 区 居 住 6 个 月 以 上 的 流 动 人 口）我 们 将 提 供以 下 服 务 内 容：一、基 本 医
29、疗 服 务：1、开 展 一 般 常 见 病、多 发 病、慢 性 病 等 疾 病 诊 治。2、根 据 需 要 积 极 提 供 转 诊 服 务。3、现 场 应 急 救 护。4、家 庭 出 诊、家 庭 护 理 等 家 庭 医 疗 服 务。5、康 复 医 疗 服 务。6、中 医 药 特 色 服 务。二、免 费 提 供 基 本 公 共 卫 生 服 务1、针 对 签 约 服 务 对 象 免 费 开 展 健 康 教 育，接 受 健 康 咨 询。2、年 满 6 5 岁 以 上 老 年 人 免 费 享 受 每 年 一 次 全 面 健 康 体 检和 健 康 指 导。3、根 据 国 家 基 本 公 共 卫 生 服
30、务 规 范 为0-6 岁 儿 童 免 费 提 供健 康 管 理。4、孕 产 妇 免 费 享 受 孕 期 五 次 健 康 体 检 及 产 后 访 视 与 产 后 健康 检 查。5、高 血 压、糖 尿 病 患 者 免 费 享 受 每 年 一 次 的 健 康 体 检 及至 少 四 次 的 家 庭 访 视。6、重 性 精 神 疾 病 患 者 免 费 享 受 一 年 至 少 四 次 的 随 访 服 务及 用 药 指 导，严 格 保 护 患 者 隐 私。7、残 疾 人 免 费 接 受 康 复 指 导，免 费 进 行 功 能 锻 炼。三、我 机 构 拓 展 基 本 卫 生 服 务：1、2、3、四、建 立 家
31、 庭 责 任 医 生 团 队，深 入 开 展 家 庭 医 生 式 服 务 工作。全 面 促 进 基 本 医 疗 服 务 和 基 本 公 共 卫 生 服 务 走 进 家 庭，贴 近居 民，逐 步 实 现“人 人 享 有 家 庭 医 生”的 目 标。工 作 中，我 们 将 坚 持“预 防 为 主，防 治 结 合”的 方 针，开 展主 动 服 务、上 门 服 务，努 力 通 过“家 庭 责 任 医 师 团 队”、“社 区 健康 屋”、“爱 心 诊 室”等 服 务 形 式，为 辖 区 居 民 提 供 基 本 医 疗 和 公共 卫 生 服 务。努 力 做 到“小 病 在 卫 生 室、大 病 进 医 院”。同 时，我 们 欢 迎 您 主 动 到 我 们 卫 生 院，或 者 拨 打 我 们 的 联 系 电 话 进 行 健康 咨 询 和 帮 助。希 望 您 继 续 关 注 和 支 持 我 们 卫 生 服 务 工 作，让 我 们 共 同 建 设健 康 村 居 和 和 谐 社 会。服 务 电 话：镇 卫 生 院
