1、日本脑卒中治疗指南 日本脑卒中治疗指南 2004版康复部分 日本脑卒中治疗指南是基于循证医学观念，以实证为基础，结合日本和国外研究文献编写完成的，由两大部分组成，第一部分为脑卒中康复，包括：脑卒中康复的流程、康复的体制、评价、预后预测、急性期的康复、恢复期的康复、维持期的康复及患者和家属指导等。第二部分为主要障碍和问题点的康复，包括：运动功能障碍的康复、步行障碍的康复、上肢功能障碍的康复、痉挛的康复、偏瘫肩的康复、中枢性疼痛的治疗、吞咽障碍的康复、排尿障碍的康复、言语障碍的康复、认知障碍的康复、骨质疏松症的应对和抑郁状态的应对等。“指南”中采用证据水平分类和推荐分级方式来指导康复工作。摘其主要
2、部分介绍以供临床工作参考。脑卒中康复的流程 从发病开始、一直过渡到急性期、恢复期、维持期，建议进行连贯流程的康复(C 1)。一般来说，脑卒中的康复流程分为急性期、恢复期、维持期。急性期的康复由发病后从床旁开始，预防废用综合征和早期开始运动再学习，以早期自我照料为最大目标。恢复期的康复，提高坐位耐久性，可以开始在训练室进行训练，以促进最大的功能恢复为训练目标。维持期的康复，以已获得的功能尽可能长期维持为训练目标。康复的体制 强力推荐卒中单元、脑卒中康复单元等组织化的方式，希望组成康复团队进行集中的康复工作(A)。脑卒中患者进入卒中单元、脑卒中康复单元，进行多方面康复的专业治疗后比人住传统病房的患
3、者出院时的功能恢复好，1年后的死亡率、护理依赖程度和再住院率低，回归家庭比率高(I a)。这个结果与患者的年龄、性别、脑卒中的严重程度无关，也与卒中单元组织形式的不同无关。评价 (1)在康复工作中，对脑卒中患者的病情、并发症、功能障碍、ADL能力低下、社会不利的影响应尽可能用标准化的方法来评价(B)。(2)推荐使用以下经过信度、效度验证，并且广泛使用的评价方法(B)。运动功能障碍：Brunnstrom分级。痉挛：改良Ashworth量表。功能障碍的总体评价：Fugl-Meyer。ADL：Functional Independence Measure(FIM)、Barthel指数。收集了多年与康
4、复有关的主要期刊上刊登的原著论文中使用的这些评价方法，其评价方法被使用的次数。预后预测 根据患者的特点、并发的疾患、初期的功能障碍、ADL能力和社会背景等，可以提前预测功能的预后、住院天数和转归，再依据此预测制订和实施高效的康复方案(B级)。初期ADL低下、重度瘫痪、高龄、半侧忽视、平衡障碍和并发的疾患是导致功能预后不良、住院天数延长和家庭回归率低的因素(b)，但并未明确各个因素影响的程度。急性期的康复(1)为了预防出现废用征候群、提高早期ADL能力和回归社会，强烈建议在充分风险管理的条件下，从急性期就开始进行积极的康复工作(A级)。其内容包括早期坐起、站立、使用矫形器进行早期步行训练、吞咽训
5、练和自我照料训练等。(2)在急性期康复中，建议对意识、血压、脉搏、心电图、呼吸状态、神经学体征有无恶化等进行监控，并在医生监视下慎重地实施(B级)。(3)在急性期康复中，要注意有无高血糖、营养不良、痉挛发作、中枢性高热、深静脉血栓形成、血压波动、心律不齐、心功能不全、吞咽困难、瘫痪侧关节炎、压疮、消化道出血、泌尿系感染等并发症(B级)。(4)建议对全身状态不良、不能从坐位开始训练的患者，也要在卧位进行关节活动范围的训练，良肢位的摆放和保持、体位变换(B级)。急性期的康复 从发病到康复开始的间隔越长，废用性肌萎缩越显著(b)。发病后2周以内能步行的是早期步行自立患者，而非自立者在最初2周内的肌萎
6、缩在进展(其中全介助人群的大腿萎缩20，小腿16，训练后步行群的大腿萎缩ll，小腿5)，8周时的全介助人群会降低到人院时的60一70，训练后能步行的患者群恢复到了人院时的程度(a)。早期离床，可以预防深静脉血栓形成、压疮、关节挛缩、吸人性肺炎等因长期卧床而引起的并发症()。急性期的康复 对于中等程度以上的功能障碍者，随着离床时间的延长，尽早每日进行较多的训练，可使脑卒中发病3个月以后的功能障碍和ADL动作得到改善(I a、I b)。在脑卒中病房进行早期作业治疗、ADL动作训练的患者比人住普通病房的患者ADL动作自立程度和社会回归率高，设施需求率和死亡率低(I a)。急性期的康复 对于康复从何时
7、开始和使用何种方法，虽然没有统一的证据，但对于尽早坐起的必要性的认识是一致的()。对于早期开始康复训练的效果和风险问题，有以下的报告。发病后7天以内由坐位开始训练的患者群与81O日由坐位开始训练的患者群相比较，早期由坐位开始训练的患者群到出院时达到的ADL动作的水平来看，其住院时间缩短(Ib)。急性期的康复 发病当日人院的脑出血和脑梗死患者，当日即开始从坐位、立位、步行训练的患者群与3日以上安静卧床的患者群比较，其早期开始训练者比发病后7日开始训练者躯干功能好，而其后的功能预后也好，没有出现复发风险的增加情况(a)。在急性期容易出现高血糖(b)、营养不良()、痉挛发作(b)、中枢性高热(Ia)
8、、深静脉血栓形成(Ib)、血压波动(b)、心律不齐、心功能不全、吞咽困难()、瘫痪侧关节炎()、消化道出血()、压疮和泌尿系感染(b)等并发症，并会影响生命及功能预后。运动功能障碍的康复 (1)对于脑卒中后遗症的运动障碍，强烈建议不要等待自然恢复，而要进行康复活动(A级)。(2)为了增进功能障碍和能力下降的恢复，希望增加康复的份量并集中进行(B级)。(3)功能性电刺激有增强上下肢肌力、步行能力、改善上肢运动功能和减少肩关节半脱位的作用，所以建议在通常的训练中增加这些治疗(B级)。运动功能障碍的康复 MRP法和Bobath法相比较，接受MRP法的患者比接受Bobath法的患者住院时间短，运动功能
9、和Barthel指数的改善较大(I b)。神经肌肉电刺激可以改善脑卒中偏瘫患者的上肢运动功能(手指肌力、动作能力、ADL)，对肩关节进行电刺激可以减少半脱位(I aI b)。功能电刺激和常规训练相结合可以改善步行能力(I b)。步行障碍的康复(1)为了改善步行能力，特别建议加大下肢的起立-坐下训练和步行训练(A级)。(2)对于脑卒中偏瘫伴足内翻的患者，为了改善步行能力建议穿着短下肢矫形器(AFO)(B级)。(3)当由痉挛造成的足内翻影响步行和日常生活时,建议在胫神经或小腿足底屈肌运动点用苯酚阻滞处理(B级)。(4)由于痉挛而致尖足及异常步行时，可以做肌腱移行手术，但没有充分的科学根据(C1)。
10、(5)使用肌电和关节角度的生物反馈治疗，可以改善步行(B级)。(6)慢性脑卒中伴有足下垂的患者，建议使用功能性电刺激(functiorlal electrical stimulation，FES)，但治疗效果的保持时间短(B级)。(7)对于脑卒中患者的平板步行训练，即使在平板上能够步行的患者，因其能在一定程度上改善步行能力，故仍推荐此训练(B级)。(8)推荐减重平板步行训练应用于步行障碍的康复(C 1)。步行障碍的康复 使用有支柱的矫形器能使步行时有良好的动态平衡能力、偏瘫侧下肢站立时间延长，促进步行的对称性，增加患侧下肢的稳定性。使用有支柱的矫形器虽然使患侧胫前肌的活动减少，但增加了股四头肌
11、的活动(b)。使用有关节的短下肢矫形器者比不使用矫形器者显著改善了功能性移动能力，并改善了步频和步行速度(b)。肌电生物反馈疗法可以改善步行，特别是有改善踝背屈的效果(I a)，同样也有改善膝反张的效果(I b)。特别肌电生物反馈疗法与FES相配合的效果更好。在脑卒中的慢性期，对足下垂的患者刺激腓总神经，有可以改善步行的作用(I b)。同时多通道的FES也有改善步行的效果(I b)。功能性电刺激与肌电生物反馈疗法相结合效果更显著(I b)。上肢功能障碍的康复 (1)对于瘫痪上肢，有许多康复的项目，强烈建议实行积极反复练习的程序，并促进瘫痪上肢在日常生活中的使用(A级)。(2)对中等瘫痪程度的肌
12、肉，特别是为了增强腕背屈肌力，推荐用电刺激(B级)。痉挛的康复 (1)偏瘫患者的痉挛，推荐考虑使用丹曲林钠(sodium dantrolene)、替托尼定(tizanidine)、巴氯芬(baclofen)、安定(diazepam)处方药(B级)。对痉挛很重者可考虑鞘内注射巴氯芬(baclofen)(B级)。(2)对于因痉挛限制了关节的活动范围者，可考虑在运动点或神经处用苯酚或乙醇阻滞治疗(B级)或用肉毒毒素疗法(B级)。(3)对痉挛建议施行高频度的经皮电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)(B级)。痉挛的康复 治疗痉挛的药物
13、替托尼定(tizanidille)、巴氯芬(bacloferl)、安定(diazepam)具有相同的效果，也比以往使用的药物副作用小(Ia)，同时丹曲林钠(sodium dalltmlene)对偏瘫的痉挛有效(Ib一a)。对于脑卒中严重痉挛，鞘内注射巴氯芬较为有效，长期使用也有持续的效果(I b)。痉挛的康复 对上肢的痉挛，在前臂、腕部及手指肌群的神经末梢处注射肉毒毒素，能减轻上肢的痉挛，增加关节活动范围并有效地减少日常生活上的介助量(Ib)。对下肢的痉挛，在小腿肌群的神经末梢处注射肉毒毒素，能有效减轻下肢的痉挛(I b)。建议用肌电图定位神经末梢进行注射。偏瘫肩的康复 (1)为了改善瘫痪侧肩
14、关节的活动范围和半脱位,推荐用FES，不过没有长时间的持续效果(B级)。(2)为了减轻瘫痪侧肩痛和改善半脱位，推荐使用电针(electroacupunctLlre)治疗。(B级)(3)对于肩手综合征的疼痛，推荐口服小剂量皮质类固醇(B级)。吞咽障碍的康复 (1)脑卒中患者开始进食的时候，首先应在床边进行了摄食吞咽功能的筛查评价，判断开始经口进食时期是否适当，建议确立好摄食的程序(C 1级)。床边的筛查包括反复咽唾沫及饮水试验，简便而有用(B级)。(2)在摄食开始时，建议对患者给予适当的讲解和指导(B级)。(3)当患者严重吞咽障碍而经口进食困难时，强烈建议采取经皮内窥镜下胃造瘘术(percuta
15、neous endoscopic gastrostomy，PEG)，其在预后、安全性及营养管理方面均优于经鼻饲管营养(A级)。排尿障碍的康复 治疗排尿障碍的有效药物有抑制逼尿肌收缩的药物(抗胆碱能药、平滑肌松弛药等)和增强尿道阻力的药物(三环类抗抑郁药等)，还有增强逼尿肌收缩的药物(促胆碱能药)和减弱尿道阻力的药物。语言障碍的康复 作为治疗失语症的药物，已确认吡拉西坦(piracetalll)有效，故建议可使用(B级)。用药物治疗失语症已证实有疗效的只有吡拉西坦(piracetam)一种药物(I a)、(I b)。骨质疏松症的应对 瘫痪侧容易发生的骨质疏松症(骨萎缩)的预防及治疗建议用a羟基维生素(alphahydroxyvitamin D3)与钙制剂(B级)。抑郁状态的应对 对脑卒中发病后3个月内的患者出现的抑郁，服用选择性5羟色胺再摄取抑制剂盐酸氟西汀后，无明确的副作用而且抑郁得到了明显改善(Ib)。
