1、1 问诊要点1、病史与诱因2、症状特点3、伴随症状4、身体反应5、心理社会反应6、诊断、治疗及护理经过2病例病例患者刘患者刘，男，男，2020岁。因咯血岁。因咯血5 5小时就诊。小时就诊。5 5小时前，患者感到喉痒，胸部不适，随小时前，患者感到喉痒，胸部不适，随之咯出鲜红色血液之咯出鲜红色血液1 1口，约有口，约有30ml30ml，半小，半小时后，又咯出鲜红色血液时后，又咯出鲜红色血液1 1口，其中有紫口，其中有紫黑色小血块，约黑色小血块，约35ml35ml。就诊时面色苍白，。就诊时面色苍白，精神紧张。半年前开始偶尔咳嗽，无痰，精神紧张。半年前开始偶尔咳嗽，无痰，有时感午后发热，无盗汗，一直未
2、就诊治有时感午后发热，无盗汗，一直未就诊治疗。一年前，曾与有类似病史的同学同住疗。一年前，曾与有类似病史的同学同住1 1星期。星期。3概述概述定义：定义：喉及其以下喉及其以下呼吸道呼吸道任何部位的任何部位的出血，经口腔咯出。出血，经口腔咯出。包括：大咯血、血包括：大咯血、血痰、痰中带血。痰、痰中带血。大咯血易引起窒息大咯血易引起窒息和休克。和休克。4u 年龄：年青人常见于肺结核、支气管扩张年龄：年青人常见于肺结核、支气管扩张老年人常见肺癌老年人常见肺癌u 咯血量：咯血量：l小量：小量：100m/d100m/dl中量：中量：100100500m/d500m/dl大量：大量：500m/d500m/
3、d或或100ml/100ml/次次u 颜色和性状：鲜红色、铁锈色、暗红色、颜色和性状：鲜红色、铁锈色、暗红色、粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 等等 咯血的特点咯血的特点5颜色和性状颜色和性状鲜红色：鲜红色：肺结核、支气管扩张、出血性疾病肺结核、支气管扩张、出血性疾病铁锈色：铁锈色：肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰：左心衰所致肺水肿左心衰所致肺水肿粘稠暗红色粘稠暗红色:肺梗死肺梗死黄绿色或翠绿色痰黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染巧克力痰：巧克力痰：阿米巴痢疾阿米巴痢疾砖红色胶冻样痰：砖红色胶冻样痰：克雷伯杆菌感染克雷伯杆菌感染恶臭痰：恶臭痰：厌氧菌感染厌氧菌感染痰
4、白、粘稠不易咳出痰白、粘稠不易咳出：真菌感染真菌感染6伴随症状伴随症状n发热发热n胸痛胸痛n脓痰脓痰n皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血n杵状指杵状指7并发症并发症窒息窒息焦虑、恐惧焦虑、恐惧肺不张肺不张失血性休克失血性休克继发性感染继发性感染8咯血并发症咯血并发症窒息窒息 咯血直接的死亡原因。咯血直接的死亡原因。表现：大咯血过程中咯血突然减少或表现：大咯血过程中咯血突然减少或终止，继之气促、胸闷、烦躁不安或终止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍。重者意识障碍。急性大咯血、极度衰竭或无力咳嗽、急性大咯血、极度衰竭或无力咳嗽、应用镇静或
5、镇咳药、精神极度紧张者。应用镇静或镇咳药、精神极度紧张者。9肺不张肺不张 因血块堵塞支气管所致。因血块堵塞支气管所致。表现：咯血后出现呼吸困难、胸闷、表现：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失。气急、发绀，呼吸音减弱或消失。咯血并发症咯血并发症10咯血并发症继发感染继发感染 因咯血后血液滞留于支气管所致。因咯血后血液滞留于支气管所致。表现：咯血后发热、体温持续不退、表现：咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴局部干、湿罗音。咳嗽加剧，伴局部干、湿罗音。咯血并发症咯血并发症11咯血并发症失血性休克失血性休克 失血过多所致失血过多所致 脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦脉搏增快、血
6、压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿躁不安、少尿咯血并发症咯血并发症12病病 因因支气管疾病支气管疾病 支扩、支气管肺癌支扩、支气管肺癌肺部疾病肺部疾病 肺炎、肺炎、结核结核、肺淤血、肺淤血心血管疾病心血管疾病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄其他其他血液病、传染病、风湿性疾病、血液病、传染病、风湿性疾病、子宫内膜移位症、外伤等子宫内膜移位症、外伤等13 呼吸系统疾病呼吸系统疾病支气管疾病支气管疾病：支扩、肺癌：支扩、肺癌 炎症、肿瘤损伤支气管粘膜；炎症、肿瘤损伤支气管粘膜；病灶处毛细血管通透性增加；病灶处毛细血管通透性增加；粘膜下血管破裂。粘膜下血管破裂。肺部疾病：肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿肺结核、肺炎
7、、肺脓肿 毛细血管通透性增高，血液渗出毛细血管通透性增高，血液渗出-痰中带血丝；痰中带血丝；小血管因病变侵蚀破裂小血管因病变侵蚀破裂 -中等量出血；中等量出血；空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂瘘破裂-大量咯血。大量咯血。病病 因因14 心血管疾病心血管疾病 二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死心脏病、肺梗死 肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血；出血；支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血；支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血；急性肺
8、水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰。红色泡沫样血痰。病病 因因15 全身性疾病全身性疾病 血液病血液病 白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血血 急性传染病急性传染病 流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病 风湿性疾病风湿性疾病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 其他其他 气管或支气管子宫内膜异位症气管或支气管子宫内膜异位症病病 因因16评估要点评估要点确定是否咯血：与呕血的区别确定是否咯血：与呕血的区别咯血特点咯血特点伴随症状伴随症状可能病因可能病因身心反应身心反应17发病机制
9、发病机制血管因素血管因素 +血液因素血液因素18发病机制发病机制血管壁通透性增加：血管壁通透性增加：炎症炎症血管破裂血管破裂血管壁侵蚀血管壁侵蚀炎症、溃疡炎症、溃疡血管瘤破裂血管瘤破裂支气管扩张支气管扩张血管内压力增加血管内压力增加二尖瓣狭窄、肺动脉高二尖瓣狭窄、肺动脉高压压止血、凝血功能障碍：止血、凝血功能障碍：血小板减少、白血血小板减少、白血病血管收缩不良病血管收缩不良机械损伤：机械损伤：外伤、骨折、溶栓后、钙化灶外伤、骨折、溶栓后、钙化灶的作用的作用19相关护理诊断相关护理诊断有窒息的危险有窒息的危险 与大量咯血致血液潴留于与大量咯血致血液潴留于呼吸道有关呼吸道有关有感染的危险有感染的危
10、险焦虑、恐惧焦虑、恐惧潜在并发症：休克。潜在并发症：休克。体液不足体液不足20选择题选择题中年男性中年男性,有重度吸烟史有重度吸烟史,近期出现持续咯血痰近期出现持续咯血痰,考虑可能是考虑可能是:A.肺气肿肺气肿 B.肺梗塞肺梗塞 C.肺癌肺癌 D.肺炎肺炎 E.肺脓肿肺脓肿 21选择题选择题咯血患者不可能出现下列哪种情况咯血患者不可能出现下列哪种情况?A.鲜红色血痰鲜红色血痰 B.酸性血痰酸性血痰 C.有结核病史有结核病史 D.血中混有痰液血中混有痰液 E.咯血前喉部发痒咯血前喉部发痒 22选择题选择题下列哪项对鉴别咯血和呕血最有意义下列哪项对鉴别咯血和呕血最有意义 A.前驱症状前驱症状 B.
11、血内混有物血内混有物 C.血量血量 D.粪便的颜色粪便的颜色 E.血的颜色血的颜色23选择题选择题大量咯血每日咯血量达大量咯血每日咯血量达 A.500ml以上以上 B.600ml以上以上 C.700ml以上以上 D.800ml以上以上 E.1000ml以上以上24选择题选择题以下肺部疾病中伴有咯血的最常见的是以下肺部疾病中伴有咯血的最常见的是:A.肺炎肺炎 B.肺结核空洞肺结核空洞 C.支原体肺炎支原体肺炎 D.矽肺矽肺 E.肺部肿瘤肺部肿瘤 25返回返回杵状指杵状指26与呕血的鉴别与呕血的鉴别 咯咯 血血 呕呕 血血病因病因 肺结核、支扩、肺结核、支扩、消化性溃疡、肝硬化、消化性溃疡、肝硬化、肺癌、心脏病肺癌、心脏病 食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张出血前的症状出血前的症状 喉部发痒、胸闷、喉部发痒、胸闷、腹部不适、恶心、呕吐腹部不适、恶心、呕吐 咳嗽等。咳嗽等。出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可呈喷射状呕出，可呈喷射状 血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液pH 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 无，如咽下可有无，如咽下可有 有，呕血后仍持续数日有，呕血后仍持续数日出血后痰的性状出血后痰的性状 痰中带血痰中带血 无痰无痰返回返回27
