1、胆道休克胆道休克 姓名姓名0000000000001医疗文件 肝内胆管系统肝内胆管系统 肝内毛细胆管肝内毛细胆管小叶间胆管小叶间胆管肝叶胆管肝叶胆管 肝内左、右肝管肝内左、右肝管 肝外胆管系统肝外胆管系统 肝内左、右肝管肝内左、右肝管肝外左、右肝管肝外左、右肝管 肝总管肝总管 胆囊管胆囊管胆道系统解剖概要胆道系统解剖概要胆总管胆总管主胰管主胰管十二指肠乳头十二指肠乳头2医疗文件3医疗文件胆道休克的常见原因 1 1、胆道梗阻，多为肝内胆管结石，其次为胆道寄、胆道梗阻，多为肝内胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆道狭窄。生虫和胆道狭窄。2 2、胆道感染、胆道感染 急性重症胆管炎（急性重症胆管炎（ACST
2、ACST）3 3、胆道肿瘤，先天性胆道解剖异常，原发性硬化、胆道肿瘤，先天性胆道解剖异常，原发性硬化性胆管炎，胆道手术损伤等。性胆管炎，胆道手术损伤等。4 4、胆管梗阻、胆管梗阻-胆道压力增高胆道压力增高-胆道感染，脓性胆汁胆道感染，脓性胆汁反流入血，引起脓毒血症，菌血症，休克等。反流入血，引起脓毒血症，菌血症，休克等。4医疗文件胆道休克发病机制 1 1、高压性胆道休克、高压性胆道休克 多由于结石引起机械性胆道梗阻，少部分由于胆管远端括多由于结石引起机械性胆道梗阻，少部分由于胆管远端括约肌持续性痉挛（胆管远端结石和胆道蛔虫常引起），继约肌持续性痉挛（胆管远端结石和胆道蛔虫常引起），继而引起胆道
3、高压，胆道压力增高刺激胆道植物神经，反射而引起胆道高压，胆道压力增高刺激胆道植物神经，反射性引起血压下降。该病人起病急，局部压痛，无明显感染性引起血压下降。该病人起病急，局部压痛，无明显感染症状，接触梗阻后血压升高。多可非手术治疗，如内镜治症状，接触梗阻后血压升高。多可非手术治疗，如内镜治疗。疗。2 2、中毒性胆道休克、中毒性胆道休克 多由于胆道高压未及时解除，从而发生感染。细菌及毒素多由于胆道高压未及时解除，从而发生感染。细菌及毒素入血，从而引起菌血症，乃至循环衰竭至休克。该类病人，入血，从而引起菌血症，乃至循环衰竭至休克。该类病人，起病缓慢，常有胆道感染反复发作史及胆道手术史，病人起病缓慢
4、，常有胆道感染反复发作史及胆道手术史，病人出现寒战高热及腹部炎性体征，白细胞显著升高，核左移。出现寒战高热及腹部炎性体征，白细胞显著升高，核左移。一般多急诊手术处理，以快速解除梗阻为原则。一般多急诊手术处理，以快速解除梗阻为原则。5医疗文件胆道休克的临床表现 1 1、不同程度的寒战高热、腹痛、黄疸，常伴有恶心、不同程度的寒战高热、腹痛、黄疸，常伴有恶心呕吐等消化道症状。呕吐等消化道症状。2 2、神经系统主要表现为神志不清、烦躁不安、谵妄。、神经系统主要表现为神志不清、烦躁不安、谵妄。3 3、体格检查：体温常呈弛张热或持续升高、体格检查：体温常呈弛张热或持续升高39 39 或或低热小于低热小于3
5、6 36 。脉搏快而弱，血压进行性下降。脉搏快而弱，血压进行性下降,收收缩压缩压80mmhg,80mmhg,脉压脉压20mmhg20mmhg，尿量减少。及微循环灌，尿量减少。及微循环灌注不足的临床表现。呼吸急促，面色苍白、四肢厥冷。注不足的临床表现。呼吸急促，面色苍白、四肢厥冷。6医疗文件辅助检查辅助检查 实验室检查：实验室检查：1 1、白细胞计数升高，常达、白细胞计数升高，常达2020*10 10 ，中性比例升高。肝功能，中性比例升高。肝功能不同程度的损害，凝血酶原时间延长。不同程度的损害，凝血酶原时间延长。2 2、动脉血气分析可有、动脉血气分析可有PaO2 PaO2 下降、氧饱和度降低。下
6、降、氧饱和度降低。影像学检查：影像学检查：1 1、B B超：首选，能及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张超：首选，能及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况。情况。2 2、CTCT和和MRCPMRCP检查，了解胆道梗阻的原因及部位。检查，了解胆道梗阻的原因及部位。3 3、PTCDPTCD和和ERCPERCP检查。检查。4 4、选择性肝动脉造影，放射性核素显像。、选择性肝动脉造影，放射性核素显像。7医疗文件经皮肝穿剌胆管造影：经皮肝穿剌胆管造影：PTCPTC目的：目的：了解胆道梗阻情况及病变部位了解胆道梗阻情况及病变部位 必要时可行置管引流（必要时可行置管引流（PTCDPTCD）X X线透视下或
7、线透视下或B B超引导，穿刺针经皮肤穿入超引导，穿刺针经皮肤穿入 肝胆管肝胆管 造影剂注入胆道造影剂注入胆道 显影显影 有创性顺行性胆道造影方法有创性顺行性胆道造影方法并发症：胆漏、出血和胆道感染并发症：胆漏、出血和胆道感染8医疗文件 检查前准备检查前准备 监测出、凝血时间监测出、凝血时间 普鲁卡因、碘过敏试验普鲁卡因、碘过敏试验 检查前预防性应用抗生素检查前预防性应用抗生素 术前晚服缓泻剂，术晨禁食术前晚服缓泻剂，术晨禁食 对有出血倾向者，需及时纠正对有出血倾向者，需及时纠正经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理9医疗文件 检查后护理检查后护理 平卧平卧4 46 6小时小时 严密观察腹
8、部体征和生命体征严密观察腹部体征和生命体征 对置管引流者观察引流液的色、对置管引流者观察引流液的色、质和量，并保持引流通畅质和量，并保持引流通畅 遵医嘱用药遵医嘱用药经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理10医疗文件 目目 的的 诊断胆道及胰腺疾病诊断胆道及胰腺疾病 收集十二指肠液、胆汁和胰液行收集十二指肠液、胆汁和胰液行 理化及细胞学检查理化及细胞学检查 用于治疗：鼻胆管引流、用于治疗：鼻胆管引流、oddioddi括括 约肌狭窄切开术、胆总管下端取约肌狭窄切开术、胆总管下端取 石及蛔虫等石及蛔虫等 内镜逆行胰胆管造影：内镜逆行胰胆管造影：ERCPERCP11医疗文件内镜逆行胰胆管造影：
9、内镜逆行胰胆管造影：ERCPERCP 机制：纤维十二指肠直视下机制：纤维十二指肠直视下 通过通过 肝胆管肝胆管 造影剂注入胆道造影剂注入胆道 显影显影 并发症并发症 急性胰腺炎急性胰腺炎 胆管炎胆管炎12医疗文件13医疗文件14医疗文件内镜逆行胰胆管造影：内镜逆行胰胆管造影：ERCPERCP 检查前准备检查前准备 检查前检查前1515分钟注射地西泮和东莨菪碱分钟注射地西泮和东莨菪碱 检查中护理检查中护理 指导患者深呼吸并放松指导患者深呼吸并放松 出现异常应及时终止操作出现异常应及时终止操作 检查后护理检查后护理 2 2小时后可进食小时后可进食 观察体温和腹部体征观察体温和腹部体征15医疗文件胆
10、道休克的治疗胆道休克的治疗 治疗原则：治疗原则：立即解除梗阻并引流，积极抗感染、立即解除梗阻并引流，积极抗感染、抗休克治疗。抗休克治疗。非手术治疗非手术治疗 禁食、胃肠减压、记出入水量、禁食、胃肠减压、记出入水量、抗休克、抗感染、支持治疗等。抗休克、抗感染、支持治疗等。迅速扩容、迅速扩容、抗生素治疗。改善和纠正水、电解质及酸碱平衡抗生素治疗。改善和纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。紊乱。手术治疗手术治疗 胆总管切开减压胆总管切开减压T T管引流术管引流术16医疗文件胆道休克的护理 1、体位，头胸及下肢抬高、体位，头胸及下肢抬高30，有利于回心血量的增加。，有利于回心血量的增加。2、建立静脉通路，补
11、充血容量，纠正酸中毒。、建立静脉通路，补充血容量，纠正酸中毒。补液原则：先盐后糖，先胶后晶，先快后慢，见尿补钾。补液原则：先盐后糖，先胶后晶，先快后慢，见尿补钾。注意调节输液速度，尤其心肺功能不好的病人。注意调节输液速度，尤其心肺功能不好的病人。3、临床观察：精神状态，皮肤颜色温度，观察生命体征，、临床观察：精神状态，皮肤颜色温度，观察生命体征，体温、脉搏、血压、呼吸、心率。观察尿量变化，反映肾体温、脉搏、血压、呼吸、心率。观察尿量变化，反映肾脏毛细血管灌流量的一项重要指标。脏毛细血管灌流量的一项重要指标。4、详细记录出入量、详细记录出入量17医疗文件 手术情况手术情况 麻醉方式麻醉方式 手术
12、名称手术名称 术中情况术中情况 引流管的位置和数量引流管的位置和数量 身体状况身体状况 生命体征生命体征 引流管引流管 引流液引流液 切口愈合状况切口愈合状况 并发症并发症 心理和认知状况心理和认知状况 康复知识掌握程度康复知识掌握程度 社会支持系统社会支持系统术后评估术后评估18医疗文件术后护理术后护理 1 1、保持呼吸道通畅，鼓励患者咳痰，翻身，拍背，必要、保持呼吸道通畅，鼓励患者咳痰，翻身，拍背，必要时雾化。时雾化。2 2、生命体征及尿量观察。、生命体征及尿量观察。3 3、引流管护理：术后多置、引流管护理：术后多置T T管，尿管，腹腔引流管。应注管，尿管，腹腔引流管。应注意防止引流管的扭
13、曲，脱出，保持通畅并及时记录引流液意防止引流管的扭曲，脱出，保持通畅并及时记录引流液的量、性状及颜色。的量、性状及颜色。4 4、ESTEST和和ENBDENBD术后护理，严密观察胆汁的引流量、性状及术后护理，严密观察胆汁的引流量、性状及颜色。病人是否有腹部疼痛，发热及呕血、黑便的情况，颜色。病人是否有腹部疼痛，发热及呕血、黑便的情况，如病人的黄疸观察其黄疸变化情况。如病人的黄疸观察其黄疸变化情况。19医疗文件术中及术后胆道造影术中及术后胆道造影 术中胆道造影术中胆道造影 经胆囊插管至胆总管或经经胆囊插管至胆总管或经T T管作造影管作造影 术后胆道造影术后胆道造影 拔除拔除T T管前常规经管前常
14、规经T T管作胆道造影管作胆道造影 护理护理 造影后，将造影后，将T T管连接引流袋、开放引管连接引流袋、开放引流流2424小时以上，以排出造影剂。小时以上，以排出造影剂。遵医嘱使用抗菌药遵医嘱使用抗菌药20医疗文件 疼痛疼痛 体温过高体温过高 体液不足体液不足 低效型呼吸型态低效型呼吸型态 营养失调：低于机体需要营养失调：低于机体需要 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 焦虑焦虑/恐惧恐惧 潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘术后可能出现的临床表现术后可能出现的临床表现21医疗文件 饮食指导饮食指导劳逸结合，适量运动劳逸结合，适量运动按时服药按时服药适时随访适时随访T管
15、护理管护理健康教育健康教育22医疗文件护理措施护理措施 维持体液平衡维持体液平衡 加强观察、补液扩容加强观察、补液扩容 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 降低体温降低体温 物理降温、药物降温、控制感染物理降温、药物降温、控制感染23医疗文件护理措施护理措施 维持有效呼吸维持有效呼吸 加强观察加强观察 采取合适体位采取合适体位 禁食、胃肠减压、记出入水量、补液禁食、胃肠减压、记出入水量、补液 解痉镇痛解痉镇痛 吸入氧气吸入氧气24医疗文件护理措施护理措施 营养支持营养支持 不能进食或禁食及胃肠减压者，肠外不能进食或禁食及胃肠减压者，肠外 途径补充能量、氨基酸和维生素等途径
16、补充能量、氨基酸和维生素等 病人恢复进食前或进食量不足时，肠病人恢复进食前或进食量不足时，肠 外途径补充营养素外途径补充营养素 病人恢复进食后，鼓励进食高蛋白、病人恢复进食后，鼓励进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食高碳水化合物、高维生素和低脂饮食25医疗文件护理措施护理措施 并发症的预防和护理并发症的预防和护理 加强观察加强观察 加强支持治疗加强支持治疗 保护器官功能保护器官功能 加强加强T T管护理管护理26医疗文件T T管引流目的管引流目的 引流胆汁引流胆汁 胆道减压胆道减压 支撑胆道支撑胆道 治疗作用治疗作用27医疗文件T T管引流护理管引流护理 妥善固定妥善固定T T管管 保持有效引流保持有效引流 观察并记录引流液观察并记录引流液 严格无菌规范严格无菌规范 预防逆行性感染预防逆行性感染 引流管周围皮肤护理引流管周围皮肤护理 饮食指导饮食指导 夹管试验和拔管后护理夹管试验和拔管后护理28医疗文件29医疗文件
