1、概念：腰椎不稳系指腰椎椎节在正常生理载荷下不能保持相互之间的正常位置关系而发生的病理性改变；病因：几乎腰椎的所有常见伤病均可导致其本身的不稳定，如：创伤、退行性变、肿瘤、炎症以及各种减压性手术都可能破坏腰椎的稳定性；面临的三个极富挑战性问题：第一：腰椎退变性不稳定的定义是什么?第二：如何诊断这一病变?第三：如何合理的治疗?脊柱融合术：是治疗腰椎退变性不稳定的最常用方法，但仔细思考一下，现在仍不能满意解决上述三个问题。一、定义 美国AAOS：在正常生理负荷下，腰椎运动节段超过正常限制范围并表现出异常反应，即稳定性降低稳定性降低，运动节段的运动范围增加或异常运动范围增加或异常。Frymoyer及K
2、rsg定义：脊柱运动节段的硬度下降，使作用在运动节段上外力产生的移位大于正常，从而产生腰痛、腰痛、进行性畸形和压迫神经结构的危险进行性畸形和压迫神经结构的危险。Panjabis等通过对尸体腰椎作连续横断面切片后，对韧带及小关节进行研究分析发现：1）、矢状面上前移不稳定至少需要后纵韧带从椎间盘后缘与髓核附着处到髓核的纤维完全撕裂，才可发生；2）、侧方移位则需要椎间所有纤维连接完全分离才可发生，单纯韧带、椎间盘或小关节断开并不会产生不稳定。因此他的定义是：脊柱在生理负荷下保持其正常移位的能力丧失，而没有神经症状，也没有明显畸形和疼痛。从上述腰椎不稳定的定义看，似乎尚似乎尚没有一个可以完全指导临床诊
3、断、治疗的统一的标准没有一个可以完全指导临床诊断、治疗的统一的标准。二、病理变化 通过腰椎不稳定模型可以发现，腰椎节段性不稳定的病理变化大致可分为不稳定期和再稳定期不稳定期和再稳定期。不稳定期：开始发生于椎间盘开始退变，承受机械负荷的能力下降，韧带及小关节松弛，小关节退变而导致的正常功能失代偿阶段正常功能失代偿阶段；再稳定期：后期骨赘形成骨赘形成及椎间盘椎间盘内化学成分及水分发生变化而致稳定期，并影响脊柱功能影响脊柱功能单位的活动。三、生物力学 实验方法切除实验方法切除不稳定的模型：用有关韧带、小关节或实验性骨折，然后测定脊柱的稳定性，不过在体内模型上测试不过在体内模型上测试结果变异性较大结果
4、变异性较大。Sullivan等报告切除小关节，脊柱的退变随时间的延长而逐渐明显；相反，Stokes的研究结果则显示急性不稳定将随时间的延长而获得再稳定，并没有发现椎间盘退变加速的证据；疲劳实验疲劳实验：上述实验模型与腰椎退变性不稳定的相关性比周期性负荷(即疲劳实验)实验模型与腰椎不稳定的相关性要小。在周期性负荷实验模型上，由于负荷大小、方向及重复次数，可产生多种解剖结构的改变，包括纤维环撕裂、纤维软骨板扭曲、椎间盘突出、小关节或椎体骨折。人活体测定脊柱稳定性：利用多种解剖标志或在体内植入某些金属标志，以测定它们的相对位移，虽然有助于判断脊柱的稳定性以指导脊柱融合，但在临床上难以应用临床上难以应
5、用。四、临床表现对腰椎不稳的临床表现仍缺乏统一认识。有人曾请国际腰椎研究会的30位专家写出腰椎不稳的典型病史与临床表现，结果其答案无一相同。1、症状：腰痛及坐骨神经痛是腰椎不稳的主要症状，其特点是：1）、急性发作 发作时常有外伤诱因，但不一定有神经根压迫症状。2）、疼痛剧烈，持续时间短，在45天内缓解，但容易复发。3）、疼痛常为双侧性，但两侧疼痛的程度可不同。很少波及膝以下，咳嗽及打喷嚏时腹压增加不会使疼痛加剧。4）、不稳交锁(instability catch)现象：患者由于疼痛不敢弯腰，且在腰椎由前屈位转为直立位时完全受阻而发生“交锁”。Macnab认为，腰椎间盘突出症患者如腰痛反复发作、
6、加重并伴有严重的坐骨神经痛，提示同时存在有腰椎不稳。Paris还报告了似乎与疼痛无关的猝倒现象，可能与小关节或骶髂关节不稳引起的反射性肌肉松驰有关。2、物理检查检查时应注意有无脊柱外形的异常。腰椎的旋转不稳常使棘突排列异常，并出现旋转侧凸。Farfan等认为当某一椎体给予轻微刺激(如压、触、扭等)即产生剧烈下腰痛，此时应怀疑有腰椎不稳定，临床上病人可表现腰部活动突然受限，不能动弹，前屈活动受限。临床检查时，发现中等度的侧弯及中等度的神经刺激症状和体征，则是腰椎不稳定的重要证据，然而这些观察指标的敏感性和特异性还没有得到很好的确定。由于腰椎不稳定的临床症状与运动节段异常活动及移位有关，所以如果用
7、支具进行适当制动后，疼痛减轻或消失，则强烈提示腰椎不稳定。五、影像学检查腰椎不稳的影像学检查对腰椎不稳的诊断有非常重要的价值。1 常规腰椎平片和CT:1）、腰椎不稳者棘突、小关节的排列不对称。2）、牵张性骨刺：骨刺位于椎体的前方或侧方，呈水平方向突起，基底部距椎间盘外缘约1mm，小的牵张性骨刺意味着有腰椎不稳存在，而大的牵张性骨刺仅提示该节段曾经发生过不稳。当腰椎重新获得稳定后，牵张性骨刺可逐渐消失。3）、真空现象：也称Knuttson现象，即椎间隙内出现充满气体的透明裂隙，常见于L5S1椎间隙，内含气体中氮气占90以上，这一现象未发现与临床症状有何联系。4）、椎间隙狭窄：在各种类型的腰椎不稳
8、中均发现有此现象。并伴有邻近椎体的硬化。5）、小关节改变：腰椎不稳时小关节可出现退行性变，如关节突的增生及关节的半脱位等。椎间隙狭窄使小关节所承受的压力增加，容易受到损伤和产生疼痛。6）、椎体进行性骨质溶解：当减压手术引起腰椎不稳时尤为明显，但须注意与感染、肿瘤等鉴别，必要时可作活检以明确诊断。2 动力性摄片相邻椎节间相对位移异常增大，是腰椎不稳的主要表现之一，动力性X线摄片有助于诊断。1）、侧弯正位片：(1)向一侧弯曲程度高于另一侧；(2)向一侧弯曲程度减低，同时向该侧旋转程度也减低；(3)椎间隙高度异常；(4)棘突及椎弓根排列异常；(5)椎体向侧方异常移位。2）、屈伸侧位片：(1)椎体向前
9、异常位移，腰椎前屈时明显；(2)椎体向后的异常位移，腰椎后伸时明显；(3)椎间孔和椎间隙变窄；(4)椎弓根长度的异常改变。3）、牵拉压缩侧位片：(1)牵拉时椎体出现向后异常位移；(2)压缩时出现向前异常位移。3 MRIMRI可清晰显示不稳节段周围组织的肉芽增生、炎症和水肿，这些病理改变均以MR的异常信号来表示。这一优越性是X线平片和CT扫描所无法比拟的。六、腰椎不稳的诊断标准1、症状：腰椎不稳可见于腰椎的许多伤病，临床症状较为复杂且多无特异性，与其他原因所致下腰痛较难区别，有时甚至几乎无症状，当有反复急性发作且持续时间短的剧烈腰痛时，即应想到腰椎不稳的可能。2、物理检查：应注意有无异常活动。由
10、于影响因素较多，结果常不可靠，有时甚至是阴性。旋转侧弯及“交锁”征的存在有一定意义。3、常规腰椎X线平片：可见到牵张性骨刺、真空现象、椎间隙狭窄和小关节的增生肥大、半脱位等一系列变化。虽然这些征象并非腰椎不稳所特有，但仍有助于腰椎不稳的诊断。4、动力性摄片：测量椎体间的相对位移，对腰椎稳定程度定量评价，是诊断腰椎不稳的主要手段和依据。Panjabis认为前屈后伸位X线上出现下列征象之一，应诊断不稳定：一个运动单位的上位椎体后缘前后移位角度大于11；上位椎体向前移位大于45mm；关节对称性消失；小关节突接触面丢失大于50；棘间韧带增宽，上位棘突与下位棘突之间旋转大于8；此外，CT扫描显示一侧小关
11、节后缘张开，也是腰椎节段性不稳定的证据(图)。目前多数学者同意Hanley的标准，即在前屈后伸位X线上椎体移位大于4mm或角度变化大于10即可诊断为腰椎节段。七、腰椎退变性不稳定由于腰椎节段性不稳定的传统定义标准是根据生物力学的测定结果而制定的，在临床上很难对腰椎不稳定下一个确切的定义。因此，Frymoyer曾于1985年试图制定一个分类系统以便在临床上能够对腰椎不稳定作出诊断(表-1)，不过目前尚不能证明这个分类系统的可操作性。Frymoyer的分类系统是基于下列情况即应怀疑有腰椎不稳定而制定的。1X线上可见腰椎畸形，并进行性加重，伴有疼痛。2畸形进行性加重，同时伴有与不稳定节段有关的相应症
12、状和体征。相应的神经症状和确实的体征最可靠。3提示性症状，如病史中有当机械负荷稍大于正常时，出现腰背痛。4病损越具体，越局限，治疗成功的可能就越大。Frymoyer的分类系统包括腰椎节段性不稳定与腰椎退变性不稳定.表1 Frymoyer腰椎不稳定分类系统 八、腰椎退变性不稳定的分类腰椎退变性不稳定分为原发性不稳定和继发性不稳定两大类。原发性不稳定病人一般没有手术史，而继发性不稳定病人的症状出现在既往腰椎手术后。(一)原发性腰椎不稳定 1I型 旋转不稳定：旋转(扭转)不稳定可以加速退变。无论是静态还是周期性扭转负荷均可引起纤维环放射状撕裂，这种不稳定最多见L4-5水平，因为L4-5水平在解剖上缺
13、乏足够的保护性结构。2型 前移性不稳定：是典型的退变性不稳定，如退变性腰椎滑脱，这种不稳定随时间延长而畸形加重的速率约为2mm年。多发生于L4-5水平，而且伴相应的临床症状和体征，CT扫描若发现小关节方向更接近矢状位则提示这种不稳定很有可能进一步加重。3型 后移性滑脱不稳定：文献报告后移性滑脱不稳定多见于L5-S1水平，常引起侧陷窝狭窄而影响S1神经根。事实上这种不稳定可见于任一节段水平，典型的变化是X线上同时伴有明显的椎间盘退变。多数学者建议对这种不稳定应融合在屈曲位上。4型 进行性退变性侧凸：典型的侧凸涉及多个节段，最常见的形式是伴有侧方移位和旋转畸形，常以L4-5为中心，也可见退变性滑脱
14、。由于涉及多个节段，准确的诊断包括肌电图、诱发电位、选择性神经根阻滞等。对于这种不稳定，Frymoyer主张作融合术，尤其当病人需作广泛减压时，并酌情选用内固定。5V型 椎间盘内部破裂：应用理论模型分析椎间盘破裂的原因包括超负荷轴向压力引起软骨终板的破裂和新生血管长人椎间盘内。目前对这种损伤究竟是否属于节段性不稳定还有争议。有些学者认为，无论这种情况是不是节段性不稳定，最好的治疗方法是作前路椎体间融合术。因为症状主要来自椎间盘，若采用后路融合术，则术后可以继续出现症状。目前，对于这病损，采用前后路融合术逐渐增多。(二)继发性腰椎不稳定 1I型 椎间盘切除术后：椎间盘切除术后腰背痛很常见，所以有
15、人建议作脊柱融合术。在作椎间盘切除术后10年以上的病人至少有20的人在X线上不稳定标准符合Knuttos的标准，即前后伸位X线上移位大于3mm，严重时则表现为退变性滑脱。一般多见于女性，而且位于L4-5水平。在这些病人当中，约有3需作后期融合术。2型 椎板切除术后：椎板切除术后发生不稳定的危险性直接与切除小关节的多少有关。在早期行全椎板切除术的病人中，这种不稳定发生率较高，常伴有椎管狭窄或神经根粘连症状。现在由于作全椎板切除术已越来越少，而且注意到小关节的保留，一般小关节切除不超过13，对节段性稳定性很少构成危险。3III型 假关节：假关节与临床症状及体征有明确的相关性，但确定症状性假关节或体
16、内存在金属内固定物的病人的假关节的诊断，目前确实是比较困难。常用方法包括局部阻滞麻醉、椎间盘造影、X线检查、CT扫描及手术检查等，对于症状性假关节可行修补术。九、腰椎退变性不稳定的融合治疗(一)、融合原则要对腰椎退变性不稳定进行融合术，首先应弄清什么是稳定。脊柱的稳定性是指脊柱功能单位而言的，即两个相邻的椎体及其间的椎间盘、韧带及小关节，在适当外力作用下，这个功能单位可产生各种变形，但仍保持其自身完整无损，因此脊柱的稳定性是指功能单位在生理负荷下不产生异常形变或过度活动。腰椎退变性不稳定的正确治疗取决于对构成稳定的各种解剖结构的生物学及生物力学的全面理解，而不应片面地认为只有融合术才可恢复稳定
17、。事实上，融合术所获得的稳定是以牺牲脊柱正常活动为代价的，真正的脊柱稳定隐含着正常的运动。融合术消除了正常的运动，因此不能恢复真正意义上的稳定。由于融合术最早是用来治疗脊柱畸形、感染、骨折或椎体肿瘤切除后的稳定性重建等脊柱稳定性严重破坏的情况，在这些情况下应用融合术是无可争辩的。但对于腰椎退变性不稳定，采用融合术治疗，目前争议相当大，有学者认为目前的融合术既不能恢复脊柱功能单位的能力，也不能使脊柱发挥整体功能。尽管临床上应用融合术治疗退变性不稳定的趋势逐渐扩大，但仍应仔细权衡融合术对病人的利弊。(二)融合术方法融合术是解决多种脊柱疾病及创伤的常用手段，就其技术而言，目前的脊柱融合术已有了很大的
18、进步，尤其是经椎弓根螺钉内固定技术的应用，大大提高了脊柱融合术的效果，缩短了治疗时间及提供早期功能康复的可能性。Herkowitz、Kurz等报告对退变性滑脱病人采用经椎弓根螺钉内固定后外侧融合术的优良率为96。Fraser的研究结果发现，前路融合术的效果比后外侧融合术效果好。近年来在欧洲，特别是在法国，开展了用人工椎间盘置换术治疗腰椎间盘退变性疾病，似乎更接近恢复理想的脊柱稳定性，但远期效果尚需进一步观察。(三)融合术的注意事项腰椎退变性不稳定的融合术治疗必须有明确的指征：即通过不同的方法确定病人存在退变性不稳定，而且这种不稳定是引起临床症状的主要原因，只有在这种情况下，才可选择经椎弓根内固定融合术或前路融合术。此外，应注意融合术将增加融合节段上、下邻近节段的退变，这已为多数长期临床观察所证实。不同融合方法对邻近节段的影响也不同。Esses等发现，前路融合术对邻近节段活动增加的影响比后外侧融合术的影响大，而且融合术邻近节段的稳定性下降。总之，目前对腰椎退变性不稳定的诊断及融合术的治疗价值，尚存有争议，需进一步长期临床对照研究，以达到共识。谢谢！谢谢！
