1、基础护理学基础护理学情境一：一般护理情境一：一般护理 任务五：清洁护理任务五：清洁护理1.能力目标能力目标培养同学间的相互协作能力，自主培养同学间的相互协作能力，自主动手能力。能够积极讨论，踊跃展动手能力。能够积极讨论，踊跃展示示,大胆质疑大胆质疑情感目标情感目标知识目标知识目标1.掌握压疮的概念，发生的原因，掌握压疮的概念，发生的原因，好发部位，预防，临床分期及其护好发部位，预防，临床分期及其护理要点理要点 2.熟悉压疮发生的高危人群熟悉压疮发生的高危人群 能力目标能力目标能正确实施床上擦浴能正确实施床上擦浴皮肤护理皮肤护理2.因因，压疮的好发部位，压疮的病理分期和临床表现，压疮各期的护理措
2、施压疮的原因，压疮的病理分期和临床表现重点重点难点难点皮肤护理皮肤护理3.这是怎么了这是怎么了？王老太，王老太，7676岁，因脑中风长期卧床，岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱结，并在表面有数个大小不等的水疱4.“褥疮”-5.（一）压疮的概念（一）压疮的概念三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理6.局部组织长期受压局部组织长期受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死7.压疮发生率(国）5。n急救医院，发生率为9.2。n一般医院的发生
3、率为314。n患病未入院而在家中治疗发生率为50%n在在美美国国23.7%到到39.5%接接受受康康复复治治疗疗的的截截瘫瘫患患者者至至少少有有一一个个部部位位发发生生压压疮疮。n压疮病人的护理量增加50%.8.发生压病程n增加病人的治疗费用n可继发严重感染，引起败血症，危机病人性命n增加照顾者及护理人员压力及工作量9.三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理10.垂直压力：引起压疮的垂直压力：引起压疮的最主要原因最主要原因。局部组织受到持续的垂直压力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死。部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死。单位面积承受
4、的压力越大单位面积承受的压力越大,组织发生压疮所需组织发生压疮所需时间越短。时间越短。若持续受压若持续受压2 2小时小时以上，就可引起组织不可逆以上，就可引起组织不可逆的损害，从而发生压疮。的损害，从而发生压疮。11.病人在卧床、变换体位或坐轮椅时，皮病人在卧床、变换体位或坐轮椅时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。尿、粪刺激则容易发生压疮。床面不平整，潮湿都可以使摩擦力增加床面不平整，潮湿都可以使摩擦力增加。12.垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力剪切力
5、压力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。13.14.皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。潮湿的皮肤有利于细菌滋生，组织极易破损。潮湿的皮肤有利于细菌滋生，还使皮肤变软，耐受性降低。还使皮肤变软，耐受性降低。除了除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激使皮肤潮湿外，更有化学的刺激15.营养不良是导致压疮发生的营养不良是导致压疮发生的内因。内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂脂肪减
6、少，肌肉萎缩肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。血液循环障碍，出现压疮。16.使用石膏、绷带、夹板、约束带、牵引使用石膏、绷带、夹板、约束带、牵引时，衬垫不当，松紧不适宜，致使局部时，衬垫不当，松紧不适宜，致使局部血液循环受阻，而发生压疮。血液循环受阻，而发生压疮。17.根据严重程度和侵害深度，压疮分为四期1.淤血红润期2.炎性浸润期3.浅度溃疡期4.坏死溃疡期三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理（六）压疮的分期和临床表现18.三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理（六）压疮的分期
7、和临床表现1.瘀血红润期19.三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理（六）压疮的分期和临床表现2 2.炎性浸润期20.三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理（六）压疮的分期和临床表现3.浅度溃疡期21.三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理（六）压疮的分期和临床表现4.坏死溃疡期22.分期临 床 表 现瘀血红润期炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复。皮肤紫红色，皮下有硬结，常有水泡，极易破溃，破溃后表皮脱落显露潮湿、红润创面 有疼痛感全层皮肤破坏，水泡破裂，感染后表面覆盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。侵入真皮下层和肌肉层，坏死
8、组织逐渐变黑色，感染向可达骨骼，严重者危及生命。（六）压疮的分期和临床表现三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理23.全身治疗为辅 局部治疗为主积极治疗原发病增加营养全身抗感染治疗三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理（七）压疮的治疗与护理24.除去危险因素，避免继续发展1.瘀血红润期p做好“七勤”，但不提倡局部按摩和擦洗，防止造成进一步损害。p局部可使用半透膜敷料或水胶体敷料加以保护。三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理（七）压疮的治疗与护理康惠尔水胶康惠尔水胶体敷料溃疡体敷料溃疡贴贴/透明贴透明贴25.保护皮肤，避免感染2.炎性浸润期p 除继续加强预防措施外，应对水泡进行处理l小水
9、疱：防破裂促使自行吸收l大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎l破溃的水泡：显露潮湿、红润的创面，需消毒创面及创周皮肤，根据创面类型选择合适的伤口敷料。三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理（七）压疮的治疗与护理26.清洁疮面，消除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染3.浅度溃疡期p仍需加强预防措施p创面处理 无感染 生理盐水冲洗；有感染 据创面细菌培养及药物敏感试验结果选用合适冲洗液选择适当的湿性敷料，外科无菌换药p局部创面还可采用药物治疗:胰岛素、中草药三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理（七）压疮的治疗与护理27.去腐生新：去除坏死组织、促进肉芽组织生长4.坏死溃
10、疡期p继续加强浅度溃疡期的治疗措施p采取清创术，减少无效腔，保护骨骼、肌腱和肌肉p深达骨质、保守治疗不佳或久治不愈的压疮外科手术（如植皮修补）p无法判断的和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理（七）压疮的治疗与护理28.缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄2.受压三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理29.早评估、早发现、早预防是降低压疮早评估、早发现、早预防是降低压疮发生率的关键发生率的关键，常用的评估法有，常用的评估法有 BradenBraden评分法评分法 nortonnorton评分法评分法30.Braden危险因素评估
11、表三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理（四）压疮的高危人群和危险因素的评估评分18分，提示有发生压疮的危险，建议采取预防措施。31.Norton压疮风险因素评估量表三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理（四）压疮的高危人群和危险因素的评估评分14分，提示有发生压疮的危险，建议采取预防措施32.三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理（四）压疮的高危人群和危险因素的评估33.预防：控制压疮的关键。预防压疮的关键是去除病因，对危重和长期卧床等易发生压疮病人，应经常观察受压部位皮肤情况，以有效的护理措施预防和杜绝压疮的发生。七 勤勤观察勤翻身勤擦洗勤按摩勤更换勤整理勤交班三、压疮的预防及护理三
12、、压疮的预防及护理34.（1 1）要求做到）要求做到七勤七勤（2 2）保护皮肤，避免外界机械力的作用）保护皮肤，避免外界机械力的作用（3 3）避免局部理化因素的刺激）避免局部理化因素的刺激（4 4）促进局部血液循环）促进局部血液循环（5 5）改善机体营养）改善机体营养（6 6）鼓励病人活动）鼓励病人活动（7 7）健康教育）健康教育35.（1 1）经常）经常变换体位变换体位 解除压迫解除压迫压疮的预防压疮的预防（一）保护皮肤，避免外界机械力的作用。（一）保护皮肤，避免外界机械力的作用。36.37.翻身-9030注意：注意：30倾斜倾斜侧卧位，避免侧卧位，避免90侧卧位或半侧卧位或半坐卧位坐卧位3
13、8.39.（2 2）保护骨骼隆突处和支持身体空隙处，）保护骨骼隆突处和支持身体空隙处，压疮的预防压疮的预防（一）保护皮肤，避免外界机械力的作用（一）保护皮肤，避免外界机械力的作用40.41.预防压分隔式气圈42.3.3.避免摩擦力和剪力避免摩擦力和剪力压疮的预防压疮的预防 （一）保护皮肤，避免外界机械力的作用（一）保护皮肤，避免外界机械力的作用43.44.预防剪切 荞麦垫海绵垫自制水垫45.（4 4）正确使用医疗用具）正确使用医疗用具压疮的预防压疮的预防 （一）保护皮肤，避免外界机械力的作用（一）保护皮肤，避免外界机械力的作用注意：松紧度适宜，注意观察皮肤颜色和温度的变化。46.47.预防潮4
14、8.49.l 手法按摩l 电动按摩器全背按摩局部按摩注意：有反应性充血的皮肤持续发红持续发红(30-(30-40min40min不退不退)组织则不主张按摩 三、压疮的预防及护理三、压疮的预防及护理促进局部血促进局部血液循环液循环50.纠正贫血和低蛋白血症纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素控制糖尿病等压疮易发的危险因素51.（四）鼓励病人活动（四）鼓励病人活动（五）健康教育（五）健康教育52.这是怎么了这是怎么了？王老太，王老太，7676岁，因脑中风长期卧床，岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱结，并在表面有数个大小不等的水疱53.1.1.如何预防压疮的发生？如何预防压疮的发生？2.2.案例分析案例分析 压疮是临床最常见并发症压疮是临床最常见并发症，也是护理，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。预防护理措施以减少压疮的发生。54.55.56.57.
