1、临床护理常用评估量表临床护理常用评估量表 11321132区区 李晓宁李晓宁 2014-03 2014-03 1、Braden 评分 2、跌倒和坠床风险评估 3、疼痛评估 4、Glasgow昏迷评定量表（成人）5、Ramsay镇静评分 6、Steward苏醒评分 7、Riker镇静和躁动评分 SAS 8、痰液粘稠度分级 9、气道湿化效果判断 10、静脉炎分级标准 11、口腔溃疡分度标准 12、烫伤深度分级 13、肌力分级标准 14、心功能分级标准 15、Murray肺损伤评分（1988年）16、创伤评分（trauma score,TS）17、简易床边吞水测试 18、简易床边吞水测试 19、洼田
2、饮水试验 20、洼田吞咽能力评定法 护理评估量表目录护理评估量表目录 1、Braden 评分 2、跌倒和坠床风险评估 3、疼痛评估 4、Glasgow昏迷评定量表（成人）5、Ramsay镇静评分 6、Steward苏醒评分 7、Riker镇静和躁动评分 SAS 8、痰液粘稠度分级 9、气道湿化效果判断 10、静脉炎分级标准 11、口腔溃疡分度标准 12、烫伤深度分级 13、肌力分级标准 14、心功能分级标准 15、Murray肺损伤评分（1988年）16、创伤评分（trauma score,TS）17、简易床边吞水测试 18、简易床边吞水测试 19、洼田饮水试验 20、洼田吞咽能力评定法 护理
3、评估量表目录护理评估量表目录 Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发 生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评 估：感知感知、活动能力活动能力、移动能力移动能力、皮肤受湿的皮肤受湿的 状况状况、营养状况营养状况、摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力。总分为总分为23 分，分值越少，分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高危险性越高。BradenBraden评分评分BradenBraden评估表评估表项目项目1 12 23 34 4感觉：对压力相关不适的感觉：对压力相关不适的感受能力感受能力完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限未受损未受损潮湿：皮肤暴露于潮湿环潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程
4、度境的程度持续潮湿持续潮湿潮湿潮湿有时潮湿有时潮湿很少潮湿很少潮湿活动力：身体活动程度活动力：身体活动程度限制卧床限制卧床坐位坐位偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走移动力：改变和控制体位移动力：改变和控制体位的能力的能力完全无法完全无法移动移动严重受限严重受限轻度受限轻度受限未受限未受限营养：日常食物摄取状态营养：日常食物摄取状态非常差非常差可能缺乏可能缺乏充足充足丰富丰富摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力存在问题存在问题潜在问题潜在问题不存在问不存在问题题 BradenBraden评分评分评估发生评估发生压疮的压疮的高高危人群危人群评估压疮评估压疮危险的程危险的程度如何度如何卧床患者卧床患者截瘫患者
5、截瘫患者大小便失禁患者大小便失禁患者坐轮椅患者坐轮椅患者大手术后患者大手术后患者营养不良营养不良危重病患者危重病患者意识不清患者意识不清患者 危机分度危机分度 小于11分为高度危机；1214分中度危机；1517分轻度危机；18分无危机；注：评分注：评分18分，分，建议采取建议采取预防措施预防措施。护理措施护理措施 1517分轻度危机分轻度危机BradenBraden评分评分低风险组低风险组每周评估每周评估1-2次次 低风险组患者护理措施：低风险组患者护理措施：定时翻身定时翻身保护病人足跟部保护病人足跟部注意处理好潮湿、注意处理好潮湿、营养、摩擦力和营养、摩擦力和 剪切力存在的问剪切力存在的问
6、题题加强健康宣教加强健康宣教垂直垂直压力压力剪切剪切力力摩擦摩擦力力 护理措施护理措施 1214分中度危机分中度危机BradenBraden评分评分中中风险组风险组每天评估每天评估1次次 中风险组患者护理措施：中风险组患者护理措施：采取低风险组预防措施采取低风险组预防措施应注意侧卧时使用软枕，使病人应注意侧卧时使用软枕，使病人倾斜倾斜30度度定时观察，协助患者减少或者避定时观察，协助患者减少或者避免危险因素的发生免危险因素的发生床尾悬挂警示标识床尾悬挂警示标识 护理措施护理措施 小于小于11分为高度危机分为高度危机BradenBraden评分评分高高风险组风险组每班每班评估评估 高风险组患者护
7、理措施：高风险组患者护理措施：每每2h翻身一次翻身一次 臀下垫软枕臀下垫软枕 建立翻身卡建立翻身卡 保持皮肤清洁干净保持皮肤清洁干净 正确使用便盆正确使用便盆 班班观察床头交接班班观察床头交接 做好压疮知识的宣教做好压疮知识的宣教 床尾警示标识床尾警示标识 患者男性，患者男性，8585岁，有脑中风，消瘦，岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐子上坐4 4小时，不能行走，有糖尿病，呼小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食吸系统疾病，食纳差，每日进食1/31
8、/3量，量，大小便失禁，每日更换床单大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。案案 例例感觉：感觉：大部分受限：大部分受限：对疼痛有反应，但对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用不安表示，不能用语言表达不舒适或语言表达不舒适或痛觉能力受损痛觉能力受损1/21/2体表面积。体表面积。2 2分分 患者男性，患者男性，8585岁，有脑中风，消瘦，岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐子上坐4 4小时，不能行走，有糖尿病，呼小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统
9、疾病，食纳差，每日进食吸系统疾病，食纳差，每日进食1/31/3量，量，大小便失禁，每日更换床单大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。案案 例例潮湿：潮湿：非常潮湿：非常潮湿：皮肤频繁受潮，皮肤频繁受潮，床单至少床单至少每班更换一次。每班更换一次。2 2分分 患者男性，患者男性，8585岁，有脑中风，消瘦，岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐子上坐4 4小时，不能行走，有糖尿病，呼小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食吸系统疾病，食纳差，每日进食1/31
10、/3量，量，大小便失禁，每日更换床单大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。案案 例例活动力：活动力：坐椅子：坐椅子：步行活动严重受限或步行活动严重受限或不能步行活动，不能不能步行活动，不能耐受自身的体重和耐受自身的体重和/或必须借助椅子或轮或必须借助椅子或轮椅活动。椅活动。2 2分分 患者男性，患者男性，8585岁，有脑中风，消瘦，岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐子上坐4 4小时，不能行走，有糖尿病，呼小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食吸系统疾
11、病，食纳差，每日进食1/31/3量，量，大小便失禁，每日更换床单大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。案案 例例移动力移动力：完全受限：完全受限：在没有人帮助的在没有人帮助的情况下，病人完情况下，病人完全不能改变身体全不能改变身体或四肢的位置。或四肢的位置。1 1分分 患者男性，患者男性，8585岁，有脑中风，消瘦，岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐子上坐4 4小时，不能行走，有糖尿病，呼小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食吸系统疾病，食纳差，每日
12、进食1/31/3量，量，大小便失禁，每日更换床单大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。案案 例例营养：营养：非常差：非常差：从未吃过完整的从未吃过完整的的一餐；罕见每的一餐；罕见每餐所吃食物餐所吃食物1/31/3所供食物；摄取所供食物；摄取水分较少。水分较少。1 1分分 患者男性，患者男性，8585岁，有脑中风，消瘦，岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐子上坐4 4小时，不能行走，有糖尿病，呼小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食吸系统疾病，食纳差，每
13、日进食1/31/3量，量，大小便失禁，每日更换床单大小便失禁，每日更换床单3 3次。次。案案 例例摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力存在问题：存在问题：需要协助才能移需要协助才能移动病人；移动病动病人；移动病人时皮肤与床单人时皮肤与床单表面没有完全托表面没有完全托起会发生摩擦力；起会发生摩擦力；病人坐床上或椅病人坐床上或椅子时经常出现向子时经常出现向下滑动。下滑动。1 1分分 Braden评分：评分：9分分措施：1、高度危险预防护理措施；2、补充营养 3、控制血糖，避免并发症的发生。分分 析析 结结 果果临床应用临床应用BradenBraden评分评分是否及时是否及时？Braden评分结果评分结果是
14、否符合是否符合患者的情况患者的情况？Braden评分结果是否指导临床护士采取了评分结果是否指导临床护士采取了 恰当的预防措施及措施恰当的预防措施及措施落实情况落实情况？患者及家属患者及家属是否了解压疮预防相关知识是否了解压疮预防相关知识？进行预防措施后有无进行预防措施后有无压疮压疮的发生的发生？发生压疮后有无发生压疮后有无上报上报并请会诊并请会诊？对对潜在的问题潜在的问题提出有关的注意事项提出有关的注意事项？我们在使用过程中 1、Braden 评分 2、跌倒和坠床风险评估 3、疼痛评估 4、Glasgow昏迷评定量表（成人）5、Ramsay镇静评分 6、Steward苏醒评分 7、Riker镇
15、静和躁动评分 SAS 8、痰液粘稠度分级 9、气道湿化效果判断 10、静脉炎分级标准 11、口腔溃疡分度标准 12、烫伤深度分级 13、肌力分级标准 14、心功能分级标准 15、Murray肺损伤评分（1988年）16、创伤评分（trauma score,TS）17、简易床边吞水测试 18、简易床边吞水测试 19、洼田饮水试验 20、洼田吞咽能力评定法 护理评估量表目录护理评估量表目录项目、得分、内容项目、得分、内容评估内容评估内容0 01 1 身体虚弱身体虚弱否否是是在家或住院有跌倒病史在家或住院有跌倒病史无无有有意识状态意识状态清醒或深昏迷清醒或深昏迷无法稳定行走无法稳定行走行动能力行动能
16、力稳定自主或完全无稳定自主或完全无法移动法移动无法稳定行走无法稳定行走睡眠状态睡眠状态正常正常睡眠形态紊乱或使用睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物镇静安眠药物体位性低血压体位性低血压无无有有使用易导致瞌睡的药物使用易导致瞌睡的药物无无有有排尿或排便需他人协助排尿或排便需他人协助不需不需需需其它其它 跌倒和坠床风险评估表跌倒和坠床风险评估表 所有入院病人所有入院病人予以评分。予以评分。评估频次：跌倒、坠床评分评估频次：跌倒、坠床评分11分分，告知患，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床边、者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床边、白板白板警示标识警示标识，评分，评分2 2次次/周周；跌倒、坠床评
17、分跌倒、坠床评分44分分，告知患者跌倒、坠，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床边、白板床风险和可能导致的后果，床边、白板警示警示标识标识，评分，评分1 1次次/天天并记录。并记录。病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药时，时，随时随时评分。评分。使用说明使用说明 患者女性，患者女性，68岁，慢性肾脏病岁，慢性肾脏病5期，期，规律血液规律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血透析，近半年有跌倒史，有高血压，糖尿病，长期口服降压药和降糖药，压，糖尿病，长期口服降压药和降糖药，视力下降，
18、听力正常，神志清楚，视力下降，听力正常，神志清楚，步态步态不稳，需他人帮助。不稳，需他人帮助。案案 例例 分分 析析有跌倒病史有跌倒病史行动能力：行动能力：无法稳定无法稳定行走行走排尿或排便排尿或排便需他人协助需他人协助有体位有体位性低血性低血压可能压可能项目、得分、内容项目、得分、内容评估内容评估内容0 01 1 身体虚弱身体虚弱否否是是在家或住院有跌倒病史在家或住院有跌倒病史无无有有意识状态意识状态清醒或深昏迷清醒或深昏迷无法稳定行走无法稳定行走行动能力行动能力稳定自主或完全无稳定自主或完全无法移动法移动无法稳定行走无法稳定行走睡眠状态睡眠状态正常正常睡眠形态紊乱或使用睡眠形态紊乱或使用镇
19、静安眠药物镇静安眠药物体位性低血压体位性低血压无无有有使用易导致瞌睡的药物使用易导致瞌睡的药物无无有有排尿或排便需他人协助排尿或排便需他人协助不需不需需需其它其它 跌倒坠床评分：跌倒坠床评分：4分分 1、Braden 评分 2、跌倒和坠床风险评估 3、疼痛评估 4、Glasgow昏迷评定量表（成人）5、Ramsay镇静评分 6、Steward苏醒评分 7、Riker镇静和躁动评分 SAS 8、痰液粘稠度分级 9、气道湿化效果判断 10、静脉炎分级标准 11、口腔溃疡分度标准 12、烫伤深度分级 13、肌力分级标准 14、心功能分级标准 15、Murray肺损伤评分（1988年）16、创伤评分（
20、trauma score,TS）17、简易床边吞水测试 18、简易床边吞水测试 19、洼田饮水试验 20、洼田吞咽能力评定法 护理评估量表目录护理评估量表目录疼痛评估方法疼痛评估方法数字评分法数字评分法(NRS)(NRS)面部表情测量表（面部表情测量表（FRS-R）点口述分级评分法（点口述分级评分法（VRS-5VRS-5）数字评分法数字评分法(numeric rating scale,NRS)Text 1Tt 4用用0-100-10代替文字来表示疼痛的程度，代替文字来表示疼痛的程度，0 0分表示无痛，分表示无痛，1010分表示剧痛，中间次序表示疼痛的不同程度。分表示剧痛，中间次序表示疼痛的不同
21、程度。疼痛程度分级标准：疼痛程度分级标准：0 0：无痛；：无痛；1-31-3：轻度疼痛；：轻度疼痛；4-64-6：中度疼痛；：中度疼痛；7-107-10：重度疼痛。：重度疼痛。此方法宜用于疼痛治疗前后效果测定的对比。此方法宜用于疼痛治疗前后效果测定的对比。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Wong-BakerWong-Baker面部表情测量表面部表情测量表（FRS-R）Text 1Tt 4 对婴儿或无法交流的病人可通过画有不对婴儿或无法交流的病人可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：同面部表情的图画评分法来评估：0 0：无痛、：无痛、
22、1 1：极轻微疼痛、：极轻微疼痛、2 2：疼痛稍明显、：疼痛稍明显、3 3：疼痛显著、：疼痛显著、4 4：重度疼痛、：重度疼痛、5 5：最剧烈疼痛。：最剧烈疼痛。5 5点口述分级评分法点口述分级评分法（the 5-point verbal rating scale VRS-5）Text 1Tt 4 0 0级：无疼痛。级：无疼痛。1 1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。2 2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。3 3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。4 4级：剧烈疼
23、痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。5 5级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。被动体位。疼痛疼痛治疗的原则治疗的原则1 1、重视患者的教育和心理指导、重视患者的教育和心理指导2 2、寻找病因，减轻痛苦、寻找病因，减轻痛苦3 3、加强评估、加强评估4 4、个体化镇痛、个体化镇痛 1、Braden 评分 2、跌倒和坠床风险评估 3、疼痛评估 4、Glasgow昏迷评定量表（成人）5、Ramsay镇静评分 6、Steward苏醒评分 7、Riker镇静和躁动评分 SAS 8、痰液粘稠度分级 9、气道湿化效
24、果判断 10、静脉炎分级标准 11、口腔溃疡分度标准 12、烫伤深度分级 13、肌力分级标准 14、心功能分级标准 15、Murray肺损伤评分（1988年）16、创伤评分（trauma score,TS）17、简易床边吞水测试 18、简易床边吞水测试 19、洼田饮水试验 20、洼田吞咽能力评定法 护理评估量表目录护理评估量表目录检测项目检测项目患者反应患者反应得分得分睁眼反应睁眼反应能自动睁眼能自动睁眼呼之能睁眼呼之能睁眼疼痛能睁眼疼痛能睁眼不能睁眼不能睁眼4321言语反应言语反应能对答，定向正确能对答，定向正确*能对答，定向有误能对答，定向有误胡言乱语，不能对答胡言乱语，不能对答仅能发音，
25、无语言仅能发音，无语言不能发音不能发音54321运动反应运动反应能按指令完成动作能按指令完成动作对针刺痛能定位对针刺痛能定位针刺痛时肢体能回缩针刺痛时肢体能回缩刺痛时双上肢呈过度屈曲刺痛时双上肢呈过度屈曲刺痛时四肢呈过度伸展刺痛时四肢呈过度伸展刺痛时肢体放松，无动作刺痛时肢体放松，无动作654321*定向：只对人物、时间、地点的辨别定向：只对人物、时间、地点的辨别GlasgowGlasgow昏迷评定量表从昏迷评定量表从睁眼睁眼、语言语言、运动运动三个方面进行评分，三者得分相加表示意识障三个方面进行评分，三者得分相加表示意识障碍的程度，分数碍的程度，分数越低越低表示意识障碍表示意识障碍越严重越严
26、重。最高最高1515分，表示意识清醒；分，表示意识清醒；8 8分以下为昏迷；分以下为昏迷；最低最低3 3分。分。通常在通常在8 8分以上分以上恢复机会较大，恢复机会较大，7 7分以下分以下预后预后较差，较差，3-53-5分分有潜在死亡的危险。有潜在死亡的危险。使用说明使用说明影响意识障碍观察的因素影响意识障碍观察的因素癫痫癫痫饮酒饮酒使用镇静剂使用镇静剂合并伤合并伤其他其他特殊并发症特殊并发症的影响的影响因素因素不宜进行GCS评分的情况有各种睁眼有各种睁眼障碍障碍带气管、插带气管、插管者管者经医生判定经医生判定已处于植物已处于植物生存状态者生存状态者手术病人麻手术病人麻醉作用尚未醉作用尚未消失
27、消失 患者女性，患者女性，60岁，岁，吞咽困难，送医院途中呕吐，呼之不应。吞咽困难，送医院途中呕吐，呼之不应。有高血压史有高血压史25年，糖尿病史年，糖尿病史5年。急诊查体年。急诊查体：病人浅昏迷，压眶无反应、瞳孔小，光反：病人浅昏迷，压眶无反应、瞳孔小，光反应欠灵敏，四肢无自主活动，刺激有躲避应欠灵敏，四肢无自主活动，刺激有躲避动作，双侧动作，双侧Babinski阳性，膀胱充盈。阳性，膀胱充盈。GCS评分：？评分：？案案 例例 分分 析析 GCS评分：评分：6分分 不能睁眼不能睁眼 1 1分分针刺痛时针刺痛时肢体能回肢体能回缩缩 4 4分分不能发音不能发音 1 1分分Thank you!Thank you!
