1、各种严重应激因素引起的消化道粘膜病各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，包括糜烂、溃疡、出血等变，包括糜烂、溃疡、出血等急性胃粘膜病变：应激性胃糜烂、急性急性胃粘膜病变：应激性胃糜烂、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指肠溃疡、急性应激性出血、应激十二指肠溃疡、急性应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤膜损伤发病机制 多因素综合作用的结果多因素综合作用的结果 神经内分泌失调神经内分泌失调 胃粘膜保护机制削弱胃粘膜保护机制削弱 胃粘膜损伤因素作用相对增强胃粘膜损伤因素作用相对增强 神经内分泌失调神经中枢
2、神经中枢：下丘脑、室旁核、边缘系：下丘脑、室旁核、边缘系统统中枢神经介质：中枢神经介质：TRHTRH、DADA、5-HT5-HT、儿、儿茶酚胺、茶酚胺、CRFCRF等等 传导途径：传导途径：植物神经系统植物神经系统 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴 胃粘膜保护机制削弱微循环障碍微循环障碍胃粘液屏障功能异常胃粘液屏障功能异常胃粘膜屏障功能异常胃粘膜屏障功能异常胃粘膜上皮更新异常胃粘膜上皮更新异常LESLES张力降低及食管廓清功能障碍张力降低及食管廓清功能障碍胃粘膜内细胞保护性物质代谢变化胃粘膜内细胞保护性物质代谢变化胃粘膜损伤因素作用相对增强胃酸损伤作用增强胃酸损伤作用增强胃十二指肠动力
3、紊乱胃十二指肠动力紊乱胆汁反流胆汁反流炎性介质产生增加炎性介质产生增加全身酸碱平衡失调全身酸碱平衡失调 临床常见应激因素严重创伤、大手术、脑外伤严重创伤、大手术、脑外伤休克休克感染、败血症感染、败血症多脏器功能不全多脏器功能不全严重精神应激严重精神应激应激性溃疡的临床特点发病率高发病率高死亡率高死亡率高发病时间相对集中：多在发病时间相对集中：多在3-53-5天内天内无明显前驱症状：易被忽视无明显前驱症状：易被忽视主要临床表现：上消化道出血（主要临床表现：上消化道出血（5-10%5-10%）大量出血（大量出血（2-5%2-5%，5 5天后）天后）上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血
4、系指屈氏韧带以上的消化道系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。出血，常表现为呕血和便血。上消化道出血上消化道出血食管食管胃胃肝胆肝胆胰腺胰腺十二指肠十二指肠上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血表现为常便血表现为常便血小肠小肠结肠结肠直肠直肠肛管肛管下消化道出血下消化道出血上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位：出血部位：Treat Treat 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变胃空肠吻合术后空肠病变大量出血大量出血：短期内超过短期内超过1000ml1000ml或或 循环血量的循环血量的20%
5、20%。临床表现临床表现：呕血、黑便、呕血、黑便、急性失血性周围循环衰竭。急性失血性周围循环衰竭。（一）上消化道疾病（一）上消化道疾病1 1、食管疾病、食管疾病 2 2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 食管溃疡食管溃疡食管炎食管炎上消化道疾病上消化道疾病胃角溃疡胃角溃疡胃体溃疡射血胃体溃疡射血十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球十二指肠球 部对吻溃疡部对吻溃疡十二指肠降部溃疡出血十二指肠降部溃疡出血胃癌胃癌胃息肉
6、胃息肉十二指肠降部溃疡出血十二指肠降部溃疡出血各种应激状态下上消化道出血发生率基础疾病胃十二指肠出血发生率(%)手术 3.210.9颅脑创伤 10.473.6大面积烧伤 18.937.0脑血管意外 14.755.6多脏器功能衰竭 43.585.0内镜特点病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔出血、穿孔 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 血像变化 发 热应激性溃疡的预防与治疗积极处理原发病积极处理原发病加强胃肠监护加强胃肠监护抑酸与抗酸抑酸与抗酸胃粘膜保护胃粘膜
7、保护改善微循环改善微循环 一般治疗 药物治疗 内镜下局部止血（一）急救护理措施（一）急救护理措施1 1、心理、心理2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3 3、环境、环境4 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧、保持呼吸道通畅，必要吸氧5 5、严密监测：、严密监测：BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与黑便量、尿量、神志、呕血与黑便量、HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。6 6、迅速建立静脉通路，补液、止血对症处理。、迅速建立静脉通路，补液、止血对症处理。注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。血容量补足的参
8、考指标血容量补足的参考指标 *P快、弱正常有力 *四肢末端转温、红润 *收缩压接近正常或正常 *脉压差 30mmHg *尿量25ml/h *中心静脉压恢复正常 卧床休息 观测生命体征 饮食 吸氧 记录出入量 （三）出血病因的评估（三）出血病因的评估1 1、病史、体征：初步诊断、病史、体征：初步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害药物史药物史酗酒史酗酒史应急状态应急状态消化性溃疡消化性溃疡（四）心理护理1 1、沉着冷静、沉着冷静2 2、安慰病人、安慰病人3 3、忙而不乱、忙而不乱4 4、清
9、除血迹、清除血迹 止血剂 抑酸剂 维生素K1 安络血 抗纤溶药物 立止血 凝血酶 去甲肾上腺素等 H2 受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等质子泵抑制剂：洛赛克、奥美拉唑、雷贝拉唑等 酸相关性疾病治疗的进化酸相关性疾病治疗的进化H2RAs西米替丁西米替丁雷尼替丁雷尼替丁法莫替丁法莫替丁尼扎替丁尼扎替丁罗沙替丁罗沙替丁1980sPPIs奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉唑泮托拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑1990s2000sGeorge Sachs.European Journal of Gastroenterology&Hepatology 2001,Vol.13(suppl.1)胃内胃内pH
10、对止血过程的影响对止血过程的影响q止血过程为高度止血过程为高度pH敏感性反应敏感性反应q 酸性环境不利止血酸性环境不利止血lpH 7.0 止血反应正常止血反应正常 lpH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 lpH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CT延长延长4倍以上倍以上 lpH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能lpH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解抑制胃酸治疗上消化道出血抑制胃酸治疗上消化道出血q部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能q使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行q使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳
11、定已形成的血栓q持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 使胃内使胃内pHpH持续维持在持续维持在6 6以上以上不同不同pH下血小板的聚集率下血小板的聚集率01324770204060801007.36.86.15.9血小板聚集率（血小板聚集率（%）静脉滴注用泮托拉唑不 需 特 殊 溶 媒用100ml NS 或100ml 5%GS 溶 解（40mg)用 NS 稀 释 的 溶 液pH 接 近10，必 须 在 12 小 时 内 用 完 用 GS 稀 释 的 溶 液pH 接 近9，必 须 在6 小 时 内 用 完一 般 不 少 于2030 分 钟，在 急 救 中，如 果
12、病 人 情 况 允 许 可 在510 分 钟 内 滴 完。重症病人可以用80mg剂量。纤维胃镜检查的护理纤维胃镜检查的护理检查前护理：检查前护理：评估病人病情，向病人解释，取得病人配合。检查前禁食水、禁药、禁烟12h.有幽门梗阻者检查前23天进流质饮食，检查前晚应洗胃。检查后护理：检查后护理：检查后2h方能进食、进水。当天饮食以温凉流质或半流质为宜，以减少食物对胃黏膜创面的摩擦。指导病人观察大便颜色。告知病人可能出现的并发症并注意观察，一旦出现，应立即就诊以便及时处理。专科特殊用药的要求专科特殊用药的要求 多潘立酮、莫沙必利：多潘立酮、莫沙必利：为消化道促动力剂 要求三餐前半小时服用 硫糖铝、
13、果胶铋：硫糖铝、果胶铋：为胃黏膜保护剂要求餐前1小时服用 勿与牛奶同服 雷贝拉唑、奥美拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑、洛赛克：洛赛克：为质子泵抑制剂要求早晚餐前半小时服用且整片吞服 pH值SRMD防治的重要性胃内胃内pH4是预防应激性溃疡的关键是预防应激性溃疡的关键保持保持pH6是非静脉曲张性上消化道出血是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键的治疗关键Crit Care Med 2002;30(suppl6):S351-S355,中华内科杂志中华内科杂志.2005；44，Gastroenterology.1978;74:38-43胃镜检查胃镜检查:最常用和最可靠最常用和最可靠的方法的方法 可判断出血的
14、部位、病因，及内镜下止血治疗。可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。局部喷洒止血药：孟氏液 冰去甲肾上 腺素液（8mg/100ml),1:1万 肾上腺 素，立止血，凝血酶局部注射药物：凝血酶凝血酶 机制机制：促使纤维蛋白原变为纤维蛋 白，在出血处形成血凝块，促进 上皮细胞生长，加速创伤愈合。用法用法：2000-4000u口服或胃管内注入，每46h 一次 注意点注意点：首次剂量加倍；尽量抽空胃液；变 换体位；勿静脉注射。孟氏液孟氏液（碱式硫酸铁）机制：机制：强烈收敛，促进血凝，闭塞出血血管 用法：用法：口服5%，20-30ml/次，q6h,NaHCO3漱口；口腔糜烂、溃疡者禁服 副作用：副作用：恶心呕吐，食管痉挛 胃管内注：胃管内注：10%-20%，20-30ml/次，q6h 高渗盐水付肾素注射：高渗盐水付肾素注射：付肾素收缩血管，高渗盐水延长付肾素 作用时间，使周围组织膨胀，血管纤维 变性，血栓形成。氩离子血浆凝固术（APC)是一种新的非接触性经内镜电凝固技术，可用于消化性溃疡、血管畸形及肿瘤出血。微波止血：微波止血：以很小范围的高温达到凝固治疗目的，可使2mm动静脉完全闭塞。热电极止血：热电极止血：热电极（140-150）使组织脱水，蛋白 凝固，血管萎缩。谢谢谢谢!
