1、一、什么是护理风险管理一、什么是护理风险管理护理风险管理护理风险管理：二、一个实验报告二、一个实验报告 1、基本情况基本情况 山东省枣庄市峄城区人民医院曾做过一个实验，他们把2005年12月至2006年12月儿科住院的1316例患儿作为对照组，把2007年1-12月儿科住院的1598例患儿作为实验组，实施护理风险管理，经临床观察，取得满意效果。2 2、实验分组、实验分组对照组：（对照组：（20052005年年1212月月20062006年年1212月）月）年龄0-12岁，男987例，女329例，共1316例。其中，重症上呼吸道感染、肺炎、毛细支气管炎672例，病毒性肠炎267例，病毒性脑炎18
2、9例，高胆红素血症91例，新生儿窒息42例，高热惊厥29例，病毒性心肌炎8例，过敏性紫癜8例，药物中毒7例，低钙抽搐5例，肾炎1例；居住农村1062例，居住城市254例。2 2、实验分组、实验分组实验组实验组：（：（20072007年年1 1月月20072007年年1212月）月）年龄0-13岁，男1102例，女496例，共1598例。其中重症上呼吸道感染、肺炎、毛细支气管炎789例，病毒性肠炎334例，病毒性脑炎238例，高胆红素血症108例，新生儿窒息53例，高热惊厥39例，病毒性心肌炎12例，过敏性紫癜8例，药物中毒8例，低钙抽搐7例，肾炎2例。居住农村1203例，居住城市395例。组别
3、 n转抄遗嘱配药环节注射及更换 巡视环节 拔针环节差错发生率 环节 液体环节 （%）对照组13161517 15 49118.13 实验组1598 2 1 1 3 10.50 注：与对照组比较，P0.053 3、实验结果、实验结果表表1 两组各环节差错发生情况比较（两组各环节差错发生情况比较（n）三、风险识别、评估三、风险识别、评估3.1 3.1 转抄遗嘱环节转抄遗嘱环节 每日出入院患儿较多，调床几率较大，用药复杂，医嘱零散，不严格执行医嘱，查对制度落实不到位，执行口头医嘱、抄治疗单、加药标签、输液卡时查对不仔细，抄错床号、药物剂量，甚至漏抄，导致患儿的液体多输、漏输、错输，或床号、日期不符引
4、起医患纠纷。三、风险识别、评估三、风险识别、评估3.2 3.2 配药环节配药环节 儿科患者用药品种多，工作繁忙时查对药物说明书不仔细，忽略药物的配伍禁忌，或药物保存方法错误，血制品、生物制品、酶类未冷藏，药物做不到现配现用，小儿用药剂量小，精确度高，用2ml或5ml注射器抽吸，剂量不准确。三、风险识别、评估三、风险识别、评估3.3 3.3 注射及更换液体环节注射及更换液体环节 儿科护士都是在家长急切的眼神下，对不配合的患儿进行穿刺操作，压力大，若操作技术不熟练、心理素质差易出现重复穿刺，增加患儿痛苦，部分家长因不能一针见血，大声恐吓、辱骂甚至殴打护士。儿科用药液体量少，瓶数多，静推药物频繁，既
5、要配药，推注药物，又要更换液体，更换不及时易造成回血、瓶内液体滴空；特别是低年资护士及实习护士缺乏临床经验，查对不细致、易换错液体。三、风险识别、评估三、风险识别、评估3.4 3.4 巡视环节巡视环节 护理人员编制不足，护士超负荷工作，疲劳松懈，巡视病护理人员编制不足，护士超负荷工作，疲劳松懈，巡视病房时药物渗漏未及时发现、处理；履行风险告知义务不及时，房时药物渗漏未及时发现、处理；履行风险告知义务不及时，健康教育不到位，滴速过快、患儿不适、哭闹加重，甚至病健康教育不到位，滴速过快、患儿不适、哭闹加重，甚至病情加重，产生不良后果；或输液速度过慢，回血凝固堵塞针情加重，产生不良后果；或输液速度过
6、慢，回血凝固堵塞针头，重新穿刺增加患儿痛苦；早产儿、新生儿及心功能不全头，重新穿刺增加患儿痛苦；早产儿、新生儿及心功能不全的患儿，输液速度过快，液量过多可引起肺水肿等；患儿好的患儿，输液速度过快，液量过多可引起肺水肿等；患儿好动不合作时输液架被扯倒、输液管及针头被扯掉，由于家长动不合作时输液架被扯倒、输液管及针头被扯掉，由于家长缺乏医学知识，将污染的针头直接插回输液瓶内。缺乏医学知识，将污染的针头直接插回输液瓶内。三、风险识别、评估三、风险识别、评估3.5 3.5 拔针环节拔针环节查对制度执行不到位，液体漏输即拔针，对留置针不熟练掌握封管技巧，导致封管失败、针头堵塞，拔针时动作粗暴，致使患儿哭
7、闹等，激怒患儿家长，引起纠纷。四、风险管理措施四、风险管理措施4.1 4.1 健全护理风险管理办法健全护理风险管理办法 科内成立小儿静脉输液风险管理小组，由护士长担任小组长，组员由3名科内资深护士，即业务能力强、临床经验丰富的人员组成，主要职责是培训科内护理人员的风险意识和抗风险能力，强化责任意识，注重综合素质培养，定期组织学习护理条例、中华人民共和国护士管理办法、医疗事故处理条例等法律、法规知识，定期进行小儿头皮静脉穿刺、静脉留置针穿刺技术培训考核，对低年资护士、新入科及实习进修人员进行小儿静脉输液操作流程培训。要求每人熟练掌握留置针封管技巧，制定高年资护士进行一对一带教，对实习生做到放手不
8、放眼，实习生的每项操作都要在带教老师的指导下完成。四、风险管理措施四、风险管理措施4.2 4.2 加强风险监控及输液环节管理加强风险监控及输液环节管理 严把输液每个关键环节，进行精细化管理，保证防范到位，对患者及家长提出的任何不满和问题要及时回应，妥善解决，将矛盾化解在萌芽状态。四、风险管理措施四、风险管理措施4.2 4.2 加强风险监控及输液环节管理加强风险监控及输液环节管理 a.不执行口头医嘱，抢救患者例外，但必须复述无误后执行。每位护士必须熟悉常用药物的用量，认真查对医嘱，及时纠正医生的笔误，如有疑问及时与医生沟通。四、风险管理措施四、风险管理措施4.2 4.2 加强风险监控及输液环节管
9、理加强风险监控及输液环节管理 b.转抄输液加药标签环节时，认真执行双人查对，不可流于形式。四、风险管理措施四、风险管理措施4.2 4.2 加强风险监控及输液环节管理加强风险监控及输液环节管理 c.加药环节严格遵守无菌操作规程，执行双人查对，熟悉药物作用、药物剂量、半衰期，掌握药物配伍禁忌，根据说明选择正确的给药途径和溶剂，要现配现用，小剂量药物1ml针管抽吸，必要时先稀释再抽取，设立新药药品说明书使用本，并列入晨间提问内容。四、风险管理措施四、风险管理措施4.2 4.2 加强风险监控及输液环节管理加强风险监控及输液环节管理 d.注射及更换液体环节，执行者首先核对签名实施治疗，严格执行操作规程，
10、态度诚恳、热情、宽容、自信，以良好的心态争取一次穿刺成功。对血管条件差者，可由高年资护士穿刺，以减轻低年资护士的心理压力，保证穿刺成功率。同时加强护患沟通，取得患儿信任。为防止漏换液体执行输液卡，注射护士填全每栏项目并签名后存放患儿处，以后每瓶液体更换由更换者签名及填写更换时间，患儿及家长监督，最后拔针护士核对，并收回输液卡，固定保存以备查。禁止非护理人员更换液体或拔针。四四、风险管理措施风险管理措施4.2 4.2 加强风险监控及输液环节管理加强风险监控及输液环节管理 e.派专人上巡回班，从输液开始，即严密观察，及时询问用药后有无不适，特别是用药30min内。有针对性地进行健康教育，及时履行风
11、险告知义务，尤其使用某些特殊药物时，其剂量必须精确控制。输液过程中如发现药物不滴或局部肿胀、疼痛等情况应立即处理。对输入青霉素等易过敏药物的患者应重点巡视，对3岁以内哭闹不安的患儿要特别引起重视，需排除因静脉刺激、药物外渗或恐惧所致的哭闹外，警惕因药物过敏、输液反应所致的不适。严格查对，确定患儿液体全部输完后拔针。对于留置针，根据患儿年龄、疾病，正确配制肝素封管液浓度封管，并交待注意事项。四、风险管理措施四、风险管理措施4.3 4.3 合理配置人员合理配置人员 输液弹性排班，新老人员搭配，可减轻低年资护士的心理压力。小儿治疗多集中在上午，高峰期多安排人员上班，下午休息。四、风险管理措施四、风险
12、管理措施4.4 4.4 分析及预防安全隐患分析及预防安全隐患护士长每月组织召开科内安全分析会，共同分析输液过程中的每个环节，检测评价护理风险预防措施的可行性和有效性，及时发现安全隐患，寻找改进方法，加以防范。五、讨论五、讨论香港医院管理专家认为：任何临床活动，即使极为简单或看似微不足道的临床活动，都有危险。儿科住院患儿是一个特殊群体，静脉输液室临床应用最广泛、最基础的一项侵入性操作，整个流程包括从执行医嘱、转抄输液加药标签、备药配药、输液、巡视、更换液体到拔针，涉及时间长、环节多，其中 存在的风险尤其值得重视。五、讨论五、讨论（续）我们把护理风险管理应用到小儿静脉输液治疗中，通过识别、评估输液
13、各环节存在或潜在的风险，有针对性地采取防范措施，健全护理风险管理体制，推行精细化管理，通过培训考核等形式，增强了护理人员的法律意识、责任、防风险意识及能力，使护理人员能积极主动地发现工作中的薄弱环节和危险因素，将不安全隐患消灭在萌芽状态，差错事故发生率明显降低，营造安全的医疗环境，从而全面提高护理质量。六、案例六、案例案例案例1 1：患儿，男，1.5岁，因“高热惊厥”急诊入院，入院时精神差，T38.8。即遵医嘱给予吸氧、止惊、降温、降低颅内压等处理。降低颅内压用20%的甘露醇70ml快速静滴，在静滴甘露醇的过程中，右足输液部位肿胀，轻微疼痛，有回血。由于患儿较肥胖，血管不好找，静脉穿刺较困难，
14、所以当班护士没有把静脉针头拔除，而是继续在肿胀部位静滴甘露醇，笔者接班后发现患儿输液部位及邻近组织苍白、肿胀、发凉、压痛，此时所进的甘露醇约30ml，立即给予 换输液部位，并在肿胀部位局部用33%硫酸镁湿敷，30min1h更换1次，共敷2天，效果欠佳，肿胀消退缓慢，压痛稍减轻。5天后患儿右足肿胀部皮肤及皮下组织约2cm3cm范围出现瘀黑，坏死形成，请外科会诊换药，待坏死组织与周边组织逐步游离，进行坏死组织清创术，术后创面少许渗液，继续用0.2%呋喃西林液湿敷，配合理疗，20天后伤口愈合，留下1cm1cm疤痕，无功能障碍。六、案例六、案例案例案例2 2：患儿，男，因“肾炎性肾病”反复发作，手足抽
15、搐收入院，入院后即遵医嘱给予抗炎、利尿、纠酸等对症处理，在输入5%碳酸氢钠75ml+10%葡萄糖75ml的液体过程中，患儿诉打针处疼痛，经检查发现左足输液部位肿胀、微红，此时液体输入约50ml，立即给予更换输液部位，并在局部给予33%硫酸镁湿敷，654-2温湿敷，每1h两者交替使用，共2天，效果不佳，局部肿胀消退缓慢，压痛较明显，局部皮肤稍灰暗，脚趾末端微青，感觉迟钝，6天后左足肿胀部位出现4cm7cm范围的皮肤紫黑色，坏死形成，以后处理同例1，45天后无感染的情况下行自体皮肤点状植皮术，效果好，未留下明显疤痕，没有引起功能性障碍。六、案例六、案例原因分析：原因分析：(1)当班人员责任心不强，
16、缺乏药理知识，不了解用药注意事项，技术不过关，选择血管不正确。六、案例六、案例原因分析：原因分析：(2)20%甘露醇作 降低颅内压及利尿药物，以其快速、安全有效而广泛被临床使用，但输液过程中由于操作不当，或患儿好动、哭闹造成针头滑脱，松动移位，引起液体渗漏，20%甘露醇渗漏到血管外后，对局部有强烈的刺激作用，可引起血管的强烈收缩，局部血流量减少，使神经组织细胞缺血缺氧；另 方面，由于高渗的作用，可使组织内水分在渗出局部积累形成局部水肿、疼痛，更加重循环的障碍，使组织内细胞严重脱水、变性，处理不及时可引起不可逆转的药物损伤，实验表明，20%的甘露醇更容易导致血管损伤且不易恢复，最终造成局部组织坏
17、死。六、案例六、案例原因分析：原因分析：(3)5%的碳酸氢钠液是高浓度碱性液，对皮下组织刺激性强，对血管刺激及组织损伤较，临床常用10%葡萄糖+5%碳酸氢钠配成2:1或3:1溶液静滴，为高渗液，可刺激血管引起渗漏，在治疗重度中毒病人时常使用1:1溶液或直接静滴5%的碳酸氢钠，高渗浓度增加，对血管的刺激亦增加，外渗现象相应增加。例2输入的是1:1浓度的碳酸氢钠液体，属高渗透液，对血管壁有较强的刺激，渗出血管外时对组织细胞有强烈的刺激作用，影响细胞的功能，从而导致血管变硬，甚至导致局部皮肤发红、肿痛等静脉炎症状。另外，由于患儿全身水肿，本身已有循环障碍，液体外渗引起的局部肿胀、细胞变性，更加重循环
18、障碍，造成局部组织缺血缺氧加重，毛细血管通透性增加，更加重肿胀，形成组织缺血水肿缺血的恶性循环，最终导致局部组织不可逆药物损伤、坏死形成。六、案例六、案例原因分析：原因分析：(4)常用的33%硫酸镁和654-2湿敷虽然也有解痉、扩张血管、改善血液循环的作用，但由于上述2例渗出的液体较，药物刺激的时间较长，故上述2例药物湿敷已不起作用，效果不佳，最终造成组织坏死。六、案例六、案例教训及总结：教训及总结：(1)20%甘露醇和5%碳酸氢钠都属高渗液对血管刺激及组织损伤较大，当班人员没有意识到 一点，要加强工作责任心，掌握必要的药理知识，不管是输何 液体，都要多巡视、多观察，特别是输入刺激性较大的药物
19、时应严密观察，加强巡视，发现渗出及时处理，及时更换输液部位，不应该因静脉难找而继续在肿胀的部位输液，导致渗出增多，增加处理的难度，造成不可逆的组织损伤，增加患儿的痛苦。六、案例六、案例教训及总结：教训及总结：(2)提高技术水平，提高一次静脉穿刺成功率，避免反复穿刺，造成血管损伤，而减少液体渗出的机会；加强宣教，取得患儿和家属的配合。六、案例六、案例教训及总结：教训及总结：(3)现有很多报道关于液体渗出后的外敷用药方法，各有各的不同，但总的一条原则就是要尽早发现、尽早使用、尽早处理。六、案例六、案例教训及总结：教训及总结：(4)一旦出现不可逆转的局部组织损伤、坏死后，不但给患儿带来肉体上的痛苦，还给本来就害怕紧张的患儿及家属增加了恐惧和不安，不能很好配合治疗，医务人员应更热心、耐心地做好患儿和家属的解释工作，安抚患儿及家属，取得患儿和家属的配合，以使治疗顺利进行，使患儿的病情得到尽快的恢复。
