1、妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病一、基本概念循环系统组成v 心 脏:（泵血功能+生物电活动）v 血管床（分动脉、静脉、毛细血管网）v 血容量（有效循环血量和组织间液）心脏负荷妊娠合并心脏病2妊娠合并心脏病3l 一、妊娠期变化 4妊娠合并心脏病5妊娠合并心脏病6l 二、分娩期变化7l 1、每次宫缩约有250-500ml血液进入体循环，使心房压15%，每次搏出量30%，心排出量60%，动脉压1020mmHg。妊娠合并心脏病8妊娠合并心脏病9妊娠合并心脏病10l l1、子宫缩复使部分血液进入体循环；l2、孕期组织间潴留的液体也回到体循环。11妊娠、分娩对心脏病影响v妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要因素
2、v分娩期：前后负荷均增加并可出现右向左分流v产褥期：前负荷（组织间液回流）增多 妊娠合并心脏病12 由此可见，妊娠3234周及以后，分娩期及产后3日内是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时机，临床上应给予密切监护。妊娠合并心脏病13 风心发病率下降，先心发病率上升，各种类型心肌炎后遗症越来越多，妊高征性心脏病、甲亢性心脏病病死率最高。二、妊娠合并心脏病类型妊娠合并心脏病14l 1 1、先天性心脏病、先天性心脏病l 2 2、风湿性心脏病、风湿性心脏病l 3 3、妊高征心脏病、妊高征心脏病l 4 4、围生期心肌病、围生期心肌病l 5 5、病毒性心肌炎、病毒性心肌炎l 6 6、各种心律失常、贫血性心脏
3、病等、各种心律失常、贫血性心脏病等 1516l房间隔缺损l室间隔缺损l动脉导管未闭妊娠合并心脏病17l法洛四联征及艾森曼格综合征等。18妊娠合并心脏病19l左室充盈时间缩短l左房压力增高l诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭20l冠状动脉痉挛，心肌缺血l周围小动脉阻力增加l水、钠潴留及血粘度增加21l发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病。l再次妊娠可能复发22l 主要表现主要表现:l既往无心瓣膜病、冠心病或先心病l在病毒感染后1-3周内出现乏力、心 l悸、呼吸困难和心前区不适等 23l 流产、胎儿发育迟缓、早产、死胎、胎儿窘迫及新生儿窒息l先天性心脏病与遗传因素有关。2425v 级及以
4、上收缩期杂音v 舒张期杂音v 各种恶性心律失常v 心脏扩大妊娠合并心脏病26l妊娠前有风湿热病史及心脏病病史。妊娠前有风湿热病史及心脏病病史。l出现劳力性呼吸困难、经常性夜间端出现劳力性呼吸困难、经常性夜间端 坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等心功坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等心功能异常症状。能异常症状。l紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。l心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音缩期杂音。妊娠合并心脏病27妊娠合并心脏病28权威权威NYHANYHA心功能分级心功能分级级：无症状 级：体力活动轻度受限，休息时无症状 级：体力活动明显受限，休
5、息时好转 级：即使在安静休息时也有症状妊娠合并心脏病29妊娠合并心脏病30心心 衰衰 概概 念念v左心衰v右心衰v全心衰v充血性心力衰竭v舒张期心衰妊娠合并心脏病31l（1 1）体重增加迅速（）体重增加迅速（0.5kg/w0.5kg/w），下肢水肿。），下肢水肿。l（2 2）轻微活动后有胸闷、气急、心悸。）轻微活动后有胸闷、气急、心悸。l（3 3）休息状态时心率）休息状态时心率100110100110次次/分钟。呼吸分钟。呼吸24282428次次/分钟。分钟。l（4 4）夜间不能平卧，需坐起或需在窗前呼吸新鲜）夜间不能平卧，需坐起或需在窗前呼吸新鲜空气始能缓解。空气始能缓解。l（5 5）肺底部
6、有持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失）肺底部有持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失32l左心衰左心衰l症状：症状：呼吸困难呼吸困难 ；急性肺水肿；急性肺水肿；紫绀。（气喘比紫绀明显）紫绀。（气喘比紫绀明显）l体征：体征：左心增大、左心增大、SMSM、DMDM、P2P2；肺底湿罗音；肺淤血。肺底湿罗音；肺淤血。33l右心衰右心衰l症状症状：食欲不振，恶心、呕吐，少食欲不振，恶心、呕吐，少尿，水肿，肝区不适等（紫绀较气尿，水肿，肝区不适等（紫绀较气喘明显）。喘明显）。l体征体征：颈静脉怒张，肝肿大，黄疸颈静脉怒张，肝肿大，黄疸出现，心界扩大，奔马律等。出现，心界扩大，奔马律等。妊娠合并心脏病34l （1 1
7、）可以妊娠）可以妊娠：心脏病变较轻，心功能：心脏病变较轻，心功能-级，既往无心衰史及其他并发症者级，既往无心衰史及其他并发症者l （2 2）不宜妊娠）不宜妊娠：心脏病变较重、心功能：心脏病变较重、心功能级以上、既往有心衰史、有肺动脉高压、级以上、既往有心衰史、有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者，孕期极易发心脏病并发细菌性心内膜炎者，孕期极易发生心衰，均不宜妊娠。生心衰，均不宜妊娠。35l心脏病孕产妇的主要死亡原因是心脏病孕产妇的主要死亡原因是l心力衰竭心力衰竭和和严重感染严重感染。36v定期产前检查 v每日睡
8、眠10小时以上v防治引起心衰的各种诱因 v多不主张预防性应用洋地黄v按高危妊娠转诊 预防心衰发生是降低心脏病人死亡的关键五、心衰预防妊娠合并心脏病37v 强心为主，利尿扩管等降低心脏前后负荷为辅v 对一部份舒张期心衰，先降低心脏前后负荷，再使用强心药 妊娠合并心脏病38四、妊娠合并心脏病心衰的处理 心衰基本原因v 心肌收缩力v 压力负荷v 容量负荷心衰诱因妊娠合并心脏病39常见类型心脏病合并妊娠处理v 心衰时慎用洋地黄类 可先降低前负荷再强心 妊娠合并心脏病40过快输液扩容是诱因血浆蛋白低，易发生肺水肿治疗以扩管为主，强心为辅 妊娠合并心脏病41 与其他心肌病相鉴别强调卧床休息心衰时利尿扩管为
9、主洋地黄易中毒 妊娠合并心脏病42 室上性阵发性心动过速 功能性居多 室性心动过速 多为器质性窦性心动过缓 妊娠合并心脏病43 无紫绀型：均能较好耐受分娩 紫 绀 型：不宜妊娠 艾生曼格综合征：母胎死亡率高达85%妊娠合并心脏病4445l 1 1、充分休息，避免过劳、刺激。、充分休息，避免过劳、刺激。l 2 2、营养：高蛋白、高维生素饮食，体重增长、营养：高蛋白、高维生素饮食，体重增长不宜超过不宜超过1012kg1012kg，每周，每周0.5kg0.5kg。l 3 3、预防心衰，治疗贫血、上感、妊高征等；、预防心衰，治疗贫血、上感、妊高征等；l 4 4、应在内、产科共同监护下继续妊娠，、应在内
10、、产科共同监护下继续妊娠，2020周周后每后每2 2周查一次，以后一周一次；酌情住院，周查一次，以后一周一次；酌情住院，尤其是在尤其是在24262426周、周、28342834周二次心功能高峰周二次心功能高峰期；期；妊娠合并心脏病46妊娠合并心脏病4748心功能级，无阴道分娩不适指征可试产 尽量缩短第产程心功能级以上，宜剖宫产终止妊娠分娩期：妊娠合并心脏病49l 1 1、心功能、心功能级或以上；级或以上；l 2 2、有心衰史；、有心衰史；l 3 3、房颤、心室肥大、心肌明显损害者；、房颤、心室肥大、心肌明显损害者；l 4 4、心功能差，射血分数、心功能差，射血分数6060分；分；l 5 5、心
11、脏扩大，心胸比例、心脏扩大，心胸比例55%55%，合并肺淤，合并肺淤血、肺水肿；血、肺水肿；50妊娠合并心脏病51l1 1、剖宫产：、剖宫产：心功心功级及以上或有级及以上或有产科并发症。产科并发症。l2 2、阴道分娩、阴道分娩：减轻产痛，缩短二减轻产痛，缩短二程，胎儿娩出后防心衰。程，胎儿娩出后防心衰。52妊娠合并心脏病53l （1 1）阴道分娩：心功能）阴道分娩：心功能-级、级、胎位正常、胎儿不大、宫颈条件良胎位正常、胎儿不大、宫颈条件良好者。好者。l （2 2）剖宫产：产道条件不佳、胎）剖宫产：产道条件不佳、胎儿偏大及心功能儿偏大及心功能级者级者 54l消除产妇紧张情绪消除产妇紧张情绪l密
12、切注意血压、脉搏、呼吸、心率。密切注意血压、脉搏、呼吸、心率。l预防心衰预防心衰l预防感染。预防感染。妊娠合并心脏病55l 避免屏气加腹压，行会阴后避免屏气加腹压，行会阴后-斜切开、胎头吸引或产钳助产斜切开、胎头吸引或产钳助产术，缩短第二产程。术，缩短第二产程。56l*腹部放置砂袋。腹部放置砂袋。l*防止产后出血防止产后出血l*禁用麦角新碱，以防静脉压增高。禁用麦角新碱，以防静脉压增高。57l 1 1、产后观察；、产后观察；l 2 2、监测心功能、警惕心衰；、监测心功能、警惕心衰；l 3 3、抗生素预防感染；、抗生素预防感染；4 4、心功能、心功能级以上不哺乳。级以上不哺乳。l 5859l减轻
13、心脏负荷，减少肺循环血量及回心减轻心脏负荷，减少肺循环血量及回心血量血量l减少血容量，减轻水钠潴留减少血容量，减轻水钠潴留l增加心搏量增加心搏量l减少肺泡内渗出，保证呼吸道通畅减少肺泡内渗出，保证呼吸道通畅妊娠合并心脏病60妊娠合并心脏病61妊娠合并心脏病62妊娠合并心脏病63妊娠合并心脏病64妊娠合并心脏病65l1 1、先心手术后心功良好，无紫绀。、先心手术后心功良好，无紫绀。l2 2、风心术后心功良好，、风心术后心功良好，级在五年内级在五年内妊娠好。妊娠好。l3 3、心瓣膜置换后心功良好，无并发症。、心瓣膜置换后心功良好，无并发症。66v 产前检查不常规听心脏v 对心脏病缺乏常识v 处理时
14、消极等待心内外科会诊v 对疑难危重心脏病人失去信心v 加强监护措施，如ICU、CCU八、目前存在的问题妊娠合并心脏病6768l易感染病毒性肝炎及使原有的肝炎易感染病毒性肝炎及使原有的肝炎病情加重病情加重l重症肝炎的发生率较非孕时明显增重症肝炎的发生率较非孕时明显增加。加。妊娠合并心脏病69l妊娠期新陈代谢明显增加妊娠期新陈代谢明显增加l妊娠期产生多量雌激素妊娠期产生多量雌激素l胎儿代谢产物需在母体肝内解毒胎儿代谢产物需在母体肝内解毒l并发妊高征并发妊高征l分娩时体力消耗分娩时体力消耗 70l对母体的影响对母体的影响 l妊娠早期妊娠早期-加重早孕反应加重早孕反应l妊娠晚期妊娠晚期-易患妊娠高血压
15、综合易患妊娠高血压综合征征l分娩时分娩时-产后出血率增高产后出血率增高71l 流产、早产、死胎、死产和新生流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡儿死亡 肝功能异常孕产妇的围生儿死亡肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率高达率高达4646 发生儿畸形发生儿畸形7273l主要经粪主要经粪-口传播口传播l分娩期前后对胎儿有威胁。分娩期前后对胎儿有威胁。74l母婴垂直传播母婴垂直传播l子宫内经胎盘传播子宫内经胎盘传播l分娩时经软产道接触母血及羊水传播分娩时经软产道接触母血及羊水传播l产后接触母亲唾液或母乳传播产后接触母亲唾液或母乳传播l妊娠晚期妊娠晚期-胎儿感染率高，胎儿感染率高，l孕妇孕妇HBeAgHBeAg阳
16、性阳性-胎儿感染率高。胎儿感染率高。75l 母婴传播尤其妊娠晚期患丙型肝母婴传播尤其妊娠晚期患丙型肝炎时，约炎时，约2/32/3发生母婴传播发生母婴传播76l是一种缺陷性负链是一种缺陷性负链RNARNA病毒，需病毒，需同时有乙肝病毒感染。母婴传同时有乙肝病毒感染。母婴传播较少见。播较少见。77l传播途径及临床表现类似甲传播途径及临床表现类似甲肝，但孕妇易感性强，易为肝，但孕妇易感性强，易为重症，死亡率较高。重症，死亡率较高。78l乙型肝炎乙型肝炎l丙型肝炎丙型肝炎l丁型肝炎丁型肝炎妊娠合并心脏病79l1.1.病史病史 l2.2.病毒性肝炎的潜伏期病毒性肝炎的潜伏期 l甲型肝炎为甲型肝炎为2 2
17、7 7周（平均周（平均3030日）；日）；l乙型肝炎为乙型肝炎为1.51.55 5个月（平均个月（平均6060日）；日）；l丙型肝炎为丙型肝炎为2 22626周（平均周（平均7.47.4周）；周）；l丁型肝炎为丁型肝炎为4 42020周；周；l戊型肝炎为戊型肝炎为2 28 8周（平均周（平均6 6周）。周）。80l消化系统症状消化系统症状l皮肤巩膜黄染、尿色深黄皮肤巩膜黄染、尿色深黄l肝肿大，肝区有叩击痛肝肿大，肝区有叩击痛81l 1 1、肝功能检查、肝功能检查 血清血清ALTALT增高。血增高。血清胆红素在清胆红素在17mol/L17mol/L（1mg/dl1mg/dl）以上，）以上，尿胆红
18、素阳性。尿胆红素阳性。l 2 2、病原学检查、病原学检查 相应肝炎病毒血清相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测出现阳性。学抗原抗体检测出现阳性。82l（1 1）消化道症状严重）消化道症状严重l（2 2）黄疸迅速加深，血清总胆红素值）黄疸迅速加深，血清总胆红素值171mol/L171mol/L（10mg/dl10mg/dl）。）。l（3 3）出现肝臭气味，呈进行性缩小，）出现肝臭气味，呈进行性缩小，肝肝 功能明显异常，酶胆分离，白功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋球蛋白倒置。白倒置。83妊娠合并心脏病84lHBsAgHBsAg HBVHBV感染标志，见于乙型肝感染标志，见于乙型肝炎患炎患 者或携带者者或
19、携带者lHBsAbHBsAb 曾感染曾感染HBVHBV，已产生自动免，已产生自动免疫疫lHBeAgHBeAg 血中有大量血中有大量HBVHBV存在，传染存在，传染性较强性较强8587l黄疸较轻，黄疸较轻，ALTALT轻度升高，尿酮体阳轻度升高，尿酮体阳性。性。l纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，病情迅速好转。病情迅速好转。l肝炎病毒抗原系统血清学标志有助肝炎病毒抗原系统血清学标志有助于鉴别。于鉴别。妊娠合并心脏病88l*在高血压、蛋白尿和水肿基础上在高血压、蛋白尿和水肿基础上伴轻度或中度伴轻度或中度ALTALT、AKPAKP升高，升高，l*胃肠道症状不明显胃肠道症
20、状不明显l*结束妊娠后迅速恢复。结束妊娠后迅速恢复。89l临床表现临床表现 l全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发。退，再次妊娠常复发。l常有家族史或口服避孕药后发生上述症常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史。状的病史。l易导致胎儿窘迫、早产、死胎，围生儿易导致胎儿窘迫、早产、死胎，围生儿死亡率增高。死亡率增高。90l血清胆酸明显升高是本病的特血清胆酸明显升高是本病的特征征。91l*为妊娠晚期特有的疾病为妊娠晚期特有的疾病l*初产妇及妊高征居多，病因不明。初产妇及妊高征居多，病因不明。l*临床症状与重症肝炎相似易误诊为急性重临床症状与重症
21、肝炎相似易误诊为急性重症肝炎。症肝炎。l*黄疸明显，但尿胆红素多为阴性黄疸明显，但尿胆红素多为阴性l*B B型超声显示强回声的型超声显示强回声的“亮肝亮肝”l*肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性9293l 妊娠早期妊娠早期-行人工流产。行人工流产。l 妊娠中、晚期给予维生素妊娠中、晚期给予维生素C C、K K，并积极治疗，并积极治疗妊高征。妊高征。l 有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。l 对重症肝炎，经积极控制对重症肝炎，经积极控制2424小时后迅速终止小时后迅速终止妊娠。妊娠。l 分娩方式以剖宫产为宜，可避免过度体力消分娩方
22、式以剖宫产为宜，可避免过度体力消耗加重肝脏负担。耗加重肝脏负担。lDICDIC是妊娠期重症肝炎的主要死因。是妊娠期重症肝炎的主要死因。妊娠合并心脏病94l分娩前分娩前 准备好新鲜血液，产时严准备好新鲜血液，产时严格消毒注意预防感染。格消毒注意预防感染。l第二产程第二产程 胎头吸引术助产缩短产胎头吸引术助产缩短产程。程。l第三产程第三产程 防止产道损伤、胎盘残防止产道损伤、胎盘残留及产后出血。留及产后出血。95l1 1、严密观察肝功能变化，予以对症治疗。严密观察肝功能变化，予以对症治疗。l2 2、使用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染、使用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染l避免应用损害肝脏的药物避
23、免应用损害肝脏的药物l3 3、产后哺乳对、产后哺乳对HBeAgHBeAg阳性产妇一般不主张哺乳阳性产妇一般不主张哺乳l退奶可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。退奶可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。96l加强围生期保健加强围生期保健l孕期监护孕期监护l减少垂直传播减少垂直传播l 乙型肝炎的免疫预防乙型肝炎的免疫预防 97妊娠合并心脏病98被动免疫被动免疫新生儿出生后立即肌内注射新生儿出生后立即肌内注射HBIG HBIG 0.5ml0.5ml，生后，生后1 1个月、个月、3 3个月再各肌内个月再各肌内注射注射0.16ml/kg0.16ml/kg，可减少或阻止，可减少或阻止HBVHBV进入肝脏。进入肝脏。妊娠合并心脏病99l 乙型肝炎疫苗按上述方法进行，乙型肝炎疫苗按上述方法进行，HBIGHBIG改为出生后改为出生后4848小时肌注小时肌注0.5 ml0.5 ml一一次。在主动免疫建立之前，先获得被次。在主动免疫建立之前，先获得被动免疫。使有效保护率达动免疫。使有效保护率达94%94%。100妊娠合并心脏病101
