1、抗菌药物的临床药理学抗菌药物的临床药理学总论总论不同生理功能及病理功能抗菌药物的应用不同生理功能及病理功能抗菌药物的应用药物治疗监测药物治疗监测1抗菌药物的临床药理抗菌药物的临床药理 目的要求目的要求了解药物代谢动力学的基本概念了解药物代谢动力学的基本概念了解抗感染药物的体内过程特点了解抗感染药物的体内过程特点了解抗感染药物了解抗感染药物TDMTDM的适应证的适应证了解了解PKPKPDPD的临床意义的临床意义2抗感染药物在特殊情况下的应用抗感染药物在特殊情况下的应用 目的要求目的要求了解抗感染药物在老年人和新生儿患者中的应用原了解抗感染药物在老年人和新生儿患者中的应用原则则了解抗感染药物在妊娠
2、期和哺乳期患者中的应用原了解抗感染药物在妊娠期和哺乳期患者中的应用原则则了解在肝功能减退时抗感染药物的应用原则了解在肝功能减退时抗感染药物的应用原则了解在肾功能减退时抗感染药物的应用原则了解在肾功能减退时抗感染药物的应用原则3要求掌握内容要求掌握内容 抗菌药物病原菌人体三者间的相互作用抗菌药物病原菌人体三者间的相互作用 抗菌药物的抗菌药物的ADMEADME过程特点，尤其是分布和消除特点过程特点，尤其是分布和消除特点 抗菌药物在不同生理状态人群中，尤其是老年人中抗菌药物在不同生理状态人群中，尤其是老年人中的的ADMEADME过程特点过程特点 抗菌药物在不同病理状态人群中，尤其是肾功能减抗菌药物在
3、不同病理状态人群中，尤其是肾功能减退患者中退患者中ADMEADME过程特点过程特点 抗菌药物抗菌药物TDMTDM指证指证4抗菌药物分类抗菌药物分类内酰胺类内酰胺类抗生素抗生素氨基糖苷类氨基糖苷类大环内酯类大环内酯类喹诺酮类喹诺酮类肽类抗生素肽类抗生素氯霉素类氯霉素类林可霉素林可霉素四环素类抗生素四环素类抗生素硝基呋喃类利福霉素类磺胺药及甲氧苄啶其他抗生素5内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类非典型类非典型类青霉素类青霉素类窄谱青霉素抗葡萄球菌青霉素广谱氨基青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素第一四代头孢菌素口服头孢菌素单环类碳青霉烯类内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂酶抑制剂6第一代头孢菌素第一代头
4、孢菌素第一代第一代头孢噻吩头孢噻吩头孢唑林头孢唑林头孢氨苄头孢氨苄头孢拉定头孢拉定头孢羟氨苄头孢羟氨苄主要作用于主要作用于MRSAMRSA和和除肠球菌外除肠球菌外的需氧革兰阳性球的需氧革兰阳性球菌，包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组链球菌。菌，包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组链球菌。对部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾杆菌和对部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾杆菌和奇异变形杆菌等亦有较强抗菌作用；对口腔厌氧奇异变形杆菌等亦有较强抗菌作用；对口腔厌氧菌具抗菌活性。菌具抗菌活性。对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴性菌产生对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴性菌产生的的内酰胺酶所水解；内酰胺酶所水解；血
5、清半衰期多较短，大多为血清半衰期多较短，大多为0.50.51.51.5小时；不易小时；不易透过血脑屏障透过血脑屏障某些注射用品种对肾脏有一定毒性。某些注射用品种对肾脏有一定毒性。7第二代头孢菌素第二代头孢菌素第二代第二代头孢呋辛头孢呋辛头孢替安头孢替安头孢西丁头孢西丁头孢孟多头孢孟多头孢美唑头孢美唑头孢克洛头孢克洛头孢尼西头孢尼西头孢丙烯头孢丙烯对革兰阳性菌的作用与第一代头对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相仿或略差孢菌素相仿或略差;对革兰阴性菌的作用则强于第一对革兰阴性菌的作用则强于第一代者，但较第三代差，对某些肠代者，但较第三代差，对某些肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革杆菌科细菌和铜绿假单胞
6、菌等革兰阴性杆菌的抗菌活性仍弱。兰阴性杆菌的抗菌活性仍弱。除头孢孟多外第二代头孢菌素对除头孢孟多外第二代头孢菌素对多数多数内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定;肾毒性较小肾毒性较小 8第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代第三代头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶头孢克肟头孢克肟头孢唑肟头孢唑肟头孢匹胺头孢匹胺头孢特仑头孢特仑头孢地秦头孢地秦拉氧头孢拉氧头孢头孢布烯头孢布烯头孢甲肟头孢甲肟头孢泊肟头孢泊肟头孢地尼头孢地尼头孢哌酮头孢哌酮头孢他美头孢他美 对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性 对多数对多数内酰胺酶稳定，血清半衰期明显内酰胺酶稳定，血清半衰期明显延长，基本无肾毒性延长，基本无肾毒性
7、 9第四代头孢菌素第四代头孢菌素头孢唑肟头孢唑肟cefepimecefepime头孢匹罗头孢匹罗CefpiromeCefpirome头孢克定头孢克定CefclidinCefclidinCefozopranCefozopranCefquinomeCefquinomeCefluprenamCefluprenamBO-1236BO-1236CefoselisCefoselisFK-518FK-518YM-40220YM-40220 对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，包括对铜绿假单对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，包括对铜绿假单胞菌具良好抗菌作用；对第三代头孢菌素呈现耐药的胞菌具良好抗菌作用；对第三代头孢
8、菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌、弗劳地枸橼酸杆菌、莫根莫根菌、普肠杆菌属细菌、弗劳地枸橼酸杆菌、莫根莫根菌、普鲁威登菌等可呈现敏感。对革兰阳性球菌作用强于第鲁威登菌等可呈现敏感。对革兰阳性球菌作用强于第三代头孢菌素三代头孢菌素对对Bush I组染色体介导的组染色体介导的内酰胺酶稳定性高于第三代内酰胺酶稳定性高于第三代头孢菌素，对细菌外膜通透性增加头孢菌素，对细菌外膜通透性增加血半衰期血半衰期2h2h，体内很少代谢，在正常体内很少代谢，在正常CSFCSF中达给药量的中达给药量的5%-10%5%-10%，主要自肾排出，主要自肾排出可用于重症革兰阴性杆菌感染，尤其肠杆菌属等细菌可用于重症革兰阴性杆菌感染
9、，尤其肠杆菌属等细菌感染感染 用于青霉素不敏感肺炎链球菌感染在累积资料中用于青霉素不敏感肺炎链球菌感染在累积资料中第四第四代代10碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素已在国内上市者已在国内上市者亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁 Imipenem/cilastatinImipenem/cilastatin,商品名：商品名：泰能泰能 TienamTienam 帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆 Panipenem/betamipronPanipenem/betamipron,商品名：商品名：克倍宁克倍宁 CarbeninCarbenin美罗培南美罗培南 MeropenemMeropenem,商品名：
10、商品名：美平美平 MepemMepem11氟喹诺酮类抗菌药物氟喹诺酮类抗菌药物诺氟沙星诺氟沙星依诺沙星依诺沙星环丙沙星环丙沙星氧氟沙星氧氟沙星左氟沙星左氟沙星培氟沙星培氟沙星洛美沙星洛美沙星氟罗沙星氟罗沙星司帕沙星司帕沙星妥舒沙星妥舒沙星超威沙星超威沙星克林沙星克林沙星加替沙星加替沙星吉米沙星吉米沙星曲伐沙星曲伐沙星莫西沙星莫西沙星12大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素红霉素交沙霉素麦迪霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素阿齐霉素阿齐霉素克拉霉素克拉霉素罗红霉素罗红霉素乙酰麦迪霉素乙酰麦迪霉素地红霉素地红霉素罗他霉素罗他霉素氟红霉素氟红霉素13抗菌药物、病原微生物及人体间相互关系抗菌药物、病原微生物及人体间
11、相互关系抗菌药物抗菌药物人体人体病原微生物病原微生物14时间时间依赖性依赖性浓度依赖性浓度依赖性抗菌药物抗菌药物联合应用联合应用原则原则抗菌药物对细菌的作用药物药物细菌细菌作用机理作用机理 干扰细菌细胞壁合成干扰细菌细胞壁合成 损伤细菌细胞膜损伤细菌细胞膜 影响细菌细胞的蛋白质合成影响细菌细胞的蛋白质合成 影响核酸的代谢影响核酸的代谢 其他：抑制细菌叶酸代谢其他：抑制细菌叶酸代谢抗菌作用强度抗菌作用强度 抑菌剂抑菌剂 杀菌剂杀菌剂 最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MIC)MIC)最低杀菌浓度最低杀菌浓度 (MBC)(MBC)抗菌作用广度抗菌作用广度 窄谱抗菌药物窄谱抗菌药物 广谱抗菌药物广谱抗菌药
12、物 15耐药机理耐药机理 灭活酶或钝化酶的产生灭活酶或钝化酶的产生 抗生素的渗透障碍抗生素的渗透障碍 靶位改变靶位改变 其他：增加对抗菌药物拮抗其他：增加对抗菌药物拮抗物的产量物的产量 耐药性的变迁耐药性的变迁，病原菌的变迁病原菌的变迁 耐药性的防治耐药性的防治合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染加强药政管理加强药政管理新抗菌药的寻找和研制新抗菌药的寻找和研制20世纪世纪80年代末以来年代末以来 需氧需氧G+c所致感染呈所致感染呈增长趋势；增长趋势；需氧需氧G-b所所致感染比例降低致感染比例降低细菌对药物的作用细菌
13、对药物的作用药物药物细菌细菌16 感染红、肿、热、痛、功能障碍感染红、肿、热、痛、功能障碍,不同的病原菌导致的感染表现各异不同的病原菌导致的感染表现各异 不同的病原菌引起感染的途径各异不同的病原菌引起感染的途径各异 根据感染的表现及部位，推断病原根据感染的表现及部位，推断病原菌种类菌种类病原微生物的致病作用病原微生物的致病作用机体机体细菌细菌17机体对病原微生物的防御功能机体对病原微生物的防御功能免疫功能状态免疫功能状态 皮肤粘膜的完整性受损：创伤、烧伤等皮肤粘膜的完整性受损：创伤、烧伤等 吞噬作用受损：中性粒吞噬作用受损：中性粒细胞减少细胞减少，常见，常见于再障、血液恶性肿瘤以及肿瘤化疗后；
14、于再障、血液恶性肿瘤以及肿瘤化疗后；功能不良功能不良，系统性红斑狼疮、糖尿病、，系统性红斑狼疮、糖尿病、肝硬化等肝硬化等 细胞免疫缺陷：多为继发性，如淋巴瘤、细胞免疫缺陷：多为继发性，如淋巴瘤、接受放疗或化疗者等接受放疗或化疗者等 体液免疫缺陷体液免疫缺陷细菌细菌机体机体18药物药物人人体体对免疫系统的影响对免疫系统的影响 增强机体防御系统对细菌的吞噬和杀增强机体防御系统对细菌的吞噬和杀菌（如头孢克洛、头孢他美、菌（如头孢克洛、头孢他美、头孢地头孢地秦秦等）等）某些抗菌药物对免疫系统疾病具免疫某些抗菌药物对免疫系统疾病具免疫调节作用（如米诺环素可显著改善类调节作用（如米诺环素可显著改善类风湿的
15、疼痛和肿胀）风湿的疼痛和肿胀）引起不良反应引起不良反应药物对机体的影响药物对机体的影响19人体对药物的作用人体对药物的作用药物药物机体机体吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人肾功能减退肾功能减退肝功能损害肝功能损害20药物在人体内吸收、分布、代谢、药物在人体内吸收、分布、代谢、消除过程（消除过程（ADME）以数学方程式）以数学方程式加以描述加以描述制订不同生理、病理状态下制订不同生理、病理状态下 给给药方案药方案提高疗效、减少不良反应提高疗效、减少不良反应评价新抗菌药物，筛选优良评价新抗菌药物，筛选优良 品品 种和制剂种和
16、制剂临床药物动力学临床药物动力学21I I期临床试验期临床试验新药临床评价新药临床评价药动学参数药动学参数感染病种感染病种病原菌病原菌制订合理的给药方案制订合理的给药方案血管外生物血管外生物利用度测定利用度测定筛选新药的品种或制剂筛选新药的品种或制剂药动学在抗菌药物应用中的意义药动学在抗菌药物应用中的意义22组织储备组织储备游离游离 结合结合血液血液游离游离 结合结合肝肝药物代谢药物代谢肾肾药物原形、药物原形、代谢物代谢物作用部位作用部位游离游离 结合结合 受体受体药药 物物口服口服 肌注肌注 静注静注药物的体内过程药物的体内过程23不同剂量及途径剂量给药后药-时曲线0 01 12 23 34
17、 45 56 67 78 89 910100 02 23 34 45 56 67 78 89 91010Time After Drug AdministrationTime After Drug AdministrationHoursHoursdrug Serum Concentrationdrug Serum Concentration(g/ml)(g/ml)Time to PeakConcentrationMaximum Serum Drug ConcentrationPeak of Serum ConcentrationPeak of Serum ConcentrationMIC中毒浓度
18、24治疗药物监测定义和原理治疗药物监测定义和原理定义定义 通过测定患者治疗用药的通过测定患者治疗用药的血浓度血浓度或其他体液浓或其他体液浓度，以药物动力学原理和计算方法拟订个体化度，以药物动力学原理和计算方法拟订个体化给药方案给药方案药物治疗安全有效药物治疗安全有效原理原理 药物疗效药物疗效受体部位浓度密切有关受体部位浓度密切有关 受体部位浓度受体部位浓度血浓度呈平行关系血浓度呈平行关系 测定血药浓度测定血药浓度间接衡量药物在受体部位浓度间接衡量药物在受体部位浓度25个体化给药提高疗效，降低不良反应个体化给药提高疗效，降低不良反应氨基糖苷类治疗革兰阴性杆菌败血症氨基糖苷类治疗革兰阴性杆菌败血症
19、6868例例 72h 72h达治疗浓度者生存率达治疗浓度者生存率8484，未达者，未达者2323庆大霉素治疗庆大霉素治疗10651065例革兰阴性杆菌感染例革兰阴性杆菌感染个体化给药个体化给药常规给药常规给药肾毒性肾毒性0.7%0.7%1010耳毒性耳毒性0 03 3（症状）（症状）26抗菌药物治疗药物监测适应证抗菌药物治疗药物监测适应证 治疗指数低、毒性大的药物，如氨基糖苷类、万古霉素等治疗指数低、毒性大的药物，如氨基糖苷类、万古霉素等 某些具非线性动力学特征的药物某些具非线性动力学特征的药物 有肾肝肾心或消化道等疾患者有肾肝肾心或消化道等疾患者 药物毒性反应可能发生或已有毒性反应先兆时药物
20、毒性反应可能发生或已有毒性反应先兆时 药物常用剂量对患者无治疗效应药物常用剂量对患者无治疗效应 长程治疗时易发生毒性反应的药物长程治疗时易发生毒性反应的药物 联合用药发生相互作用联合用药发生相互作用 确立患者是否按医嘱服药确立患者是否按医嘱服药 提供治疗上的医学法律依据提供治疗上的医学法律依据27抗菌药物治疗药物监测方法抗菌药物治疗药物监测方法 放射免疫法放射免疫法 酶免疫法酶免疫法 荧光免疫法荧光免疫法 高效液相色谱高效液相色谱 微生物测定法微生物测定法28中央室中央室周边室周边室一房室一房室K K1212K K2121K K1010KelKel二房室二房室药物药物房室模型简图房室模型简图2
21、9药时曲线下面积（药时曲线下面积（AUCAUC）消除半减期（消除半减期（t1/2Kel,t1/2t1/2Kel,t1/2）分布半减期（分布半减期（t1/2t1/2）吸收半减期（吸收半减期（t1/2Kat1/2Ka）表观分布容积（表观分布容积（VdVd）清除率（清除率（CLtotal,CLrenalCLtotal,CLrenal）主主要要药药动动学学参参数数30口服口服1 12h2h肌注肌注0.50.51h1h速度（速度（TmaxTmax）吸收给药量吸收给药量8080909020205050甚少或不吸收甚少或不吸收吸收过程吸收过程31吸收给药量吸收给药量80809090以上以上氯霉素、氯霉素、克
22、林霉素、克林霉素、头孢氨苄、头孢氨苄、头孢拉定、头孢拉定、阿莫西林、阿莫西林、多西环素、多西环素、利福平、利福平、异烟肼、甲硝唑、氟胞嘧啶、异烟肼、甲硝唑、氟胞嘧啶、SMZcoSMZco、SDcoSDco、氧氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星、依诺沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星、洛美沙星、加替沙星、吉米沙星洛美沙星、加替沙星、吉米沙星吸收过程吸收过程32吸收给药量吸收给药量30306060以上以上氨苄西林、四环素等、氨苄西林、四环素等、红霉素、林可霉素、磷红霉素、林可霉素、磷霉素钙、诺氟沙星、环霉素钙、诺氟沙星、环丙沙星丙沙星吸收过程吸收过程33吸收甚少或不吸
23、收吸收甚少或不吸收头孢类（大多品种）头孢类（大多品种）氨基糖苷类氨基糖苷类多粘菌素类多粘菌素类 两性霉素两性霉素 B B吸收过程吸收过程34中、轻度感染中、轻度感染细菌敏感且易吸收药物细菌敏感且易吸收药物危重感染危重感染静滴或静注静滴或静注吸收差，生物利用度低吸收差，生物利用度低肺部感染肺部感染上尿路感染上尿路感染如林可霉素、磷霉素钙盐、如林可霉素、磷霉素钙盐、诺氟沙星诺氟沙星选用口服抗菌药物时注意事项选用口服抗菌药物时注意事项35 肝、肾、肺等肝、肾、肺等血供丰富组织血供丰富组织 脑、骨、前列腺脑、骨、前列腺脑脊液、痰液等脑脊液、痰液等药物浓度药物浓度高高药物浓度药物浓度低低分布特点分布特点
24、36骨骨克林霉素克林霉素林可霉素林可霉素磷磷 霉霉 素素氟喹诺酮类氟喹诺酮类血浓度的血浓度的0.30.32 2倍倍分布特点分布特点37分布特点前列腺前列腺氟喹诺酮类氟喹诺酮类大环内酯类大环内酯类SMZSMZTMPTMP四环素类四环素类38浆膜腔和关节腔浆膜腔和关节腔大多药物可分布至大多药物可分布至各体腔及关节腔，各体腔及关节腔，局部药物浓度可达局部药物浓度可达血药浓度的血药浓度的5050100100分布特点分布特点39分布特点分布特点脑脊液脑脊液脑膜炎症脑膜炎症(+)(+)()csf)csf MIC MIC氯霉素、氯霉素、SDSD、SMZSMZ、TMPTMP吡嗪酰胺、异烟肼、利福平、乙胺丁醇吡
25、嗪酰胺、异烟肼、利福平、乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑 美洛西林、拉氧头孢美洛西林、拉氧头孢无环鸟嘌呤、阿糖腺苷无环鸟嘌呤、阿糖腺苷 氟康唑氟康唑40分布特点脑脊液脑脊液 脑膜炎症脑膜炎症(+)csf(+)csf MIC MIC青霉素青霉素G G、羧苄西林（绿脓除外）、羧苄西林（绿脓除外）头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢西丁、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢西丁、氨曲南、四环素、磷霉素氨曲南、四环素、磷霉素环丙沙星、培氟沙星环丙沙星、培氟沙星 阿米卡星阿米卡星万古霉素万古霉素41分布特点分布特点脑脊液脑脊液 脑膜炎症脑膜炎症(+)csf(+)csf MIC M
26、IC 链霉素链霉素 庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素 红霉素红霉素 酮康唑（酮康唑（800mg/800mg/日）日）苯唑西林苯唑西林42分布特点分布特点脑脊液脑脊液脑膜炎症脑膜炎症(+)CSF(-)(+)CSF(-)苄星青霉素苄星青霉素 两性霉素两性霉素B B林可霉素林可霉素 多粘菌素多粘菌素B B克林霉素克林霉素酮康唑（酮康唑（400mg/400mg/日）日）其脂质体可进其脂质体可进入脑脊液，为入脑脊液，为同期血浓度的同期血浓度的50%50%60%60%，脑，脑膜炎症时可达膜炎症时可达80%80%43胆汁胆汁胆汁胆汁/血清比值血清比值青霉素青霉素G 0.5G 0.5氨苄西林氨苄西林 1 1
27、2 2羧苄西林羧苄西林 0.5 0.50.80.8哌拉西林哌拉西林 10 101515苯唑西林苯唑西林 0.2 0.20.40.4双氯西林双氯西林 0.05 0.050.080.08美洛西林美洛西林 10 10头孢唑林头孢唑林 0.7 0.7头孢噻吩头孢噻吩 0.4 0.40.80.8拉氧头孢拉氧头孢 1 12 2头孢氨苄头孢氨苄 0.16 0.16头孢羟氨苄头孢羟氨苄 1 1头孢孟多头孢孟多 3 34 4头孢呋辛头孢呋辛 0.4 0.4头孢噻肟头孢噻肟 0.1 0.10.50.5头孢他啶头孢他啶 0.3 0.3头孢唑肟头孢唑肟 0.1 0.10.30.3头孢曲松头孢曲松 10 10头孢哌酮头
28、孢哌酮 8 81212拉氧头孢拉氧头孢 1 12 2亚胺培南亚胺培南 0.04 0.04氨曲南氨曲南 0.6 0.6分布分布特点特点44胆汁胆汁胆汁胆汁/血清比值血清比值庆大霉素庆大霉素 0.3 0.30.60.6妥布霉素妥布霉素 0.1 0.10.20.2阿米卡星阿米卡星 0.3 0.3链霉素链霉素 0.4 0.43.03.0卡那霉素卡那霉素 1 1四环素四环素 5 51010多西环素多西环素 10 102020红霉素红霉素 8 82525克林霉素克林霉素 2.5 2.53 3氯霉素氯霉素 0.2 0.2氨曲南氨曲南 0.6 0.6酮康唑酮康唑 低低甲硝唑甲硝唑 1 1利福平利福平 100
29、100TMP 1TMP 12 2SMZ 0.4SMZ 0.40.70.7万古霉素万古霉素 0.5 0.5环丙沙星环丙沙星 2.0 2.0分布分布特点特点45分分布布特特点点血胎盘屏障穿透性血胎盘屏障穿透性胎儿胎儿/母体血浓度比值母体血浓度比值5050100100四环素类四环素类氯霉素氯霉素磺磺 胺胺呋喃妥因呋喃妥因羧苄西林羧苄西林氟喹诺酮类氟喹诺酮类46分分布布特特点点血胎盘屏障穿透性血胎盘屏障穿透性胎儿胎儿/母体血浓度比值母体血浓度比值30305050 庆大霉素庆大霉素 链霉素链霉素 卡那霉素卡那霉素 两性霉素两性霉素B B 青霉素青霉素G G 氨苄西林氨苄西林 头孢哌酮头孢哌酮 克林霉素克
30、林霉素47血胎盘屏障穿透性血胎盘屏障穿透性胎儿胎儿/母体血浓度比值母体血浓度比值10103030妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星苯唑西林苯唑西林头孢唑林头孢唑林头孢曲松头孢曲松红霉素（碱）红霉素（碱）1010头孢噻吩头孢噻吩头孢拉定头孢拉定分分布布特特点点48氯霉素：肝酶作用下与葡萄糖醛酸氯霉素：肝酶作用下与葡萄糖醛酸结合为氯霉素单葡萄糖醛酸酯，无结合为氯霉素单葡萄糖醛酸酯，无抗菌活性抗菌活性异烟肼、磺胺：肝内乙酰化代谢物，异烟肼、磺胺：肝内乙酰化代谢物，活性下降活性下降利福平：肝内乙酰化，活性下降利福平：肝内乙酰化，活性下降头孢噻肟：去乙酰头孢噻肟，活性头孢噻肟：去乙酰头孢噻肟，活性原形，代
31、谢物自肾或肝胆系统原形，代谢物自肾或肝胆系统排出体外排出体外代谢49肾排泄：大部分药物肾排泄：大部分药物肝胆系排泄：部分肝肠循环肝胆系排泄：部分肝肠循环粪中排出：口服吸收差者粪中排出：口服吸收差者其他：唾液、泪液、其他：唾液、泪液、支气管分泌物、支气管分泌物、痰液、乳汁等痰液、乳汁等排 泄50肾排泄肾排泄青霉素类、头孢类、氨基糖苷类等青霉素类、头孢类、氨基糖苷类等大环内酯类、林可霉素、利福平等大环内酯类、林可霉素、利福平等大环内酯类、林可霉素、利福平等大环内酯类、林可霉素、利福平等肾排泄少，尿中亦可达有效浓度肾排泄少，尿中亦可达有效浓度磺胺类、呋喃妥因、吡哌酸、诺氟磺胺类、呋喃妥因、吡哌酸、诺
32、氟沙星等尿中达较高浓度沙星等尿中达较高浓度单纯、复杂尿感选用不同药物，尿单纯、复杂尿感选用不同药物，尿pHpH影响抗菌活性，肾功能减退者需影响抗菌活性，肾功能减退者需调整剂量（主要经肾排泄者调整剂量（主要经肾排泄者）排 泄51常规剂量给药，在血供丰富的组织体液可常规剂量给药，在血供丰富的组织体液可达有效浓度，在脑、达有效浓度，在脑、CSFCSF、骨、前列腺、痰骨、前列腺、痰液等药物浓度低者分别选用分布良好的药液等药物浓度低者分别选用分布良好的药物口服吸收良好药物可用于轻、中度感染，物口服吸收良好药物可用于轻、中度感染，严重感染需静脉给药严重感染需静脉给药应用毒性较大抗菌药物时，应尽可能应用毒性
33、较大抗菌药物时，应尽可能TDMTDM局部用药应尽量避免，一般不需腔内给药局部用药应尽量避免，一般不需腔内给药可透过血胎盘屏障，有损胎儿的药物避免可透过血胎盘屏障，有损胎儿的药物避免妊娠期应用妊娠期应用尿感时选用药物，按病情选用尿感时选用药物，按病情选用注意事项注意事项52特殊生理状态下的抗菌药物应用特殊生理状态下的抗菌药物应用药物药物人人体体细菌细菌吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人肾功能减退肾功能减退肝功能损害肝功能损害53组织器官萎缩，生理机能减退组织器官萎缩，生理机能减退易患细菌性感染，常较严重易患细菌性感染，常较
34、严重不良反应发生率高于年轻人不良反应发生率高于年轻人抗菌药物给药方案不同于一般治疗量抗菌药物给药方案不同于一般治疗量抗菌药物在老年人中应用抗菌药物在老年人中应用54老年人的药动学特点老年人的药动学特点对吸收的影响对吸收的影响l胃粘膜萎缩、胃酸分泌减少、胃液胃粘膜萎缩、胃酸分泌减少、胃液pH pH 药物离子化、溶解度发生改药物离子化、溶解度发生改变，胃酸变，胃酸 氨苄西林酯，头孢呋氨苄西林酯，头孢呋辛酯等吸收辛酯等吸收l胃肠血流量胃肠血流量 粘膜表面具功能细粘膜表面具功能细胞数胞数 口服药物吸收口服药物吸收 l肌肉萎缩，体力活动肌肉萎缩，体力活动 局部血流局部血流量量 肌注药物吸收肌注药物吸收5
35、5老年组和年轻组口服红霉素老年组和年轻组口服红霉素500mg500mg后的平均药时曲线后的平均药时曲线0510152025300.0030.010.030.10.31310 时间（时间（h h）浓度（浓度（mg/Lmg/L）老年组老年组年轻组年轻组t1/2Ke(h)t1/2Ke(h)AUC(h.mg/L)AUC(h.mg/L)UER(%UER(%2.782.7816.3416.344.134.132.122.129.539.533.963.960.050.050.050.050.05老年组老年组 年轻组年轻组 P P56对分布的影响对分布的影响l体内组成部分发生改变：全身及细胞内含体内组成部分
36、发生改变：全身及细胞内含水量水量，肌肉组织减少，脂肪，肌肉组织减少，脂肪，使水溶，使水溶性药物性药物VdVd,脂溶性药物脂溶性药物VdVdl心输出量以每年心输出量以每年1 1递减，局部血流量递减，局部血流量分布分布l血浆蛋白逐渐减少，药物游离浓度血浆蛋白逐渐减少，药物游离浓度,易易分布至组织体液中分布至组织体液中老年人的药动学特点老年人的药动学特点57对代谢的影响对代谢的影响l老年人肝组织逐渐缩小，药物肝内代谢、老年人肝组织逐渐缩小，药物肝内代谢、清除减少，清除减少，6565岁较岁较2525岁者减少岁者减少40404545l肝微粒体酶活性肝微粒体酶活性l老年人药物在肝脏慢乙酰化类型者居多老年人
37、药物在肝脏慢乙酰化类型者居多l个体差异大，与年龄之间的关系需进一步个体差异大，与年龄之间的关系需进一步研究研究老年人的药动学特点老年人的药动学特点58对排泄的影响对排泄的影响经肾排泄者多：氨基糖苷类、经肾排泄者多：氨基糖苷类、内酰胺内酰胺类等类等正常人肾小球滤过率（正常人肾小球滤过率（GRRGRR）随年龄随年龄而而，20205050岁间每年降低岁间每年降低0.4ml/min0.4ml/min，5050岁岁1.0ml/min1.0ml/min，9090岁较岁较2020岁岁5050以上以上GFRGFR同时肾小管分泌功能及再吸收功能同时肾小管分泌功能及再吸收功能肾功能改变应以肾功能改变应以GFRGF
38、R为准，老年人肌肉减少，为准，老年人肌肉减少，CrCr生成生成CrCr测定可为假象，应测测定可为假象，应测CcrCcr老年人自肝胆系统排泄功能老年人自肝胆系统排泄功能老年人的药动学特点老年人的药动学特点59老年人对抗菌药物总清除率的影响老年人对抗菌药物总清除率的影响总清除率降低者总清除率降低者无明显影响者无明显影响者氨苄西林氨苄西林 阿洛西林阿洛西林 头孢噻吩头孢噻吩 头孢唑林头孢唑林 头孢呋辛头孢呋辛 头孢噻肟头孢噻肟头孢甲肟头孢甲肟 头孢他啶头孢他啶 拉氧头孢拉氧头孢庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素 阿米卡星阿米卡星万古霉素万古霉素 甲硝唑甲硝唑氨曲南氨曲南异烟肼异烟肼利福平利福平注：注
39、：头孢曲松的头孢曲松的总清除率为降低总清除率为降低和无明显影响者和无明显影响者均有均有60临床表现临床表现常见感染常见感染常见病原菌常见病原菌肺、支气管感肺、支气管感染、尿感染、尿感、胆、胆系感染、败血系感染、败血症、心内膜炎症、心内膜炎前列腺炎、伪前列腺炎、伪膜性肠炎、术膜性肠炎、术后各种感染后各种感染大肠杆菌、肺炎杆菌大肠杆菌、肺炎杆菌流感杆菌、产气杆菌流感杆菌、产气杆菌变形杆菌、绿脓杆菌变形杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌等革兰阴性杆菌，其，其次葡萄球菌、肠球菌次葡萄球菌、肠球菌肺炎球菌、草绿色链肺炎球菌、草绿色链球菌等；真菌、厌氧球菌等；真菌、厌氧菌菌不典型不典型，且，且可为原发病可为原发
40、病表现掩盖，表现掩盖，早期诊断困早期诊断困难，致易贻难，致易贻误诊治误诊治老年人感染特点老年人感染特点61l尽量避免使用毒性大的抗菌药物，确有指征使用时，尽量避免使用毒性大的抗菌药物，确有指征使用时，调整给药方案：氨基糖苷类、万古霉素：调整给药方案：氨基糖苷类、万古霉素：TMDTMDl毒性低的毒性低的内酰胺类如头孢他啶、头孢唑啉、氨内酰胺类如头孢他啶、头孢唑啉、氨曲南等，主要自肾排出，肾清除老年患者减少，需曲南等，主要自肾排出，肾清除老年患者减少，需根据根据CcrCcr减量，。头孢唑林减量，。头孢唑林t1/2t1/264y 189min64y 189min，年轻年轻人人94min94min，青
41、霉素青霉素G G延长延长2 2倍以上，倍以上，7070岁以上可减半量岁以上可减半量l宜用杀菌剂，因自身免疫功能低，病灶内细菌清除宜用杀菌剂，因自身免疫功能低，病灶内细菌清除需杀菌剂需杀菌剂老年人抗菌药物应用原则老年人抗菌药物应用原则62抗菌药物在孕妇中的应用抗菌药物在孕妇中的应用药物药物人人体体细菌细菌吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人肾功能减退肾功能减退肝功能损害肝功能损害63孕妇感染机会增多孕妇感染机会增多 有报道有报道62.5%62.5%孕妇孕妇使用各种药物，平均每人用药使用各种药物，平均每人用药3 3种，抗种，抗
42、菌药物为常用药之一菌药物为常用药之一妊娠期抗菌药物应用需考虑母体及胎儿妊娠期抗菌药物应用需考虑母体及胎儿方面根据药物在孕妇和胎儿的药理学特方面根据药物在孕妇和胎儿的药理学特点用药点用药抗菌药物在妊娠期患者中的应用抗菌药物在妊娠期患者中的应用64吸收吸收胃排出速率减慢，口服药吸胃排出速率减慢，口服药吸收减少，收减少，CmaxCmax延迟到达并延迟到达并，生物利用度改变不大生物利用度改变不大分布分布血浆容量增大，常用剂量下，血浆容量增大，常用剂量下，血药浓度较正常人为低血药浓度较正常人为低妊娠期药动学改变妊娠期药动学改变65代谢代谢 肝脏负荷肝脏负荷，易致肝损害。如静滴四，易致肝损害。如静滴四环素
43、环素2g/2g/日时，严重肝脂肪变致死；日时，严重肝脂肪变致死；无味红霉素（酯化物），肝损害发生无味红霉素（酯化物），肝损害发生率增高（孕妇服率增高（孕妇服3 3周以上血清转氨酶周以上血清转氨酶者者1010，亚临床型肝毒性，亚临床型肝毒性10101515）妊娠期药动学改变66消除消除 血流增速，肾血流量、肾小球血流增速，肾血流量、肾小球滤过率、肌酐清除率均滤过率、肌酐清除率均 主主要通过肾排出药物清除加快，要通过肾排出药物清除加快，血药浓度降低。但妊娠毒血症、血药浓度降低。但妊娠毒血症、肾病变者肾病变者t1/2Ke,t1/2Ke,使药物在使药物在体内积聚。体内积聚。妊娠期药动学改变妊娠期药动学
44、改变67TMP甲硝唑乙胺嘧啶利福平金刚烷胺后期避免用后期避免用磺胺药氯霉素四环素类红酯化物（氨基糖苷类）喹诺酮类万古霉素（异烟肼）磺胺TMP呋喃妥因碘苷阿糖腺苷早期避免用早期避免用全期避免用全期避免用权衡利弊慎用权衡利弊慎用全过程可用全过程可用青霉素类头孢菌素类其他内酰胺类大环内酯类（除酯化物外）林可霉素磷霉素氨基糖苷类异烟肼氟胞嘧啶酮康唑妊娠期抗菌药物的选用妊娠期抗菌药物的选用68抗菌药物在新生儿中的应用抗菌药物在新生儿中的应用药物药物人体人体吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人肾功能减退肾功能减退肝功能损害肝功能损害6
45、9新生儿与年长儿有不同的生理、代谢过新生儿与年长儿有不同的生理、代谢过程，影响抗菌药物在体内的吸收、分布、程，影响抗菌药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄等代谢和排泄等 随日龄的增长变化迅速随日龄的增长变化迅速需按日龄变化调整给药方案需按日龄变化调整给药方案抗菌药物在新生儿的应用抗菌药物在新生儿的应用70l酶系统不足或缺乏：抗菌药物体内代谢发生酶系统不足或缺乏：抗菌药物体内代谢发生改变改变,如氯霉素如氯霉素肝脏葡萄糖醛酸转移酶作肝脏葡萄糖醛酸转移酶作用下与葡萄糖醛酸结合而灭活；葡萄糖用下与葡萄糖醛酸结合而灭活；葡萄糖6 6磷磷酸脱氢酶缺乏酸脱氢酶缺乏溶血（磺胺、呋喃）溶血（磺胺、呋喃）l细胞外液
46、容积较成人为大：占体重细胞外液容积较成人为大：占体重3535，排泄缓慢，半减期增长排泄缓慢，半减期增长 早产儿容积成熟早产儿容积成熟儿儿 CmaxCmax不同不同新生儿期生理和药理特点新生儿期生理和药理特点71 血浆蛋白与药物结合能力弱：血中游离药物浓度高血浆蛋白与药物结合能力弱：血中游离药物浓度高于成年人或年长儿，磺胺与胆红素竞争血浆蛋白结于成年人或年长儿，磺胺与胆红素竞争血浆蛋白结合位置，游离胆红素合位置，游离胆红素沉积至某些组织沉积至某些组织 肾功能发育不全肾功能发育不全 主要肾排出抗菌药物减少，易致主要肾排出抗菌药物减少，易致毒性反应（氨基糖苷类、青霉素类剂量过高毒性反应（氨基糖苷类、
47、青霉素类剂量过高 CNSCNS，反应）反应）新生儿期生理和药理特点新生儿期生理和药理特点72 其他其他 网状内皮系统未发育完全，免疫网状内皮系统未发育完全，免疫功能低，白细胞吞噬能力低，淋巴结局功能低，白细胞吞噬能力低，淋巴结局限细菌能力差，易感染。新生儿组织对限细菌能力差，易感染。新生儿组织对化学性刺激耐受性较差，不宜肌注。化学性刺激耐受性较差，不宜肌注。哺哺乳对乳儿的影响乳对乳儿的影响 氟喹诺酮类对骨发育氟喹诺酮类对骨发育的影响的影响新生儿期生理和药理特点新生儿期生理和药理特点73l药物剂量较按药物剂量较按KgKg体重计算者略高体重计算者略高（VdVd及体表面积大，及体表面积大，血浓度相对
48、低），给药间期较成人及年长儿长（肾血浓度相对低），给药间期较成人及年长儿长（肾排出排出，t1/2t1/2）上述情况主要适用于青霉素类，上述情况主要适用于青霉素类，头孢菌素类等头孢菌素类等内酰胺类等毒性低者内酰胺类等毒性低者l避免应用毒性大的抗菌药物避免应用毒性大的抗菌药物：氯霉素、磺胺、氨基：氯霉素、磺胺、氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类、四环素类糖苷类、万古霉素、多粘菌素类、四环素类.确有指确有指征应用氨基糖苷类时征应用氨基糖苷类时,在血药浓度监测下应用在血药浓度监测下应用.抗菌药物在新生儿应用时需注意抗菌药物在新生儿应用时需注意74 新生儿不宜用喹诺酮类新生儿不宜用喹诺酮类 不宜肌注给药不
49、宜肌注给药 体重和组织器官的成熟与日俱增，随体重和组织器官的成熟与日俱增，随日龄增长调整给药剂量和方法日龄增长调整给药剂量和方法抗菌药物在新生儿应用时需注意抗菌药物在新生儿应用时需注意75抗菌药物在乳妇中的应用药物药物人人体体吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄（ADME 过程）过程）孕妇孕妇新生儿新生儿乳妇乳妇老年人老年人肾功能减退肾功能减退肝功能损害肝功能损害76哺乳期抗菌药物的应用哺乳期抗菌药物的应用乳妇应用抗菌药物时对乳儿的影响取决于：乳妇应用抗菌药物时对乳儿的影响取决于：药物分泌至乳汁中量的多少药物分泌至乳汁中量的多少乳儿可自乳汁中摄入的药量乳儿可自乳汁中摄入的药量大多数情况
50、下母乳中药物含量大多数情况下母乳中药物含量1 1给药量给药量77磺磺 胺胺 甲氧苄啶甲氧苄啶 异烟肼异烟肼 甲硝唑甲硝唑 红红霉素霉素 克林霉素克林霉素 氯霉素氯霉素 四环素四环素 阿阿米卡星米卡星 庆大霉素庆大霉素 卡那霉素卡那霉素 链霉素链霉素 妥妥布霉素布霉素 氨苄西林氨苄西林 羧苄西林羧苄西林乳汁药物浓度乳汁药物浓度母体血清药物浓度母体血清药物浓度25%25%50%50%者者抗菌药物在乳汁中的浓度抗菌药物在乳汁中的浓度78乳汁药物浓度母体血清药物浓度乳汁药物浓度母体血清药物浓度2525者者阿洛西林阿洛西林氨曲南氨曲南头孢唑林头孢唑林头孢甲肟头孢甲肟头孢哌酮头孢哌酮头孢噻肟头孢噻肟头孢西
