1、成人社区获得性肺炎成人社区获得性肺炎诊治指南解读诊治指南解读12社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎(Hospital acquired pneumonia，HAP)定义-住院48小时后发生的肺炎CAP与HAP的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：13肺炎的定义肺炎的定义肺炎指肺实质性（含肺泡壁，即广义上的肺间）的炎症。肺炎
2、指肺实质性（含肺泡壁，即广义上的肺间）的炎症。病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫物理、化学物理、化学免疫损伤免疫损伤过敏、药物过敏、药物4肺炎的解剖分类肺炎的解剖分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延 肺实变 支气管一般未累及小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润 无实变 间质性肺炎:肺泡壁增生 间质水肿 网状5 大叶性肺炎大叶性肺炎右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液6 间质性肺炎间质性肺炎 男性男性6767岁岁 双肺中下叶细网格状双肺中下叶细网格状影
3、影7 SARS SARS的的X X线和线和CTCT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。变影像。8SARS9SARS10胸部影像学检查胸部影像学检查 重症患者胸部重症患者胸部X X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等有胸腔积液等11支原体肺炎支原体肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎12侵袭性肺曲菌病侵袭性肺曲菌病131415金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎AIDS-AIDS-金葡菌肺炎金葡菌肺炎16急性间质性肺炎急性间质性肺炎17关键：正确评价关
4、键：正确评价CAP病人的病情，根据病病人的病情，根据病情进行分级治疗情进行分级治疗病情严重程度不同，致病菌有显著差异病情严重程度不同，致病菌有显著差异分级治疗能提高诊治疗效，降低死亡率，分级治疗能提高诊治疗效，降低死亡率，节省医疗资源节省医疗资源CAP分层处理决定分层处理决定治疗场所治疗场所的选择的选择18咳嗽、咳痰、发热、肺部体征影像学：X-Ray、CT有或无微生物学证据19CURB-65评分系统PSI评分系统20 Confusion 对人、地点、时间的定向力障碍对人、地点、时间的定向力障碍 Uremia 7mmol/L RR 30/min Blood pressure 90/60 mmHg
5、 Age 65y21 CURB-65评分与CAP严重程度相关 PSI评分系统与CAP严重程度相关性不强，复杂22 次要标准次要标准RR30/minPaO2/FiO2250多叶、段性肺炎多叶、段性肺炎意识障碍意识障碍/定向力障碍定向力障碍BUN7mmol/LWBC4000/ulPLT100 000/ulT36低血压需要积极液体复苏低血压需要积极液体复苏 主要标准主要标准需要气管插管机械通气需要气管插管机械通气感染性休克需要升压药感染性休克需要升压药主要标准主要标准1条条次要标准次要标准 3条条23 门诊门诊CAP病人：病原学检查阳性率低，经验治疗效果好，病人：病原学检查阳性率低，经验治疗效果好，
6、因此不要求病原学检测因此不要求病原学检测 住院病人：病原学检查意义大，抗菌素前采集标本有助住院病人：病原学检查意义大，抗菌素前采集标本有助于提高阳性率于提高阳性率 病原学检查的项目：痰涂片及培养、气道内吸取物及病原学检查的项目：痰涂片及培养、气道内吸取物及BALF涂片及培养、血培养、尿军团菌涂片及培养、血培养、尿军团菌/肺链抗体检测、肺链抗体检测、胸腔积液培养胸腔积液培养241.如果该项结果可能改变对病人的抗生素治疗2.如果该项检查结果的阳性率可能最高25a 气管内吸痰支气管肺泡灌洗 b 胸水培养 c 真菌、结核培养 d 当地流行病 e 军团菌特异性基培养26a 流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道
7、合胞病毒、副流感病毒2728分级经验性抗菌素治疗重症CAP联合用药应注意某些特殊感染罹患因素不推荐针对某单一病原体进行治疗推荐使用最强的抗菌素组合8h内用药29 类抗菌药物分类|青霉素类青霉素类|头孢菌素类头孢菌素类 内酰胺类内酰胺类|其他其他内酰胺类内酰胺类|氨基糖甙类氨基糖甙类|大环内酯类大环内酯类|喹诺酮类喹诺酮类|林可霉素类和克林霉素林可霉素类和克林霉素|糖肽类糖肽类|四环素四环素|氯霉素氯霉素|利福霉素利福霉素|其他抗菌药物其他抗菌药物 30青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类其他其他-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头霉素类（Cephamycins）：头孢西丁、头孢美唑、头孢拉宗。碳青
8、霉烯类抗生素：亚胺培南（Imipenem）、美罗培南（Meropenem）。单环-内酰胺类抗生素：氨曲南31天然青霉素天然青霉素优点：杀菌力强、毒性低、价格低廉、使用方便。优点：杀菌力强、毒性低、价格低廉、使用方便。缺点：不耐酸、不耐酶、抗菌谱窄，易过敏。缺点：不耐酸、不耐酶、抗菌谱窄，易过敏。半合成青霉素半合成青霉素 耐酸青霉素耐酸青霉素 包括青霉素包括青霉素、苯氧青霉素等、苯氧青霉素等 耐酶青霉素耐酶青霉素 包括甲氧西林、苯唑西林等包括甲氧西林、苯唑西林等 广谱青霉素包括氨苄西林、对位羟基氨苄西林，对广谱青霉素包括氨苄西林、对位羟基氨苄西林，对+、G-均有杀菌作用均有杀菌作用,耐酸可口服、
9、不耐酶。耐酸可口服、不耐酶。抗绿脓杆菌广谱青霉素包括哌拉西林、阿洛西林、替抗绿脓杆菌广谱青霉素包括哌拉西林、阿洛西林、替卡西林等。卡西林等。阿莫西林32 第一代头孢菌素，对青霉素酶稳定，可为许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶水解。主要用于产青霉素酶金葡菌，其他敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌感染。头孢氨苄、头孢唑啉（肾功能损害）、头孢拉定、头孢硫脒（我国对革第一临床应用 肠球菌属）、头孢羟氨苄。33第二代头孢菌素，对多数-内酰胺酶较稳定，抗菌谱较第一代广，对革兰阴性菌的作用较第一代增强。头孢孟多、头孢替安。头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢替安酯。34第三代头孢菌素，对多种-内酰胺酶稳定，对革兰阴性菌抗
10、菌活性强，部分品种对绿脓杆菌有很好作用。头孢噻肟、头孢曲松、头孢地泰（复达欣 Fortum）、头孢哌酮（对绿脓杆菌好，胆汁中浓度高）、头孢匹胺、头孢甲圬。第三代口服药：头孢查肟、头孢特仑酯。35第四代头孢菌素，对多数-内酰胺酶稳定，对临床重要致病菌的抗菌活性较许多第三代头孢菌素强。头孢匹罗（Cefprirome）头孢吡肟（Cefepime）36G+：四代：四代一一代代二代三代二代三代G-：一代二代三代一代二代三代四代四代37碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南q特广谱特广谱G G、G G、需氧与厌氧菌、需氧与厌氧菌q多重耐药菌与产酶菌所致严重的多重耐药菌与产酶菌所致严重的G G菌感染、菌感染、混合感染、
11、院内感染、免疫缺陷者感染混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染q中枢毒性反应中枢毒性反应剂量不超过剂量不超过4g/d4g/d，200ml200ml，1-2h1-2h慢滴慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者38美罗培南美罗培南(Meropenem(Meropenem，美平，美平)q对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂q无明显的中枢毒性反应无明显的中枢毒性反应可以静推！可以静推！39b 内酰胺酶抑制剂40 水溶性好、水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强在碱性环境中抗菌活性增强 口服不吸收，血清半衰期口服不吸收，血清半
12、衰期2-3小时小时 不良反应：耳不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞肾毒性、神经肌肉阻滞 属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效菌有效 对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强 体外活性要客观评价体外活性要客观评价41不适用于治疗社区肺炎不适用于治疗社区肺炎 组织组织浓度不高，分泌物穿透性差浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多对肺炎链球菌活性差，不良反应多主要与其它药物联合治疗医院肺炎主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿
13、米卡星、异帕米星为佳抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对奈替米星价格昂贵，仅对G+G+活性略强活性略强可一天一次给药可一天一次给药42 不同品种之间具交叉耐药性不同品种之间具交叉耐药性 抗菌谱相对较窄，主要为需氧革兰阳性菌，革兰阳性球菌抗菌谱相对较窄，主要为需氧革兰阳性菌，革兰阳性球菌和厌氧球菌。对支原体属、衣原体属、军团菌属等不典型和厌氧球菌。对支原体属、衣原体属、军团菌属等不典型病原体也具良好作用。病原体也具良好作用。组织浓度高于血浓度组织浓度高于血浓度 不透过血脑屏障不透过血脑屏障 毒性低、变态反应少毒性低、变态反应少4314环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素环：红霉素、
14、克拉霉素、罗红霉素15环：环：阿齐霉素阿齐霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素 新大环内酯类特点新大环内酯类特点：抗菌谱强，增强对某些病原体的作用抗菌谱强，增强对某些病原体的作用 具有良好的抗生素后效应具有良好的抗生素后效应 吸收好、对胃酸稳定吸收好、对胃酸稳定 高细胞内浓度高细胞内浓度 半衰期延长半衰期延长 副反应少副反应少 44喹诺酮类v为人工合成的抗菌素为人工合成的抗菌素v广谱：广谱：G G为主，耐药菌，衣原体，支原体等为主，耐药菌，衣原体，支原体等v杀菌剂，抗生素后续作用杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)(PAE)v口服生物利用度较高，分布广口服生物利
15、用度较高，分布广v胞内穿透力强胞内穿透力强v作用于作用于DNADNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用旋转酶，小儿，孕妇不宜应用v细菌耐药快，交叉耐药细菌耐药快，交叉耐药45 萘啶酸萘啶酸 1962年应用临床的第一个喹诺酮类药年应用临床的第一个喹诺酮类药,抗菌活性差、抗菌活性差、易耐药、已淘汰。易耐药、已淘汰。吡哌酸吡哌酸(PPA)对革兰氏阴性杆菌作用较强对革兰氏阴性杆菌作用较强,口服后血浓度低口服后血浓度低,但尿中浓度高但尿中浓度高,主要用于治疗尿路和肠道感染。主要用于治疗尿路和肠道感染。诺氟沙星又名氟哌酸，诺氟沙星又名氟哌酸，是第一个氟喹诺酮类药，抗菌谱广，是第一个氟喹诺酮类药，抗菌谱广，抗菌作用
16、强，明显优于抗菌作用强，明显优于PPA,主要用于治疗尿路和肠道感染。主要用于治疗尿路和肠道感染。氧氟沙星氧氟沙星 又名氟嗪酸又名氟嗪酸,抗菌活性强抗菌活性强,对革兰氏阳性菌、革兰氏对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性包括绿脓杆菌均有较强作用，对肺炎支原体、厌氧菌及阴性包括绿脓杆菌均有较强作用，对肺炎支原体、厌氧菌及结核杆菌也有一定作用。结核杆菌也有一定作用。环丙沙星环丙沙星又名环丙氟哌酸，抗菌谱广，体外抗菌活性为目又名环丙氟哌酸，抗菌谱广，体外抗菌活性为目前在临床应用喹诺酮类中最强前在临床应用喹诺酮类中最强 呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮46 抗抗G+菌、抗厌氧菌菌、抗厌氧菌 克林优于林可克林优于林可 *抗菌作用
17、强抗菌作用强 *血、骨、骨髓、关节中浓度高血、骨、骨髓、关节中浓度高 *伪膜性肠炎发生率低伪膜性肠炎发生率低 *潜在致畸作用潜在致畸作用 47 抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势杆菌比青霉素有优势 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗 联合治疗幽门螺杆菌联合治疗幽门螺杆菌48v对革兰氏阳性菌包括对革兰氏阳性菌包括MRSAMRSA，MRSEMRSE和肠球菌的作用最优和肠球菌的作用最优v繁殖期杀菌剂，适应于严重感染繁殖期杀菌剂，适应于
18、严重感染v对难辩梭菌作用突出对难辩梭菌作用突出v组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度v不良反应需引起重视不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等耳、肾毒性、红人综合征等)v肾功能不全者应作血药浓度监测肾功能不全者应作血药浓度监测v对敏感菌所致严重感染疗效确切对敏感菌所致严重感染疗效确切v细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌49 抗菌作用：抗菌作用：革兰阳性及阴性需氧菌和厌氧菌，衣原体、革兰阳性及阴性需氧菌和厌氧菌，衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等感染。支原体、立克次体、螺旋体等感染
19、。不良反应：不良反应：胃肠道反应胃肠道反应 肝毒性肝毒性 肾毒性肾毒性 对牙齿和骨发对牙齿和骨发育的影响育的影响 致畸作用。致畸作用。品品 种种:四环素四环素 金霉素金霉素 多西环素多西环素 强力霉素强力霉素。50 氯霉素：作用于细菌氯霉素：作用于细菌70S核糖体的核糖体的50S亚基，抑制转肽亚基，抑制转肽酶，使肽链延长受阻；广谱抑菌剂，对流感杆菌、脑膜酶，使肽链延长受阻；广谱抑菌剂，对流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、螺旋体、立克次体炎球菌、淋球菌、螺旋体、立克次体 作用强，能很好透作用强，能很好透过血脑屏障。副作用：骨髓抑制、再障、灰婴综合征。过血脑屏障。副作用：骨髓抑制、再障、灰婴综合征。甲
20、砜霉素：甲砜霉素：51 抗菌素抗菌素评价指标评价指标 a.(antibacterial spectrum)窄谱抗菌药与广谱抗菌药 b.抑菌药与杀菌药四环素类、氯霉素类、大环内酯类四环素类、氯霉素类、大环内酯类 磺胺类磺胺类 青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类氨青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素类基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素类将细菌暴露于浓度高于MIC的某种抗菌药后，再去除培养基中的抗菌药，去除抗菌药后的一定时间范围内细菌生长繁殖不能恢复正常。52531.既往健康、无耐药肺链感染危险因素既往健康、无耐药肺链感染危险因素 A：大环内酯类：大环内酯类（阿奇、克拉或红霉素）（
21、阿奇、克拉或红霉素）B：多西环素：多西环素2.有合并症（慢性心肺肝肾病）、有合并症（慢性心肺肝肾病）、DM、酒精中毒、酒精中毒、恶性肿瘤、脾切除、免疫抑制状态或使用免疫抑恶性肿瘤、脾切除、免疫抑制状态或使用免疫抑制剂、过去制剂、过去3m内使用抗菌药物（应选不同种类药内使用抗菌药物（应选不同种类药物）或具有其他耐药肺链感染危险因素物）或具有其他耐药肺链感染危险因素 A：呼吸喹诺酮：呼吸喹诺酮（莫西、吉米、左氧（莫西、吉米、左氧750mg）B：内酰胺类大环内酯类内酰胺类大环内酯类（阿莫西林（阿莫西林1g tid或阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾克拉维酸钾 2g bid）；其他：）；其他：头头孢曲松、
22、泊肟、呋新孢曲松、泊肟、呋新500mg bid；多西环素可替；多西环素可替换大环内酯类换大环内酯类3.耐大环内酯类药物（耐大环内酯类药物（MIC16 ug/ml）肺链高发区）肺链高发区（25%）对所有病人用）对所有病人用2推荐的药物推荐的药物541.呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮2.内酰胺类大环内酯类（头孢噻肟、曲松、氨苄西内酰胺类大环内酯类（头孢噻肟、曲松、氨苄西林；厄他培南适用于有指征的病人；多西环素可替代林；厄他培南适用于有指征的病人；多西环素可替代大环内酯类，对青霉素过敏者应使用呼吸喹诺酮）大环内酯类，对青霉素过敏者应使用呼吸喹诺酮）两种方法疗效相似，应根据既往用药史选择两种方法疗效相似，应根据
23、既往用药史选择由于耐药率不断增高，单药大环内酯类经验治疗仅能由于耐药率不断增高，单药大环内酯类经验治疗仅能用于经仔细选择的无严重疾病且无耐药病原体感染危用于经仔细选择的无严重疾病且无耐药病原体感染危险的住院病人，而且这样的单药治疗也不常规推荐。险的住院病人，而且这样的单药治疗也不常规推荐。551.内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林-舒巴坦）舒巴坦）阿奇霉素阿奇霉素/氟喹诺酮（对青霉素过敏者：氟喹诺氟喹诺酮（对青霉素过敏者：氟喹诺酮氨曲南）酮氨曲南）2.如考虑假单胞菌：同时具备抗肺链及假单胞菌如考虑假单胞菌：同时具备抗肺链及假单胞菌 内酰胺类（哌拉西林内酰胺类（哌拉西林
24、-他唑巴坦、吡肟、亚胺培他唑巴坦、吡肟、亚胺培南、美罗培南）环丙南、美罗培南）环丙/左氧左氧750mg 内酰胺类氨基糖甙类内酰胺类氨基糖甙类 内酰胺类氨基糖甙类抗肺链氟喹诺酮（青内酰胺类氨基糖甙类抗肺链氟喹诺酮（青霉素过敏者用氨曲南替代上述霉素过敏者用氨曲南替代上述内酰胺类）内酰胺类）3.CA-MRSA：万古万古/利奈唑胺利奈唑胺56血流动力学稳定血流动力学稳定临床症状改善临床症状改善能口服药物及胃肠道功能正常能口服药物及胃肠道功能正常口服药最好与静脉药同类口服药最好与静脉药同类57抗菌素治疗抗菌素治疗5d体温维持正常体温维持正常48-72h以下指标仅以下指标仅1项未满足：项未满足：T 37.
25、8 HR 100/min RR 24/min SBP90mmHg 呼吸室内空气呼吸室内空气SaO290%或或PaO2 60mmHg 能够口服药物治疗能够口服药物治疗 神志正常神志正常 如果初始经验治疗无效或并发肺外感染（脑膜炎、心内膜炎等），抗菌素疗程要延长58在接受抗感染治疗的情况下，在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没患者没有获得显著改善的一种临床情况（临床症有获得显著改善的一种临床情况（临床症状在状在24h恶化或在恶化或在72h内无变化）内无变化）6-15%CAP对初始经验治疗无效对初始经验治疗无效59 感染因素（感染因素（40%）耐药菌（肺链、金葡、铜绿）耐药菌（肺链、金葡、铜绿）军
26、团菌军团菌少见病原体（结核、真菌、奴卡）少见病原体（结核、真菌、奴卡）非感染因素（非感染因素（15%）新生物、肺出血、肺水肿、新生物、肺出血、肺水肿、BOOP、嗜酸性肺炎、嗜酸性肺炎、药物诱发浸润和肺血管炎药物诱发浸润和肺血管炎 不明原因（不明原因（45%）60？CAP诊断诊断？少见病原体？少见病原体？耐药？耐药？机械因素？机械因素？应该引流的播散感染灶？应该引流的播散感染灶？药物热？药物热61 病原学检查病原学检查有创检查：经支气管镜保护性肺毛刷、有创检查：经支气管镜保护性肺毛刷、BALF、活、活检检无创检查：痰培养、血培养、血清抗原、尿抗原、无创检查：痰培养、血培养、血清抗原、尿抗原、其他
27、培养其他培养军团、军团、G-杆菌最常见杆菌最常见非典型病原体非典型病原体病毒病毒62 胸部胸部CT：肺栓塞、胸腔积液、肺脓肿、：肺栓塞、胸腔积液、肺脓肿、中心气道阻塞、非感染性疾病（中心气道阻塞、非感染性疾病（BOOP）胸腔引流：行病原学检查胸腔引流：行病原学检查 支气管镜：支气管镜：BALF、TBLB63根据不同地区耐药情况及病人综合考虑：根据不同地区耐药情况及病人综合考虑：是否应用抗铜绿是否应用抗铜绿内酰胺类内酰胺类优先选氟喹诺酮类优先选氟喹诺酮类是否开始抗真菌治疗是否开始抗真菌治疗是否针对少见病原体（肺孢子虫、奴卡氏菌）治疗是否针对少见病原体（肺孢子虫、奴卡氏菌）治疗6453出院标准出院标准经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项项标准时，可以出院标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外断者除外)：体温正常体温正常24 h。平静时心率平静时心率100次次min，平静时呼吸平静时呼吸24次次min。收缩压收缩压90 nllTI Hg。不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。6566
