1、血 浆 脂 蛋 白诊断学血脂检查1诊断学血脂检查2概概 述述 血浆血浆(清清)脂类测定又称脂类测定又称血脂测定，是临床生化常规检查的重要项目。是临床生化常规检查的重要项目。由于脂类代谢紊乱所致的由于脂类代谢紊乱所致的心脑血管疾病的发生有上升趋势，其死亡率的发生有上升趋势，其死亡率已超过癌症而位居第一。已超过癌症而位居第一。诊断学血脂检查3血脂和血浆脂蛋白血脂和血浆脂蛋白 血脂是指血浆中的脂类。血浆胆固醇血浆胆固醇(Chol)(Chol)和甘油三酯和甘油三酯(TG)(TG)含量含量增高与动脉硬化有密切的关系，是堵塞性增高与动脉硬化有密切的关系，是堵塞性心脑血管疾病的主要病因。因此，定期检心脑血管
2、疾病的主要病因。因此，定期检查血脂、了解血脂变化趋势对防治这类疾查血脂、了解血脂变化趋势对防治这类疾病具有十分重要的意义。病具有十分重要的意义。诊断学血脂检查4概概 念念 血脂血脂 Lipid Lipid 脂蛋白脂蛋白 Lipoprotein LPLipoprotein LP 载脂蛋白载脂蛋白 Apolipoprotein ApoApolipoprotein Apo 脂蛋白脂肪酶脂蛋白脂肪酶 Lipoprotein Lipase LPLLipoprotein Lipase LPL 卵磷酯胆固醇酰基转移酶卵磷酯胆固醇酰基转移酶 LecithinLecithin Cholesterol Acylt
3、ransferase LCAT Cholesterol Acyltransferase LCAT诊断学血脂检查5血血 脂脂 成成 分分Triglyceride,TGTotal cholesterol,TCFree cholesterol,FCCholesterol ester,CEPhospholipid,PL Free fatty acid,FFA脂类脂类+载脂蛋白载脂蛋白 脂蛋白脂蛋白 诊断学血脂检查6脂蛋白结构及组成脂蛋白结构及组成 Lipid(TG、PL、FC和和CE）+Apo 亲水表层亲水表层 +疏水核心疏水核心（Apo+PL亲水基）（亲水基）（TG+CE+PL疏水基）疏水基）水溶性
4、多聚分散体水溶性多聚分散体 假性微胶颗粒（血）假性微胶颗粒（血）颗粒大小颗粒大小CMVLDLLDLHDLCMVLDLLDLHDL诊断学血脂检查7血浆脂蛋白的分类血浆脂蛋白的分类 1 1电泳分类法电泳分类法2 2密度分类法密度分类法诊断学血脂检查8 1 1电泳分类法电泳分类法 乳糜微粒乳糜微粒(ChylomicronChylomicron，CMCM)-脂蛋白脂蛋白(-LP-LP)-脂蛋白脂蛋白(-LP)-LP)前前-脂蛋白脂蛋白(pre-LPpre-LP)诊断学血脂检查92 2密度分类法密度分类法 密度最小的为乳糜微粒（密度最小的为乳糜微粒（CMCM）极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白(VLDL)(V
5、LDL)低密度脂蛋白低密度脂蛋白(LDL)(LDL)高密度脂蛋白高密度脂蛋白(HDL)(HDL)诊断学血脂检查10密度分类法密度分类法诊断学血脂检查11脂蛋白脂蛋白Lipoprotein,Lp(脂脂+Apo)乳糜微粒乳糜微粒 ChylomicronChylomicron，CMCM 极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白 （Pre-LPPre-LP）Very Low Density Lipoprotein,Very Low Density Lipoprotein,VLDLVLDL 低密度脂蛋白低密度脂蛋白（-LP-LP）Low Density Lipoprotein,Low Density Lipopro
6、tein,LDL LDL 高密度脂蛋白高密度脂蛋白（-LP-LP）High Density Lipoprotein,High Density Lipoprotein,HDLHDL 诊断学血脂检查12 正常人血浆脂蛋白的分类及主要成分正常人血浆脂蛋白的分类及主要成分 CM VLDL LDL HDL 密密 度度 O.94 0.941.006 1.0061.063 1.0631.21蛋白质蛋白质()12 610 1822 4555甘油三酯甘油三酯()8595 5065 48 27胆固醇胆固醇()游离型游离型 13 48 68 35酯型酯型 24 1622 4550 1520磷脂磷脂()34 1520
7、 1824 2632诊断学血脂检查13载载 脂脂 蛋蛋 白白 载脂蛋白载脂蛋白(Apolipoprotein(Apolipoprotein，Apo)Apo)是指血浆脂蛋白中是指血浆脂蛋白中的蛋白质部分的蛋白质部分。诊断学血脂检查14载脂蛋白的生理功能载脂蛋白的生理功能(1)(1)结构功能结构功能(2)(2)调节功能调节功能 (3)(3)识别功能识别功能 诊断学血脂检查15ApoApo在调节血浆在调节血浆LpLp代谢中的作用代谢中的作用 组合并维持脂蛋白结构组合并维持脂蛋白结构 血浆脂类的运输及其在组织血浆脂类的运输及其在组织细胞间的细胞间的 再分配再分配 脂类、脂蛋白代谢中酶类的辅助因子脂类、
8、脂蛋白代谢中酶类的辅助因子诊断学血脂检查16载脂蛋白的合成场所、分布、功能及临床意义载脂蛋白的合成场所、分布、功能及临床意义载脂蛋白载脂蛋白合成场所合成场所分布分布功能功能临床意义临床意义Apo-A肝、肠肝、肠HDLA激活激活LCATA抑制抑制LCAT高高脂蛋白血脂蛋白血症症Apo-BB100肝肝B48肠肠LDLCM受体识别受体识别型高脂血症型高脂血症Apo-C肝肝VLDLC激活激活LCAT及及LPLC激活激活LPLC抑帛抑帛LPLV型高脂血症型高脂血症Apo-E肝肝VLDL（主（主要）要）HDL受体识别受体识别HDL形成形成IV型高脂血症型高脂血症诊断学血脂检查17血血 浆浆 脂脂 蛋蛋 白
9、白 代代 谢谢 高甘油三脂颗粒高甘油三脂颗粒(CM(CM、VLDLVLDL、-VLDL)-VLDL)LDLLDL颗粒颗粒 HDLHDL颗粒颗粒诊断学血脂检查18血浆脂蛋白代谢血浆脂蛋白代谢 1乳糜微粒(CM)(CM)CMCM是运输是运输外源性甘油三酯外源性甘油三酯的的主要形式，呈球形，直径在主要形式，呈球形，直径在80-500nm80-500nm。CMCM有强有强烈的光散射作用，餐后大量烈的光散射作用，餐后大量CMCM进入血液可使血进入血液可使血浆产生混浊，称为乳糜血。浆产生混浊，称为乳糜血。CMCM可飘浮到血浆表可飘浮到血浆表面形成一面形成一“奶油奶油”层。层。诊断学血脂检查19 C M C
10、 M 代代 谢谢外源性外源性TG 肠肠 新生新生CM（TG Apo-B48 ）血血HDL交换交换 成熟成熟CM（TG Apo-B48 ）毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞LPL水解水解 再合成或氧化利用再合成或氧化利用 核心残基（核心残基（CE Apo-E）肝受体结合肝受体结合 肝细胞肝细胞CM残基残基 表面残基（表面残基（PL FC Apo-C）HDL 诊断学血脂检查20 2 2极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白(VLDL)(VLDL)VLDLVLDL是血液中第是血液中第二种富含甘油三酯的脂蛋白，密度为二种富含甘油三酯的脂蛋白，密度为0.96-0.96-1.0061.006，呈球形，核心部分为非极性
11、脂类，表，呈球形，核心部分为非极性脂类，表面为单层极化分子。面为单层极化分子。VLDLVLDL主要在肝合成，是主要在肝合成，是内源性甘油三酯内源性甘油三酯的转运的转运形式。形式。诊断学血脂检查21VLDL VLDL 代代 谢谢肝肝 合成合成 VLDLVLDL（内源性内源性TGTG）LPLLPL 同同TGTG IDL IDL LDLLDL（ApoApo-100）表面残基（表面残基（PL FC Apo-CPL FC Apo-C）HDLHDL 诊断学血脂检查22 3 3低密度脂蛋低密度脂蛋白白(LDL)(LDL)LDL密度为密度为1.006-1.006-1.0631.063，是运载，是运载胆固醇胆固
12、醇的主要脂的主要脂蛋白。呈圆球形蛋白。呈圆球形核心部位为非极核心部位为非极性脂类，主要是性脂类，主要是胆固醇酯。胆固醇酯。诊断学血脂检查23LDLLDL受体代谢途径受体代谢途径 LDLLDL（血）（血）+LDLLDL受体（细胞）受体（细胞）胞饮胞饮 +Apo Apo -氨基酸氨基酸 溶酶体溶酶体 CE FCCE FC 合成新膜（细胞分裂）合成新膜（细胞分裂）胆汁酸（肝）胆汁酸（肝）肠肝循环肠肝循环 细胞内细胞内FC1.反馈抑制反馈抑制(-)HMG CoAHMG CoA还原酶还原酶 Chol合成合成2.抑制抑制(-)LDLLDL受体合成受体合成3.激活激活ACAT FC CEACAT FC CE
13、 水解水解 类固醇激素类固醇激素(性腺性腺 肾上腺皮质肾上腺皮质)诊断学血脂检查24LDL LDL 代代 谢谢 LDL(70%TC Apo-B)LDL(70%TC Apo-B)LDLLDL代谢即代谢即CholChol代谢代谢 LDLASLDLAS、CHDCHD 促动脉粥样硬化或促冠心病因子促动脉粥样硬化或促冠心病因子 受体受体代谢途径代谢途径诊断学血脂检查25LDLLDL受体功能及特性受体功能及特性 跨膜糖蛋白跨膜糖蛋白 两个功能区（结合区和内吞区）两个功能区（结合区和内吞区）反复使用，群居凹陷小窝反复使用，群居凹陷小窝 识别识别LDLLDL的的Apo-BApo-B和和HDLHDL的的Apo-
14、EApo-E，亦称，亦称 Apo-B Apo-B、E E受体受体 LDLLDL颗粒颗粒+LDL+LDL受体受体=1 =1：1 1 HDL HDL颗粒颗粒+LDL+LDL受体受体=4 =4：1 1诊断学血脂检查26 4 4高密度脂蛋白高密度脂蛋白(HDL)(HDL)HDLHDL的蛋白质含量最的蛋白质含量最高，所以密度最大，为高，所以密度最大，为1.063-1.2101.063-1.210。外。外形呈球状，胆固醇酯在球的核心部位，而形呈球状，胆固醇酯在球的核心部位，而磷脂和载脂蛋白主要位于球的表面。磷脂和载脂蛋白主要位于球的表面。诊断学血脂检查27HDL HDL 代代 谢谢CM表面残基表面残基 V
15、LDL表面残基表面残基 肝外肝外FC（Apo-A1）（PL FC Apo-C）合成合成 肝和肠肝和肠 盘状盘状HDL（FC）LCAT 球状球状HDL（CE ApoE）肝肝代谢（代谢（胆汁酸）胆汁酸）肝肝外细胞（清除胆固醇）外细胞（清除胆固醇）诊断学血脂检查28脂蛋白代谢脂蛋白代谢（请点击图）（请点击图）诊断学血脂检查29脂蛋白代谢脂蛋白代谢诊断学血脂检查30-VLDL-VLDL 代代 谢谢 亦名漂浮亦名漂浮-脂蛋白（脂蛋白（Apo-B Apo-E Apo-B Apo-E）化学组成类似化学组成类似型高脂血症型高脂血症 代谢同代谢同CMCM、VLDLVLDL诊断学血脂检查31脂蛋白脂蛋白()Lp)
16、Lp（）脂蛋白抗原成分脂蛋白抗原成分 结构类似结构类似LDLLDL，含，含ApoApo（）与纤溶酶原有高度同源性与纤溶酶原有高度同源性 促促AS的独立危险因子的独立危险因子 主由基因控制，不受性别、年龄、主由基因控制，不受性别、年龄、体重、适度锻炼和降胆固醇药物的影响。体重、适度锻炼和降胆固醇药物的影响。诊断学血脂检查32血脂测定项目血脂测定项目 血清外观分析血清外观分析 总胆固醇（总胆固醇（TCTC）测定）测定 甘油三酯（甘油三酯（TGTG）测定）测定 血清脂蛋白（血清脂蛋白（LPLP）分析）分析 高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ChHDL-Ch）测定）测定 低密度脂蛋白胆固
17、醇（低密度脂蛋白胆固醇（LDL-ChLDL-Ch）测定）测定 血清载脂蛋白（血清载脂蛋白（ApoApo）测定）测定诊断学血脂检查33血清外观分析血清外观分析血清血清清澈（清澈（TGTG正常）正常）测定测定TGTG正常：正常人正常：正常人TC ：aa型型混浊（混浊（TG TG）4 4C C过度过度上层有上层有“奶油奶油”层层（CM CM）均匀混浊（均匀混浊（VLDL VLDL）下层清澈（下层清澈（VLDLVLDL）下层混浊（下层混浊（VLDLVLDL）TC TC：bb型、型、测定测定TCTCTCTC正常：正常：型型诊断学血脂检查34血清总胆固醇测定血清总胆固醇测定诊断学血脂检查35血清总胆固醇血
18、清总胆固醇血清中的胆固醇血清中的胆固醇 游离胆固醇（游离胆固醇（FGFG）1/31/3 胆固醇酯（胆固醇酯（CECE）2/32/3 诊断学血脂检查36测定的方法测定的方法 决定性方法决定性方法 即同位素即同位素-气相色谱气相色谱-质谱法质谱法（ID-GC-MSID-GC-MS）参考方法参考方法 目前国际公认的是目前国际公认的是ALBKALBK法法 常规方法常规方法 主要为酶法和化学测定方法主要为酶法和化学测定方法诊断学血脂检查37【参考值】正常正常5.17mmol/L5.17mmol/L 轻度增高轻度增高(或边缘水平或边缘水平)5.17-6.47mmol/L)5.17-6.47mmol/L 高
19、胆固醇血症高胆固醇血症6.47mmo1/L6.47mmo1/L 严重高胆固醇血症严重高胆固醇血症7.76mmol/L7.76mmol/L诊断学血脂检查38【临床意义】【临床意义】1.1.血浆血浆TCTC 代谢障碍性疾病代谢障碍性疾病如如ASAS、重症、重症DMDM；肝胆疾病，如肝肝胆疾病，如肝细胞性黄疸、阻细胞性黄疸、阻塞性黄疸；塞性黄疸；肾脏疾病，如肾脏疾病，如NSNS等。等。诊断学血脂检查39【临床意义】【临床意义】2血浆TC（3.1mmol/L）见于见于 严重贫血严重贫血 急性感染急性感染甲甲 亢亢诊断学血脂检查40血浆脂蛋白及血脂参考值血浆脂蛋白及血脂参考值 TCTC年龄年龄，性别差别
20、不大，性别差别不大 TG TG 年龄年龄，F MF M LDL LDL 年龄年龄 HDLHDL性别差别不大性别差别不大 结果异常，重复检测后再作判断结果异常，重复检测后再作判断 判断结果应考虑方法判断结果应考虑方法,是否空腹是否空腹,饮食饮食习惯习惯,地区差异等分析前因素对血脂测定地区差异等分析前因素对血脂测定的影响的影响 诊断学血脂检查41 分析前因素对血脂测定的影响分析前因素对血脂测定的影响 生物学因素生物学因素(biological factors),(biological factors),如个体间、如个体间、性别、年龄和种族性别、年龄和种族 行为因素行为因素(behavioral f
21、actors),(behavioral factors),如饮食、肥如饮食、肥 胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡和锻炼等胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡和锻炼等 诊断学血脂检查42 临床因素临床因素(clinical factors)(clinical factors)疾病诱导疾病诱导(如内分泌或代谢性疾病、肾脏疾如内分泌或代谢性疾病、肾脏疾 病、肝脏疾病、储存性疾病、急性或暂时性病、肝脏疾病、储存性疾病、急性或暂时性 疾病等疾病等)药物诱导药物诱导(如抗高血压药如抗高血压药,免疫抑制性刺激素免疫抑制性刺激素 等等)其它其它:标本收集与处理标本收集与处理,如禁食状态、血液浓如禁食状态、血液浓 缩、抗凝
22、剂与防腐剂、毛细血管与静脉血标缩、抗凝剂与防腐剂、毛细血管与静脉血标 本储存等本储存等 诊断学血脂检查43血脂与血栓血脂与血栓诊断学血脂检查44血浆脂蛋白异常代谢血浆脂蛋白异常代谢 原发性原发性 继发性继发性诊断学血脂检查45 原发性高脂蛋白血症分型及特征原发性高脂蛋白血症分型及特征分型分型 Lp 血脂血脂 Apo 外观外观 病因病因 型型 CM TGB48奶油层奶油层透明透明 LPL缺陷缺陷C 缺乏缺乏 a型型LDLTCB100透明透明受体缺陷受体缺陷 b型型LDLVLDL TC TG BC 缺乏缺乏混浊混浊VLDL合成合成 VLDLLDL 型型(宽宽病病)IDLTC TGCCE混浊混浊ID
23、LLDL型型VLDLTGC 缺乏缺乏混浊混浊VLDL合成合成型型CM VLDLTGCCE奶油层奶油层混浊混浊LPL缺陷缺陷CM VLDL处理处理诊断学血脂检查46继发性继发性高脂蛋白血症高脂蛋白血症 高糖高糖/高脂膳食、肥胖（高脂膳食、肥胖（VLDLVLDL）饮酒（饮酒（VLDLVLDL）DMDM（高（高TGTG血症）血症）肾病（肾病（NS NS 型型 型）型）肝病（急、慢性肝炎、肝硬化、肝胆阻塞）肝病（急、慢性肝炎、肝硬化、肝胆阻塞）药物（如利尿剂、药物（如利尿剂、-肾上腺素受体阻断剂）肾上腺素受体阻断剂）内分泌功能紊乱（雌激素内分泌功能紊乱（雌激素 型）型）诊断学血脂检查47SUMMARY
24、 血脂成分血脂成分 脂蛋白分类脂蛋白分类 脂蛋白代谢脂蛋白代谢 临床意义临床意义诊断学血脂检查48思思 考考 题题 试述高脂蛋白血症的分型。试述高脂蛋白血症的分型。简述简述LDLLDL受体途径过程。受体途径过程。病案分析病案分析诊断学血脂检查49病例病例1 1 某女，某女，7373岁，两年前患者出现头痛、头晕，测岁，两年前患者出现头痛、头晕，测 血压高，最高达血压高，最高达200/100mmHg200/100mmHg，此后多次查血压，此后多次查血压 均高，半年来有时突发心悸、胸闷、自觉心跳均高，半年来有时突发心悸、胸闷、自觉心跳 快、无出汗、无四肢发凉、无晕厥。快、无出汗、无四肢发凉、无晕厥。
25、实验室检查：实验室检查：LD148.3U/LLD148.3U/L，CK39.90U/LCK39.90U/L，CK-CK-MB7.60U/L,Chol 17.90mmol/L MB7.60U/L,Chol 17.90mmol/L（3.56.23.56.2），），TG 1.38mmol/L TG 1.38mmol/L，HDL-Ch 1.21mmol/LHDL-Ch 1.21mmol/L，ApoA1 ApoA1 1.66g/L 1.66g/L，ApoB 1.41g/LApoB 1.41g/L。Urea 4.22mmol/L Urea 4.22mmol/L，Cr 63.8mol/L Cr 63.8mo
26、l/L。离子正常。离子正常。诊断学血脂检查50 讨论题：请解释实验室检测结果。讨论题：请解释实验室检测结果。解释和讨论：头痛、头晕，测血压高，最解释和讨论：头痛、头晕，测血压高，最高达高达200/100mmHg200/100mmHg，Chol 17.90mmol/LChol 17.90mmol/L提示为提示为高胆固醇血症。高胆固醇血症。实验室结果提示：高胆固醇血症，动脉粥实验室结果提示：高胆固醇血症，动脉粥样硬化。样硬化。诊断学血脂检查51病例病例2 2 某男某男 42 42岁，患者于岁，患者于4 4个月前工作时，突然个月前工作时，突然出现胸痛，持续出现胸痛，持续1010分钟，卧床休息可缓解，
27、但分钟，卧床休息可缓解，但未予特殊治疗。近一周内休息时亦出现胸痛的未予特殊治疗。近一周内休息时亦出现胸痛的间断发作，每日间断发作，每日1-21-2次，并伴有头晕不适，体次，并伴有头晕不适，体格检查结果：发育正常、营养好、重度肥胖。格检查结果：发育正常、营养好、重度肥胖。诊断学血脂检查52 实验室检查结果：生化检查：血常规、肝实验室检查结果：生化检查：血常规、肝功、离子正常。功、离子正常。Urea 5.63mmol/LUrea 5.63mmol/L，Cr 79.59Cr 79.59mol/Lmol/L，Glu 5.45mmol/LChol 5.57mmol/LGlu 5.45mmol/LChol
28、 5.57mmol/LTG.24mmol/LTG.24mmol/L，HDL-Ch 0.92mmol/LHDL-Ch 0.92mmol/L，ApoA1 ApoA10.89g/L0.89g/L，ApoB 0.94g/LApoB 0.94g/L。讨论题：讨论题：1、你认为还应做哪些实验室、你认为还应做哪些实验室检查。检查。2、提出建议。、提出建议。诊断学血脂检查53 解释与讨论：出现胸痛持续解释与讨论：出现胸痛持续10分钟，卧分钟，卧床休息可缓解，是心绞痛的症状。床休息可缓解，是心绞痛的症状。BUN 5.63mmol/L，CREA 79.59umol/L，说明肾功正常。，说明肾功正常。Chol 5.
29、57mmol/L，TG 6.24mmol/L，HDL-Ch0.92mmol/L中甘油三酯显著性增高，说明患中甘油三酯显著性增高，说明患有高甘油三脂血症。有高甘油三脂血症。实验室结果提示：冠心病，心绞痛。高实验室结果提示：冠心病，心绞痛。高甘油三脂血症甘油三脂血症诊断学血脂检查54 主要参考文献主要参考文献1 1查锡良生物化学北京：人民卫生出版查锡良生物化学北京：人民卫生出版社社200120012 2王鸿利实验诊断学北京：人民卫生出王鸿利实验诊断学北京：人民卫生出版社版社200320033 3全国卫生专业技术资格考试专家委员会编全国卫生专业技术资格考试专家委员会编写卫生专业技术资格考试指南写卫生
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