1、血流感染是一种非常严重的院内获得性感染血流感染是一种非常严重的院内获得性感染 2002年美国主要的医院感染类型 泌尿系感染 32%手术部位感染 22%肺炎 15%血流感染 14%其他 17%.2007,122:160-166虽然血流感染仅占全部医院感染的14%，其导致的死亡却占到医院感染相关死亡的约1/3 2新生儿血流感染新生儿血流感染v在世界各地，每年有160万新生儿死于感染v新生儿败血症发病率占活产儿千分之6-38，发展中国家比发达国家高3-20倍v严重感染的新生儿病死率高达2040%v中，有约3366%的新生儿曾发生医院感染3导管相关性血流感染现况导管相关性血流感染现况v在美国v 每年有
2、近7百万个，4百万个，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用v 每年约有248000例血源性感染发生，其中大部分及中心静脉导管有关v 导管相关性感染病死率为1020%，甚至高达25%或以上v v参照静脉输液治疗手册 4导管相关性血流感染的定义导管相关性血流感染的定义 带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。2011年卫生部导管相关血流感染预防及控制技术指南（试行）5血
3、管内导管的类型血管内导管的类型6血管内导管的类型血管内导管的类型7v 8的发病机制的发病机制微生物引起导管感染的方式有以下三种：微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1 1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染局部或全身感染（2 2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起（3 3）微生物污染导管接口和内腔）微生物污染导管接口和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染导致管腔内细菌
4、繁殖，引起感染 其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径 9的危险因素的危险因素1 1、导管相关因素、导管相关因素 导管的选择导管的选择 导管的材料及感染的发生密切相关。导管的材料及感染的发生密切相关。选择组织相容性好光滑柔韧的导管选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损伤和感染的发生以减少血管内壁的损伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成血栓表面粗糙越易形成血栓;导管的腔道也很重要导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低腔道越少感染率越低,单腔导管感染率为单腔导管感染率为 2%2%5%,5%,双腔
5、导管感染率双腔导管感染率 4.9%4.9%22.22.7%,7%,差异显著差异显著,管腔越多操作过程复杂管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加感染机会也就会随之增加 导管的附加装置导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率附加装置可增加污染发生率 导管留置时间导管留置时间 放置时间放置时间72h72h感染危险性明显增加感染危险性明显增加10的危险因素的危险因素 2 2、操作相关因素、操作相关因素 穿刺部位穿刺部位 股静脉股静脉 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 无菌操作规范性无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最 主要的病原菌来源
6、。维护时消毒不严格可将主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将 细菌带入管腔细菌带入管腔 置管的熟练程度置管的熟练程度 置管的熟练程度及感染发生率成反比置管的熟练程度及感染发生率成反比 11的危险因素的危险因素 3、其它及相关的因素 输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染 消毒液污染 静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输 入全静脉营养液，则会增加感染概率 患者情况 年龄60岁、白细胞减少症、使用免疫抑 制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶 病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍 12所有的感染源都应防护输注药物接头敷贴皮肤导管血源性重症患者：2-4个导管
7、13的病原学的病原学v平均留置3周的导管污染70%来自于接头和导管腔内，而仅30%来源于皮肤和血液播散v国外报道引起导管相关感染的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌v在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌1415肝素帽不同擦拭时间在荧光剂下的表现肝素帽不同擦拭时间在荧光剂下的表现 ，s s 16一旦怀疑病人发生，应如何处理呢？17处处 理理 可疑导管相关性血流感染时 应立即停止输液 拔除，暂时保留、遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录 一旦确诊导管相关性血流感染，立即拔管！中华人民共和国卫生行业标准.静脉治疗护
8、理技术操作规范（2014年5月1日实施）18的诊断的诊断v怀疑时v 拟拔除导管v 留外周血培养及导管尖端培养v 暂不拔除导管v 应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本v注意事项v 在抗菌治疗应用前采集血培养v 培养瓶应做好标记，标明血标本的采集部位v v 参照美国感染性疾病协会血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南，2009年更新版本1920的诊断的诊断实验室（保留导管）实验室（保留导管）导管导管外周静脉外周静脉条条 件件结果判断结果判断+可能可能+导管较外周报阳时间快导管较外周报阳时间快120分钟分钟导管细菌浓度较外周高导管细菌浓度较外周高5倍倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他培
9、养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为感染的证据则提示可能为+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非v一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近（间隔5分钟）且同时送检21的诊断的诊断实验室（不保留导管）实验室（不保留导管）导管尖端导管尖端外周静脉外周静脉I外周静脉外周静脉结果判断结果判断+-+培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为据则提示可能为+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非v从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5或近心端，一并送细菌
10、室培养22血液抽出后，立即以无菌方式注入血培养瓶，充分混合后送检。如不能立即送检，应室温存放，切勿放入冰箱保存23如何降低？有效的干预措施可以使明显减少是后果严重而又可预防的感染是后果严重而又可预防的感染 24的预防的预防 置管时（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌 屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣（2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更 换（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭 菌水平25的预防的预防 置管时（4）选
11、择合适的静脉置管穿刺点（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿 刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消 毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管 操作（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携 带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作 26的预防的预防 置管后置管后（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高 热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖（2）应当定期更换
12、置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌 纱布为纱布为1次次/2天，无菌透明敷料为天，无菌透明敷料为1-2次次/周，如果纱布或敷料出现潮周，如果纱布或敷料出现潮 湿、松动、可见污染时应当立即更换湿、松动、可见污染时应当立即更换（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生 规范规范27的预防的预防 置管后置管后（4 4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接头（接口）的横切面及外围。）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应使用消毒剂多方位擦拭
13、各种接头（接口）的横切面及外围。如有血迹等污染时，应当立即更换如有血迹等污染时，应当立即更换 （5 5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导 管淋湿或浸入水中管淋湿或浸入水中 （6 6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的2424小时内或者停止输液后，小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路应当及时更换输液管路 28的预防的预防 置管后置管后（7 7）严格保证输注液体的无菌）严格保证输注液体的无菌 （8 8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在）紧急状态下的置管，若不能保证有
14、效的无菌原则，应当在4848小小 时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理 （9 9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障 时，应当及时处理，必要时拔除导管，进行导管尖端的微生物培养时，应当及时处理，必要时拔除导管，进行导管尖端的微生物培养 （1010）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应 当尽早拔除导管当尽早拔除导管292022-10-2230手卫生手卫生坚持把简单的事情做好就是不简单 坚持把平凡的事情做好就是不平凡 谢谢！31 结结 语语
