1、小儿吸入麻醉的问题与思考前言前言全麻药物发展简史全麻药物发展简史Excitation前言前言吸入诱导吸入诱导BIS 监测监测苏醒期躁动苏醒期躁动内容内容mi吸入诱导吸入诱导上海交大医学院附属新华医院上海交大医学院附属新华医院七氟烷浓度：七氟烷浓度：8%氧流量：氧流量：10L/min“一口气一口气”诱导只是个传说诱导只是个传说吸入诱导常用的吸入诱导方法常用的吸入诱导方法Single-breath 单次呼吸单次呼吸Vital-capacity breath 肺活量呼吸肺活量呼吸Normal-tidal breath 正常呼吸正常呼吸吸入诱导吸入诱导优点优点 迅速迅速方便方便无痛无痛吸入诱导吸入诱导
2、缺点缺点体动反应体动反应 心血管反应心血管反应Mancuso TH,Polanr DM.Pediatric anesthesia,2008,LWW.常见的问题常见的问题1.如何应对小儿的不配合？如何应对小儿的不配合？2.可以避免体动反应吗？可以避免体动反应吗？3.心率加快是否要处理？心率加快是否要处理？4.会出现低血压吗？会出现低血压吗？吸入诱导吸入诱导BIS适合小儿麻醉监测吗？适合小儿麻醉监测吗？BIS 监测监测问题思考问题思考对小儿而言，对小儿而言，BIS首先用于氟烷麻醉首先用于氟烷麻醉没有专门针对小儿的没有专门针对小儿的BIS软件软件小儿的脑电活动与成人不同小儿的脑电活动与成人不同BIS
3、 监测监测BIS 监测监测BIS 监测监测6m-2yr3yr-7yr8yr-12yrBIS 监测监测2%vs 4%，心率明显增快，血压无显著影响，心率明显增快，血压无显著影响BIS 监测监测儿童维持氟烷麻醉的儿童维持氟烷麻醉的BIS值高于七氟烷麻醉，婴儿除外值高于七氟烷麻醉，婴儿除外BIS 监测监测Halothaneproduces relatively fast EEG rhythmsSevoflurane produces mainly slow waves and relatively few fast rhythmsBIS 监测监测氟烷、地氟烷麻醉对不同年龄小儿氟烷、地氟烷麻醉对不同年
4、龄小儿BIS值和脑电图的影响值和脑电图的影响氟烷BIS 监测监测0.5MAC1MAC2MAC0.5MAC1MAC2MAC氟烷的氟烷的BIS值高于地氟烷值高于地氟烷BIS 监测监测1MAC情况下，不同吸入麻醉药情况下，不同吸入麻醉药BIS值与年龄的关系值与年龄的关系年 前瞻性双盲研究前瞻性双盲研究 44例例 2-6岁患儿岁患儿 七氟醚七氟醚+骶管阻滞骶管阻滞 vs 七氟醚七氟醚+芬太尼芬太尼 苏醒期躁动发生率苏醒期躁动发生率 4.5%vs 59%Aouad MT,et al.Acta Anaesth Scand,2005,49:300-4.苏醒期躁动苏醒期躁动 苏醒期躁动苏醒期躁动(EA)多为自
5、限性，常于多为自限性，常于15分钟内自行缓解分钟内自行缓解 引发自身伤害，敷料、导管脱落引发自身伤害，敷料、导管脱落 家长极度焦虑家长极度焦虑 麻醉医生自觉不满麻醉医生自觉不满苏醒期躁动苏醒期躁动苏醒期躁动苏醒期躁动1960年年,Eckenhoff研究研究14436例患者例患者患者年龄：患者年龄：3-70岁岁乙醚乙醚,环丙烷环丙烷,氯胺酮氯胺酮Eckenhoff JE et al.Anesthesiology,1961,22:66773.儿童与成人儿童与成人(12%vs 5%)Smessaert A,et al.Br J Anaesth 1960,32:1815.氟烷氟烷,术后镇痛术后镇痛 苏
6、醒期躁动减少苏醒期躁动减少苏醒期躁动苏醒期躁动苏醒期躁动苏醒期躁动Weldon BC,et al.Anesth Analg,2004,98:321-6.苏醒期躁动苏醒期躁动 严重躁动严重躁动地氟醚地氟醚 24%七氟醚七氟醚 18%Fischers exact test 0.624100名名2-7岁儿童岁儿童Cohen IT,et al.Analg Anesth,2002,94:1178-1181.苏醒期苏醒期躁动（躁动（emergence agitation）苏醒期苏醒期谵妄谵妄 (emergence delirium)苏醒期苏醒期兴奋（兴奋（emergence excitation）苏醒期躁
7、动苏醒期躁动Scott GM,et al.Seminars in Anesthesia,Perioperative Medicine and Pain,2006,25:100-104.快速苏醒快速苏醒 麻醉药特性麻醉药特性 术后疼痛术后疼痛 年龄年龄 术前焦虑术前焦虑苏醒期躁动苏醒期躁动 溶解度较低的吸入麻醉剂溶解度较低的吸入麻醉剂(地氟醚地氟醚及及七氟醚七氟醚)快速苏醒可能诱发快速苏醒可能诱发 EA 因为患儿突然醒来发现因为患儿突然醒来发现自己处于一个陌生环境自己处于一个陌生环境 Davis PJ,et al.Anesthesiology,1994,80:298-302苏醒期躁动苏醒期躁动
8、ASA I or II,年龄年龄 15 岁岁 诊断为视网膜母细胞瘤诊断为视网膜母细胞瘤 5%七氟醚及维库溴铵诱导七氟醚及维库溴铵诱导 呼气末七氟醚浓度呼气末七氟醚浓度 2%-4%或丙泊酚或丙泊酚 2mg/kg静静注注,100-400 mcg/kg/min维持维持 Uezono,et al.Anesth Analg,2000,91:5636.苏醒期躁动苏醒期躁动比较七氟醚和丙泊酚比较七氟醚和丙泊酚苏醒期躁动苏醒期躁动Uezono,et al.Anesth Analg,2000,91:5636.小儿七氟醚麻醉后延迟苏醒过程并不降低小儿七氟醚麻醉后延迟苏醒过程并不降低苏醒期躁动的发生率苏醒期躁动的发
9、生率 苏醒期躁动苏醒期躁动延迟苏醒延迟苏醒OH AY,et al.Acta Anaesthesiol Scand,2005,49:297-299.苏醒期躁动苏醒期躁动变量变量Group IGroup IIBIS 均值均值51.813.650.913.2BIS off56.315.054.213.7BIS恢复到恢复到 70的时间的时间(min)4.52.412.54.4*BIS到到 80的时间的时间(min)6.33.317.35.5*BIS到到 90(min)8.94.020.44.9*拔管时间拔管时间(min)10.63.821.55.3*严重躁动严重躁动%35.7(15/42)32.6(1
10、4/43)OH AY,et al.Acta Anaesthesiol Scand,2005,49:297-299.术后镇痛不足可能是苏醒期躁动的原因术后镇痛不足可能是苏醒期躁动的原因 预先镇痛方法成功减少了苏醒期躁动预先镇痛方法成功减少了苏醒期躁动 小手术静脉镇痛药降低了躁动发生率小手术静脉镇痛药降低了躁动发生率 苏醒期躁动苏醒期躁动苏醒期躁动苏醒期躁动32例例 2-9 岁患儿全麻诱导后用地氟岁患儿全麻诱导后用地氟醚及芬太尼维持醚及芬太尼维持 Cohen IT,Hannallah RS,et al.Anesth Analg,2001,93:88-91.苏醒期躁动苏醒期躁动Tazeroualti
11、 N et al.British Journal of Anaesthesia,2007,98(5):667-71.68例，例，1-6 岁，包皮环切，吸入七氟醚岁，包皮环切，吸入七氟醚 15min口服可乐定口服可乐定 另一方面另一方面,即使没有疼痛或充分镇痛即使没有疼痛或充分镇痛也有苏醒期躁动发生也有苏醒期躁动发生苏醒期躁动苏醒期躁动Cravero J,et al.Pediatric Anesth,2000,10:419424.无疼痛操作无疼痛操作,如如MRI、眼部检查也有苏、眼部检查也有苏醒期躁动醒期躁动 相反氟烷和丙泊酚麻醉的患儿行同样相反氟烷和丙泊酚麻醉的患儿行同样手术未发生苏醒期躁动手
12、术未发生苏醒期躁动苏醒期躁动苏醒期躁动Uezono S,et al.Anesth Analg,2000,91:563 566.麻醉前给予咪唑安定麻醉前给予咪唑安定(0.5mg/kg)减少术后躁动减少术后躁动 Lapin SL,et al.Paediatr Anaesth 1999;9:299 304.Fazi L,et al.A Anesth Analg 2001;92:5661.麻醉前给予咪唑安定麻醉前给予咪唑安定并不改善并不改善术后躁动术后躁动 Viitanen H,et al.Anesth Analg 1999;89:759.Cohen IT,et al.Paediatr Anaesth
13、 2002;12:604 9.苏醒期躁动苏醒期躁动苏醒期躁动苏醒期躁动手术结束前，小剂量芬太尼手术结束前，小剂量芬太尼1g/kg,iv.Cravero JP,et al.Anesth Analg,2003,97:364 7.苏醒期躁动苏醒期躁动手术结束前，小剂量氯胺酮手术结束前，小剂量氯胺酮0.25mg/kg,iv.Balens,B et al.Anesth Analg,2006,102:1056-61.苏醒期躁动苏醒期躁动手术结束前，丙泊酚手术结束前，丙泊酚 1mg/kg,iv.Marie A,et al.Anesthesiology,2007,107:733-8.小小 结结吸入诱导流量大吸入诱导流量大浓度首先开到八浓度首先开到八挣扎两下不要紧挣扎两下不要紧马上就会麻倒他马上就会麻倒他BIS 指标在变化指标在变化数值小来年龄大数值小来年龄大不同药物值不同不同药物值不同深度监测还靠它深度监测还靠它小小 结结苏醒躁动莫害怕苏醒躁动莫害怕机制不明病因杂机制不明病因杂镇静镇痛是关键镇静镇痛是关键患儿安全乐开花患儿安全乐开花小小 结结谢 谢！
