1、CONTENTS糖尿病周围神经病变概述目录糖尿病周围神经病变诊断分型及筛查糖尿病周围神经病变预防和治疗ABC1u 糖尿病周围神经病变(Diabetic peripherial neuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征，如肢体麻木、疼痛等。u DPN分为6种类型，其中，远端对称性的多神经病变(Distal symmetrical polyneuropathy，DSPN)是DPN的最常见的类型。糖尿病周围神经病变定义2u ADA的数据显示，糖尿病患者中DPN的发病率高达50%，75%为DSPN，其中50%的患者无明显症状。因
2、此早期诊断及治疗显得重要。糖尿病周围神经病变流行病学现状DMDM50%DPN50%DPN75%DSP75%DSPN N50%50%无无明显症明显症状状3糖尿病周围神经病变流行病学现状52.97%58.61%62.97%8.50%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%确诊符合临床诊断疑似亚临床表现赵教授等 全国糖尿病神经病变筛查研究最终诊断转化为确诊的比例为59.02%最终诊断转化为确诊的比例为86.81%N=380045糖尿病周围神经病变的分型及临床特征远端对称性多发神经病变近端运动神经病变局灶性单神
3、经病变非对称性的多发局灶性神经病变多发神经根病变自主神经病变:可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统，还可出现体温调节、泌汗异常及神经内分泌障碍。可累及单颅神经或脊神经。颅神经损伤以动眼神经最常见，其次是面神经、外展神经、三叉神经及听神经。同时累及多个单神经的神经病变。可出现麻木或疼痛。疼痛、麻木、感觉异常等。一侧下肢近端严重疼痛为多见，可与双侧远端运动神经同时受累，伴迅速进展的肌无力和肌萎缩。最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状。参考文献：中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南（2017年版）J中华糖尿病杂志，2018，10（1）：4
4、-676DSPN的主要临床表现参考文献：Rodica Pop-Busui,et al.Diabetes Care 2017;40:136154远端对称性的多神经病变（DSPN）DPN最常见的类型对称性疼痛感觉异常下肢较上肢多见麻木、蚁走、虫爬、瘙痒等，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者常有穿袜子与戴手套样感觉。触电样或针刺样疼痛、烧灼痛、冷痛等，有时有触觉过敏，摩擦床单被套会产生摩擦痛。7糖尿病周围神经病变的筛查项目踝反射振动觉 压力觉 针刺痛觉 温度觉大纤维神经病变小纤维神经病变8踝反射检查患者仰卧，髋及膝关节屈曲，下肢取外旋外展位检查者左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱正常反应为腓肠
5、肌收缩，足向跖面屈曲阳性：双侧踝反射同时出现减弱或消失阴性：仅单侧出现踝反射减弱、消失、亢进及正常9针刺痛觉检查检查者患者用40g压力针头或大头针轻刺足底的皮肤有无疼痛及疼痛程度阳性：任意一侧针刺痛觉缺失阴性：双侧针刺痛觉均存在10音叉振动觉检查检查者患者将振动的128 Hz音叉末端置于双足趾背面的骨隆突处各测试3次闭眼能否感觉到音叉的振动3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失；2次以上回答正确则判为振动觉存在。11压力觉-10g尼龙丝检查检查部位：双足趾及第、第跖骨头的掌面 （避开胼胝及溃疡部位）检查者患者将单丝置于检察部位压弯，持续12秒闭眼；回答是否感觉到单丝的刺激每个部位各测试3次3次中
6、2次以上回答错误则判为压力觉缺失；3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。12温度觉检查聚酯端温感觉金属端凉感觉检查者凉、温感觉检查器，分别用两头置于足背皮肤询问病人感觉阳性：任意一侧温度觉异常阴性：双侧温度觉正常13其他神经功能检查振动感觉阈值神经肌电图定量感觉检测14DSPN的诊断标准临床诊断标准 明确的糖尿病病史 诊断糖尿病时或之后出现的神经病变 临床症状和体征与DPN的表现相符 有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常 排除其他病因引起的神经病变15糖尿病周围神经病变的诊断分层有DSPN
7、的症状或体征，同时存在神经传导功能异常有DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征阳性有DSPN的症状但无体征或无症状但有有2项体征阳性无症状和体征，仅存在神经传导功能异常诊断分层16基层医疗机构糖尿病周围神经病变管理现状 一项多中心病例分析研究，纳入1193例门诊T2DM患者10g尼龙丝触觉检查合并128-Hz 半定量音叉筛查的DPN患病率9.934.8723.6261.48已查，有病变已查，不明确已查，无病变未查已诊断患者（N=1067）3.97 3.9723.8162.7新诊断患者（N=126）调查结果发现，超过2/3的患者未做过DPN筛查17降低患者生活质量致残
8、糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的40-70%，这意味着每20秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢85%的糖尿病足最终截肢糖尿病累积再截肢率逐年增高：1年26.7%,3年48.3%，5年60.7%危及患者生存致死70%糖尿病病人截肢5年内死亡自主神经病变5年内死亡率约50%DPN延误诊治带来严重隐忧18糖尿病周围神经病变的筛查项目与随访频率 DPN2型糖尿病确诊时，1型糖尿病在诊断后5年，至少每年筛查一次对糖尿病病程较长，或合并DR、DKD的患者，每3-6个月检查1次筛查对象和频率筛查项目踝反射，针刺痛觉，振动觉，压力觉，温度觉存在微血管和神经病变并发症的患者应评估其自
9、主神经病变的症状和体征证据级别B级19DPN筛查与防治双向转诊流程图新诊断DM患者或未进行DPN筛查的DM患者基层医疗卫生机构内分泌科、DM专病门诊或糖尿病管理机构神经症状既往病史鉴别有无其他类似临床症状和体征的病变转神经内科、骨科等相关科室DPN筛查温度觉压力觉震动觉针刺痛觉踝反射；临床诊断有疑问时可行肌电图检查无轻、中度重度（顽固性或合并下肢动脉病变，出现间歇性跛行、静息痛；溃疡、足畸形、行动障碍等）多学科合作综合治疗病情稳定基层医疗卫生机构协同诊疗教育管理、随访内分泌科控制血糖按照临床实际情况考虑进行综合治疗（改善微循环，神经营养等）随访无无有有2021糖尿病周围神经病变的治疗抗惊厥药抗
10、忧郁药物阿片类药物对症治疗血糖控制 神经修复病因治疗针对发病机制治疗抗氧化应激改善微循环改善代谢紊乱2223糖尿病周围神经病变的治疗-神经营养修复药物蛋氨酸合成酶24糖尿病周围神经病变的治疗-针对发病机制治疗结果p 性p 阴性抗氧化应激：-硫辛酸改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制改善微循环抗氧化应激：-硫辛酸改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制改善微循环25262728yi醛糖还原酶抑制-依帕司他的作用机制结果p 性p 阴性葡萄糖葡萄糖6磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖己糖激酶己糖激酶ADP+PiATPNAD+NADH有氧酵解有氧酵解三羧酸循环三羧酸循环丙酮酸丙酮酸CO2、H2O、ATPNADP+NADPH醛糖还原酶醛
11、糖还原酶山梨醇山梨醇依帕司他依帕司他能完全阻断糖的多元醇代谢途径能完全阻断糖的多元醇代谢途径/消除山梨消除山梨醇堆积时对神经元的损伤醇堆积时对神经元的损伤29针对发病机制治疗：改善微循环l前列腺素前列腺素E1E1（目前临床证据最多目前临床证据最多）可静滴、静推、口服 应用广泛、效果好、安全性佳 主要副作用：血管炎、加重心衰等l磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂(国内应用较广泛国内应用较广泛）西洛他唑、安步乐克等 抗血小板聚集、扩张血管 主要副作用：皮疹、心悸、头晕等lACEIACEI类：类：卡托普利等，有高血压者，较少单独使用l己酮可可碱己酮可可碱 一定疗效，临床单用少 糖尿病周围神经病变的治疗
12、-DPN对症治疗普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西酞普兰曲马多、羟考酮和辣椒素等疼痛管理疼痛管理抗惊厥药阿片类药物抗抑郁药3132一项研究纳入了7项普瑞巴林治疗疼痛性DPN的随机双盲对照试验，旨在评估不同剂量密度的普瑞巴林疗效、安全性及耐受性普瑞巴林：TSS评分改善50%和 30%的患者比例显著增加结果p 性p 阴性患者比例（%）与对照组相比：*P0.0001 +P0.01TSS评分改善50%（与基线相比）TSS评分改善30%（与基线相比）安慰剂(n=550)150 mg(n=175)300 mg(n=265)600 mg(n=507)普瑞巴林治疗普瑞巴林治疗
13、DPNDPN的疗效与剂量显著相关，且剂量的疗效与剂量显著相关，且剂量600mg/600mg/日疗效最佳日疗效最佳33抗抑郁药：杜洛西汀（DUL）作用机制结果p 性SNRI5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂上行通路下行通路5-羟色胺去甲肾上腺素A 与 C 纤维脊髓杜洛西汀杜洛西汀文拉法辛文拉法辛 34杜洛西汀（DUL）显著减轻DPN疼痛临床研究常用评判指标DPN6m，MNSI3或Likert疼痛评分4神经病理性疼痛量表（NSS）评分12视觉模拟评分(VAS)疼痛评分50%简明疼痛调查表(BPI)DULDUL的剂量效应的剂量效应60mg/d时有显著减轻疼痛作用，否则没有该效应药物优劣DUL
14、vs.安慰剂总体而言，DUL优于安慰剂DUL vs.三环类DUL与阿米替林相比，总体为非劣效（研究质量和说服力有欠缺）DUL vs.普瑞巴林总体非劣效Tesfaye的Combo研究：短时间内（8周）使用，DUL60mg/d比普瑞巴林300mg/d更好，剂量翻倍后无差别3536糖尿病周围神经病变的预防与治疗延缓1型糖尿病患者DPN进展控制血糖延缓1型糖尿病患者DPN进展控制血压治疗糖尿病神经病变性疼痛治疗糖尿病神经病变性疼痛普瑞巴林杜洛西汀改善和延缓改善和延缓DPN进展进展前列地尔贝前列腺素钠改善改善DPNDPN症状症状-硫辛酸甲钴胺依帕司他37小结01DPN发病率高、表现复杂，需要早查早诊断025项筛查在DPN的筛查中意义重大，应逐步完善基层卫生医疗机构在DPN的筛查和管理作用，真正有效的预防和控制DPN的发生发展03合理应用糖尿病神经病变的药物，有效治疗和防止糖尿病神经病变的进展38THANKS39
