1、急性胰腺炎的护理讲课胰腺的位置图胰腺的生理作用 外分泌功能u 腺泡细胞腺泡细胞-消化酶消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶u 导管细胞导管细胞-碳酸酐酶、碳酸酐酶、Na-K ATPNa-K ATP酶酶 内分泌功能u 胰岛胰岛A A细胞细胞-胰高血糖素胰高血糖素u 胰岛胰岛B B细胞细胞-胰岛素胰岛素u 胰岛胰岛D D细胞细胞-生长激素生长激素u 胰岛胰岛D1D1细胞细胞-胰血管活性肠肽胰血管活性肠肽u 胰岛胰岛G G细胞细胞-胃泌素胃泌素全胰切除的影响u 消化吸收不良消化吸收不良-脂肪泻、纳差、消瘦脂肪泻、纳差、消瘦u 糖代谢紊乱糖代谢紊乱-糖尿病糖尿病胰腺避免自身消
2、化生理性防护作用胰腺避免自身消化生理性防护作用消化酶消化酶 淀粉酶、脂肪酶淀粉酶、脂肪酶具生物活性具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原磷脂酶原A A、激肽酶原、激肽酶原 不具生物活性不具生物活性 弹力蛋白酶原弹力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物胰蛋白酶抑制物血液循环丰富血液循环丰富肠激酶（肠激酶（+）（十二指肠）（十二指肠）胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶（+）急性胰腺炎 概念：急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。发病机理（一）发病机理（一）胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环
3、紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化发病机理（二）发病机理（二）病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶活化释放胰酶活化释放淀淀粉粉酶酶激肽激肽释放释放酶酶弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷脂卵磷脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、扩张出血、扩张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多脏器损害多脏器损害重症胰腺炎的发病过程重症胰腺炎的发病过程发病机理（三）发病机理（三）腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁粒细胞激活
4、、迁移入组织移入组织胰酶受激胰酶受激活释出活释出释放细胞因子释放细胞因子IL-1IL-1、IL-IL-6 6、IL-8IL-8、TNF-TNF-、PAFPAF 补体补体激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内皮细胞内皮细胞损伤损伤微循环障碍缺血微循环障碍缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物分解细胞外分解细胞外基质基质肠管屏障肠管屏障功能失常功能失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症 临床特点：是以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰
5、腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。本病病因迄今仍不十分明了，胰腺炎的病因与过多饮酒、胆管内的胆结石等有关。常见病因：1.胆道疾病2.胰管阻塞3.酗酒和暴饮暴食4.其他 手术和创伤 内分泌代谢障碍 感染药物等急性胰腺炎病因繁多，多数可以找到病因，但8%25%的病人病因不明。临床表现 急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热，而出血坏死型胰腺炎可出现休克、高热、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等 一、一般症状 1）腹痛：为最早出现的症状，往往在暴饮暴食或极度疲劳之后发生
6、，多为突然发作，位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重，似刀割样。疼痛向背部、胁部放射。水肿型腹痛一般35天缓解 若为出血坏死性胰腺炎，发病后短暂时间内即为全腹痛、急剧腹胀，同时很快即出现轻重不等的休克.极少数病人无腹痛或不明显 2）恶心、呕吐及腹胀：发作频繁，起初为进入食物胆汁样物.呕吐后腹痛不减轻。病情进行性加重，同时伴有腹胀，很快即进入肠麻痹，则吐出物为粪样。3）发热：由于胰腺大量炎性渗出，以致胰腺的坏死和局限性脓肿等，可出现不同程度的体温升高。若为轻型胰腺炎，一般体温在39以内，35天即可下降。而重型胰腺炎，则体温常在3940，常出现谵妄，持续数周不退，并出现毒血症的表现。若发热持
7、续一周以上并伴有白细胞升高，应考虑胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。（4 4）低血压和休克：）低血压和休克：见于急性坏死型胰腺炎，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。（5 5）水电解质及酸碱平衡紊乱：）水电解质及酸碱平衡紊乱：多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。出血坏死型者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。2 2体征体征 （1）轻症急性胰腺炎：）轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。（2 2
8、）重症急性胰腺炎：）重症急性胰腺炎：病人常呈急性重病面容，痛苦表情，脉搏增快，呼吸急促，血压下降。出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音，腹水多呈血性。体征体征1.腹膜刺激征2.Grey-turner征:两侧胁部暗灰蓝色 Gullen征:脐周围皮肤青紫色3.黄染4.腹部包块临床表现临床表现Grey-Turner征征Cullen征征 少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner 征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。如有胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可扪及肿
9、块。胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸 低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。3 3并发症并发症 主要见于急性坏死型胰腺炎 局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿。全身并发症常在病后数天出现，如并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、糖尿病等，病死率极高。【实验室及其他检查实验室及其他检查】淀粉酶测定淀粉酶测定 血清淀粉酶一般在起病后612h开始升高，48h后开始下降，持续35天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。尿淀粉酶升高较晚，常在发病后1214h开始升高，持续12周逐渐恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响 3 3血清脂肪酶测定血清脂肪
10、酶测定 血清脂肪酶常在病后2472h开始升高，持续710天，超过1.5u/L（Cherry-Crandall法）时有意义。4.C反应蛋白（反应蛋白（CRP）CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，在胰腺坏死时CRP明显升高。5 5其他生化检查其他生化检查 血钙降低，若低于1.75mmol/L则预后不良。血糖升高较常见，持久空腹血糖高于10mmol/L 反映胰腺坏死。可有血清AST、LDH增加，血清清蛋白降低。6 6影像学检查影像学检查 腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象；腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊
11、断有帮助。【治疗要点治疗要点】治疗的原则为治疗的原则为 减轻腹痛；减少胰腺分泌；防治并发症。1 1轻症急性胰腺炎的治疗要点轻症急性胰腺炎的治疗要点 禁食及胃肠减压；静脉输液，补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡；腹痛剧烈者可给予哌替啶；抗感染：因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗生素；抑酸治疗：常静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。2 2重症急性胰腺炎的治疗要点重症急性胰腺炎的治疗要点 抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱；营养支持；抗感染治疗；减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌；抑制胰酶活性：仅用于重症胰腺炎的早期。肠内营养：经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的
12、营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。注意事项：营养液应在4的冰箱内保存，24h内用完，监测营养制剂的浓度和滴注速度，监测鼻饲管的位置，观察及处理胃内喂养要抬高床头，一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸入物。每次不要超过8h，每日更换输液管，管子应妥善固定，防止扭曲、折叠、脱出、受压，保持清洁无菌，喂养前后冲洗。一般资料 姓名：孙华庆 性别：男 年龄：33 民族：汉族 出生地：新疆 婚姻：已婚主诉：腹痛、腹胀3天
13、，加重一天 职业：干部 入院时间：2013-7-9 病史陈述者：本人 可靠性：可靠 过敏史：否认现病史 患者自诉3天前暴饮暴食后出现上腹部疼痛，伴有腹胀，当时疼痛为隐痛，自服藿香正气胶囊后症状可缓解。3天来上诉症状偶发，可忍，9日凌晨症状加重，以中商服及脐周持续性胀痛为主，程度剧烈，辗转反侧，喜前倾屈膝位，腹胀明显，伴有反酸恶心嗳气等，无呕吐及腹泻。紧急就诊于我院急救中心行腹部B超示：肝脏弥漫性改变，胰腺弥漫性病变（急性胰腺炎水肿型）胆道系统脾脏及双肾未见明显异常，立位腹部平片未见消化道穿孔及肠梗阻征象。血RT示：白细胞：17.89109/L，中性粒细胞百分比83.14%既往史 家族史 健康状
14、况一般，发现血脂高3年，血糖高1年，值不详，否认高血压、脑血管病史，无肝炎、结核、伤寒史，否认外伤、手术、输血史。无食物药物过敏史。吸烟饮酒史：烟史10年、酒史8年 未戒 父亲有糖尿病史，母亲体健，家族无类似病人。体格检查 T：36.8 P：111次/分 R：20次/分 BP：154/105mmHg 一般情况：发育正常、营养过度、表情痛苦，神志清，精神不振、强迫仰卧位、食欲减退、睡眠欠佳、小便正常、大便未解。急性面容，欠合作。腹部：膨隆，腹肌略紧张，上腹部剑突下及脐周压痛，可疑反跳痛，肠鸣音减弱1-2次/分。消化吸收不良-脂肪泻、纳差、消瘦 准确记录24h出入量，作为补液的依据。疼痛为持续性进
15、行性加重，似刀割样。腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。胰岛A细胞-胰高血糖素2恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。但尿淀粉酶受病人尿量的影响恐惧：与疾病进展急骤有关。糖代谢紊乱-糖尿病1体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关胰腺自身消化消化吸收不良-脂肪泻、纳差、消瘦影像学检查 7-9腹部B超示：肝脏弥漫性改变，胰腺弥漫性病变（急性胰腺炎水肿型）胆道系统脾脏及双肾未见明显异常，立位腹部平片未见消化道穿孔及肠梗阻征象。7-13胸水彩超探查示：坐位肋间扫查，双侧胸腔内均可见少量回声区分布，右侧较深处约0.8cm，左侧较深处约1.8cm,(考虑为胰腺炎引起的反应性胸腔
16、积液可自行吸收)7-15复查胸部正侧位片及腹部立位平片示：左下肺索条影 7-19腹部CT示：急性胰腺炎并周围炎症、脂肪肝较前减轻。护理诊断 1.疼痛：腹痛及胰腺周围炎症水肿有关。2.体液不足：与禁食，胃肠减压有关。3.体温过高：与继发感染有关。4.营养失调 低于机体需要量：与禁食、胃肠减压、继发感染、代谢增高、代谢紊乱有关。5.自理缺陷：与病情重，活动无耐力有关。6.恐惧：与疾病进展急骤有关。7.知识缺乏：与专科知识缺乏有关。8潜在并发症：低血糖，感染，水、电解质、酸碱平衡紊乱，急性呼吸窘迫综合征，休克。【常用护理诊断常用护理诊断/问题、措施及依据问题、措施及依据】1 1疼痛疼痛腹痛：与胰腺及
17、其周围组织炎症、水肿或出血坏腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。死有关。（1 1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。率。（2 2）禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食）禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食1313天，明显腹天，明显腹胀者需行胃肠减压。胀者需行胃肠减压。（3 3）遵医嘱积极给予药物治疗：）遵医嘱积极给予药物治疗：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。反复、长期使用可导致成瘾。注意禁用吗啡，以防引起注意禁用吗啡，以防引起Odd
18、iOddi括约肌痉挛，加重病情。括约肌痉挛，加重病情。（4 4）指导病人采取减轻疼痛的方法：）指导病人采取减轻疼痛的方法：安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等。法等。2有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。有关。（1）病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。记录引流量及性质。观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化
19、，判断失水程度观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。准确记录准确记录24h24h出入量，作为补液的依据。出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。的变化，做好动脉血气分析的测定。出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。现。（2 2）维持水、电解质平衡：）维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需达到禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml3000ml以上；以上；注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度注
20、意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。纠正酸碱平衡失调。（3 3）防止低血容量性休克）防止低血容量性休克：迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。切开包等。病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸 快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉
21、压，以决根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。定输液量和速度。如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。【其他护理诊断其他护理诊断/问题问题】1体温过高体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关与胰腺炎症、坏死和继发感染有关 2 2恐惧恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。3 3潜在并发症潜在并发症急性肾衰竭、心功能不全、急性肾衰竭、心功能不全、DICDIC、败血症、急性呼吸窘、败血症、急性呼吸窘迫综合征。迫综合征。4 4知识缺乏知识缺乏缺乏有关本病的病因和预防知识。缺乏有关本病的病因和预防知识。心理护理及健康教育正确认识胰腺炎，防止复发。消除诱发因素。饮食指导，避免暴饮暴食及酗酒。加强自我观察，定期随访。
