1、内眼手术围手术期管理内眼手术围手术期管理结膜囊菌群革兰氏阳性表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、棒状杆菌等革兰氏阴性铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、淋球奈瑟菌等结膜囊正常菌群结膜囊正常菌群16S rDNA高通量检测白内障术前结膜囊细菌多样性（高通量检测白内障术前结膜囊细菌多样性（526种种）及相对含量及相对含量Y.Huang et al./Clinical Microbiology and Infection 22(2016)643.e7e643.e12 结膜囊正常菌群结膜囊正常菌群机体防御体系机体防御体系u 泪膜泪膜 泪膜由外向内依次为脂质层、水液层和黏蛋白层，通过角结膜上皮细胞表面的黏蛋白附着在眼表，
2、是抵御外来致病菌的第一道防线。u 泪液泪液 泪液中含有溶菌酶、乳铁蛋白、IgA、转脂蛋白和补体等抗菌成分，在防御潜在的病原体中发挥着重要的免疫作用。u 眼睑的保护眼睑的保护 瞬目运动、闭目等。失衡的危险因素失衡的危险因素u 年龄年龄 随着年龄增长，机体防御能力下降。u 疾病疾病 慢性炎症、干眼症、角膜接触镜、糖尿病、自身免疫疾病等。u 暴露暴露 暴露性角膜炎u 手术手术 外眼手术、内眼手术内眼手术眼内炎眼内炎白内障术后急性眼内炎概况白内障术后急性眼内炎概况n大型眼科中心现况大型眼科中心现况n8 8家单位（年手术量大于家单位（年手术量大于18001800）n2006-20112006-2011n
3、共共201757201757例白内障患者例白内障患者n术后眼内炎发生率术后眼内炎发生率0.033%0.033%n中小型中小型眼科现况眼科现况n3030家单位（年手术量家单位（年手术量小于小于500500）n2011-20132011-2013n共共4618546185例例白内障白内障患者患者n术后眼内炎发生率术后眼内炎发生率0.11%0.11%Zhu Y,Chen X,Chen P,Wu J,Hua H,Yao K*.The occurrence rate of acute-onset postoperative endophthalmitis after cataract surgery i
4、n Chinese small-and medium-scale departments of ophthalmology.Sci Rep 2017 Jan17;7:40776.Yao K*,Zhu Y,Zhu Z,Wu J,Liu Y,Lu Y,Hao Y,Bao Y,Ye J,Huang Y,Li Z,Shentu X,Yu Y.The incidence of postoperative endophthalmitis after cataract surgery in China:a multicenter investigation of 2006-2011.Br J Ophthal
5、mol.2013 Oct;97(10):1312-7.我国现况发达国家现况美国美国 0 0.012%.012%瑞典瑞典 0.0290.029%法国法国 0.053%0.053%日本日本0.032%0.032%Schmier JK.Clin Ophthalmol 2016.Creuzot-Garcher C.J Cataract Refract Surg 2015.Matsuura K.J Cataract Refract Surg 2013.Friling E.J Cataract Refract Surg 2013.危险因素危险因素u术前危险因素术前危险因素 高龄患者 糖尿病 睑缘炎、慢性泪
6、囊炎、结膜炎及泪道阻塞 u术中危险因素术中危险因素 眼睑、睫毛及眼周皮肤消毒不充分 手术时间增长、后囊破裂、虹膜反复脱出u术后危险因素术后危险因素 术后切口渗漏、裂开 切口有玻璃体残留与结膜囊相通陈潇,叶剑.规范白内障围术期管理,减少白内障术后感染J.重庆医,2018,47(36):4567-4569.常见病菌常见病菌u正常结膜囊常见病原体多为细菌，约占87.3，真菌约占12.7。细菌中革兰阳性菌约占84.6，革兰阴性菌约占15.4。葡萄球菌最常见，其余是链球菌、肠球菌、铜绿假单胞菌和变形杆菌。u眼内炎患者术后培养出的病原菌中革兰阳性菌占7580，革兰阴性菌占1529，真菌感染占313。Yan
7、 Sheng MD，Wen Sun MD，Yangshun Gu MD，et alEndophthalmitis after cataract surgey in China,1 995-2009J Cataract Refract Surg 2011；37:17l 5-1722安娜,.眼表菌群的研究进展J.中华实验眼科杂志,2018,36(9):714-718.杨宝霞,李虹,孔凡芳,黄钰森.16S rDNA测序技术对细菌性眼内炎房水和玻璃体标本中细菌的鉴别作用J.中华实验眼科杂志,2016,34(10):883-887.Identification of Bacterial Composit
8、ion in Patients with Exogenous Endophthalmitis by 16S rDNA High-throughput Sequencing.Graefes Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology.Submit 高通量检测眼内炎标本细菌多样性及相对含量高通量检测眼内炎标本细菌多样性及相对含量常见病菌常见病菌眼内炎的危害眼内炎的危害视力下降视力下降甚至丧失甚至丧失眼球摘除眼球摘除医患纠纷医患纠纷专家共识专家共识u中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组.我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识(20
9、10年)J.中华眼科杂志,2010,46(8):764-766.u中华医学会眼科学分会白内障和人工晶状体学组.关于白内障围手术期预防感染措施规范化的专家建议(2013年)J.中华眼科杂志,2013,49(1):76-78.u中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组.我国白内障围手术期非感染性炎症反应防治专家共识(2015年)J.中华眼科杂志,2015,51(3):163-166.u中华医学会眼科学分会白内障及人工晶状体学组.我国白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识(2017年)J.中华眼科杂志,2017,53(11):810-813.防范措施防范措施u泪道冲洗u结膜囊冲洗u睑板腺按摩睑板
10、腺按摩u重点病人评估与防范u结膜囊聚维酮碘（结膜囊聚维酮碘（povidone-iodinepovidone-iodine，PVIPVI）消毒）消毒u前房抗生素注射前房抗生素注射u围手术期用药围手术期用药睑板腺按摩睑板腺按摩晏晓明.重视围手术期眼睑的处理J.中华眼科杂志,2012,48(1):3-5.杨雅竹,刘学勤.睑板腺护理对白内障围手术期结膜囊微生物培养检出率的影响J.当代护士（中旬刊）,2016,(8):75-77.u2013ESCRS指南：PVI结膜囊消毒作为一种白内障手术的预防预防措施措施上升成为医疗标准医疗标准u具体操作：手术前应用5-10%聚维酮碘消毒结膜囊三分钟三分钟以上u日本研
11、究认为0.1-1%聚维酮碘由于其更高的游离碘浓度可产生更快的杀菌能力u我国我国20172017共识共识：考虑到聚维酮碘的角膜上皮及内皮毒性，建议1%-5%1%-5%以下浓度的聚维酮碘结膜囊消毒。Inoue,Y.,Usui,M.,Ohashi,Y.,Shiota,H.,&Yamazaki,T.Preoperative Disinfection of the Conjunctival Sac with Antibiotics and Iodine Compounds:A Prospective Randomized Multicenter Study.Jpn J Ophthalmol.52(3),
12、151161(2008).术前聚维酮碘消毒术前聚维酮碘消毒u 来自来自ASCRSASCRS 20142014年的调查，年的调查，30%30%的美国医师使用前房抗生素注射。的美国医师使用前房抗生素注射。u 2013ESCRS2013ESCRS调查显示调查显示74%74%欧洲医师使用前房抗生素注射欧洲医师使用前房抗生素注射u 多国研究结果表明前房注射多国研究结果表明前房注射1mg/0.1ml1mg/0.1ml头孢呋辛头孢呋辛是预防白内障术后眼内炎的是预防白内障术后眼内炎的有效方式，前房注射头孢呋辛后眼内炎发生率下降。有效方式，前房注射头孢呋辛后眼内炎发生率下降。u 若若怀疑头孢菌素过敏，怀疑头孢菌
13、素过敏，莫西沙星莫西沙星或或万古霉素万古霉素是一种合理的选择是一种合理的选择。u 20172017我国专家共识首次认同术毕前房注射抗生素，考虑在我国逐步推进。我国专家共识首次认同术毕前房注射抗生素，考虑在我国逐步推进。Chang DF,et al.Antibiotic prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery:Results of the 2014 ASCRS member survey.J Cataract Refract Surg 2015;41:13001305Rodrguez-Caravaca
14、,G.,et al.Incidence of endophthalmitis and impact of prophylaxis with cefuroxime on cataract surgery.J Cataract Refract Surg 2013;39:1399-1403.Herrinton,L.J.,et al.Comparative Effectiveness of Antibiotic Prophylaxis in Cataract Surgery.Ophthalmology 2016;123:287-294.Matsuura K,Miyoshi T,Suto C,Akura
15、 J,Inoue Y.Efficacy and safety of prophylactic intracameral moxifloxacin injection in Japan.J Cataract Refract Surg.2013 Nov;39(11):1702-6.术毕前房抗生素注射术毕前房抗生素注射u 我国白内障围手术期预防专家意见（2013）中指出术前应使用抗生素滴眼。u ESCRS2013ESCRS2013指南提出：抗生素滴眼虽然浓度较常见细菌指南提出：抗生素滴眼虽然浓度较常见细菌MICMIC高的多，但是由高的多，但是由于于眼表接触时间短，杀菌效果并不确定眼表接触时间短，杀菌
16、效果并不确定，建议前房术毕抗生素注射替代术前，建议前房术毕抗生素注射替代术前抗生素点眼。抗生素点眼。u 在美国，95%手术医师使用术前抗生素点眼.u 根据我国国情，根据我国国情，2017专家共识依然建议术前抗生素点眼专家共识依然建议术前抗生素点眼1-3天天,每天每天4次；术次；术后眼内穿透性强的抗生素眼水后眼内穿透性强的抗生素眼水1-2周周术前局部抗生素使用术前局部抗生素使用围手术期抗感染措施围手术期抗感染措施第四代喹诺酮类抗生素第四代喹诺酮类抗生素加替沙星加替沙星u第四代喹诺酮类：加替沙星、莫西沙星、格帕沙星、克林沙星、曲伐沙星等。u对DNA回旋酶A亚基、B亚基及蛋白质合成均有抑制功效，不仅
17、作用于回旋酶，而且对拓扑异构酶IV也有抑制作用。u特点：吸收快、体内分布广、半衰期长，既保留前三代抗革兰阴性菌的活性，又明显增强抗革兰阳性菌的抗菌活性，对衣原体、支原体、军团菌的作用也均增强，特别是增加了对厌氧菌的治疗作用。第四代喹诺酮类抗生素第四代喹诺酮类抗生素加替沙星加替沙星 21 u加替沙星对革兰阳性菌革兰阳性菌的活性均优于环丙沙星、氧氟沙星和左氧氟沙星（Mather等）；u加替沙星对革兰阳性菌的革兰阳性菌的MICMIC9090明显低于环丙沙星、氧氟沙星和左氧氟沙星（Kowalski等，2003）；u加替沙星对眼部分离菌的药敏试验总的敏感率达96.6%，明显高于环丙沙星、氧氟沙星和左氧氟
18、沙星（孙声桃等，2005）；u药敏试验显示加替沙星的敏感率阳性菌99%，阴性菌92%（Kaliamurthy等）。第四代喹诺酮类抗生素第四代喹诺酮类抗生素加替沙星加替沙星22缓释药物制剂缓释药物制剂u普通滴眼液内加入黏性赋形剂，溶液黏滞度增加，延长了药物在结膜囊内的滞留时间，从而延长了药物的作用时间，角膜通透性亦随之增强。u常见的黏性赋形剂：甲基纤维素、聚乙烯醇、羧甲基纤维素钠、羟丙基甲基纤维素、聚维酮、卡泊姆、透明质酸钠等。23创新型释药系统创新型释药系统24u新型眼用凝胶制剂提高了加替沙星在前房中的药物浓度和生新型眼用凝胶制剂提高了加替沙星在前房中的药物浓度和生物利用度，并延长达到前房最高
19、药物浓度的时间。物利用度，并延长达到前房最高药物浓度的时间。u研究证实，研究证实，0.3%0.3%加替沙星眼用凝胶加替沙星眼用凝胶较较0.5%0.5%左氧氟沙星滴眼液左氧氟沙星滴眼液和和0.3%0.3%加替沙星滴眼液具有更高的前房药物浓度，并有效延加替沙星滴眼液具有更高的前房药物浓度，并有效延长了前房药物作用的时间，具有更高的生物利用度。长了前房药物作用的时间，具有更高的生物利用度。Ding WT,Yao K,et al.Comparison of Drug Concentrations in Human Aqueous Humor after the administration of 0.3%Gatifloxacin Ophthalmic Gel,0.3%Gatifloxacin and 0.5%Levofloxacin Ophthalmic Solutions.Int J Medical Science 2015;12(6):517-523 权威研究权威研究25小结小结u 白内障术后眼内炎是严重手术并发症，需要积极预防；u 做好围手术期管理，可以大大降低眼内炎发生率；u 预防性使用加替沙星眼用凝胶，可以有效预防眼内炎。
