1、第七十三章 骨肿瘤,厦门大学附属厦门市第一医院 骨科 杨 俊,第一节 概论,一、分类： （一）原发性（良性，恶性） 1.起源于骨的基本组织：骨、软骨、纤维、间质、组织细胞 2.起源于骨的附属组织：脉管、神经、脂肪、骨髓、滑膜等,凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，不论是原发性还是继发性，均统称为骨肿瘤.,（二）继发性（恶性） 又称转移性骨肿瘤：乳腺癌、肺癌、前列腺癌易发生骨转移 （三）瘤样病损（良性） 这类病变的临床、病理、X线征象均与骨肿瘤相似，但并非真性骨肿瘤。例如：骨囊肿,世界卫生组织（WHO）原发性骨肿瘤和瘤样病变的组织分型（1972）,二、骨肿瘤发病情况 原发骨肿瘤中，良性比恶
2、性多见。良性以骨软骨瘤和软骨瘤多见，恶性以骨肉瘤和软骨肉瘤多见。 骨肿瘤的发病与年龄、解剖部位等有关。,1，224例骨肿瘤发病率分类,三、骨肿瘤的临床表现 1、疼痛与压痛 良性肿瘤多无疼痛，但骨样骨瘤可因反应骨的生长而产生剧痛； 疼痛是恶性肿瘤早期症状，间歇性、轻度疼痛持续性剧痛、夜间痛，有压痛，良性肿瘤恶变或合并病理性骨折，疼痛可突然加重。,2、局部肿块和肿胀 良性肿瘤常为质硬而无压痛，生长缓慢；恶性肿块发病迅速，浅静脉怒张、有热感。 3、功能障碍和压迫症状 邻近关节肿瘤可使关节活动功能障碍，脊髓肿瘤可引起截瘫，骨盆肿瘤可压迫肠管引起肠梗阻，压迫泌尿道引起梗阻。,4、病理性骨折 可在轻微外伤
3、时引起骨折。 5、全身症状 晚期恶性肿瘤可出现贫血、消瘦、食欲不振、体重下降、低热、等全身症状。远处转移多为血行性转移，偶为淋巴结转移。,四、诊断 1、影像学检查 （1）.X线检查 良性骨肿瘤界限清楚、密度均匀，多为膨胀性病损或者外生性生长。病灶骨质破坏呈单房性或多房性，内有点状、环状、片状骨化影，周围可有硬化反应骨，通常无骨膜反应；,必须临床、影像学和病理学三结合。,恶性骨肿瘤多不规则，呈虫蛀样或筛孔样，密度不均，界限不清。若骨膜被顶起，呈现出Codman三角；若骨膜的掀起为阶段性，X线片表现为“葱皮”现象；若恶性肿瘤生长迅速，有反应骨，表现为“日光射线”形态；某些生长迅速的恶性肿瘤很少有反
4、应骨，X线片表现为溶骨性缺损；有些肿瘤如前列腺癌骨转移，可激发骨的成骨反应。,（2）.CT和MRI 诊断肿瘤存在、性质、范围、侵袭程度，与邻近组织的关系。,（3）.ECT 明确病损范围，早期发现病灶（早几周或几个月），但特异性不高。,2、病理检查是最后确定诊断骨肿瘤唯一可靠的检查。分切开活检和穿刺活检两种。 3、生化测定 检测血钙、血清碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、尿本周恩氏（Bence-Jones）蛋白等。 4、现代生物技术检测 通过分子生物学和细胞生物学帮助诊断和进行肿瘤分类，预测肿瘤的行为。,（4）.其他检查 超声波、脊髓造影、钡餐造影、关节对比造影、尿路造影等。,五、外科分期 用来指导骨肿瘤
5、治疗 1、可分为三级 （1）.G0 （良性）：另行细胞学表现，分化良好，X线表现边界清楚，临床显示包囊完整，无卫星病灶。 G1 （低度恶性）：细胞分化中等；临床表现生长缓慢、无跳跃转移，偶有远隔转移 G2（高度恶性）：分化极差，X线表现边缘模糊，肿瘤扩散波及软组织；临床表现肿块生长快，症状明显，有跳跃转移现象，常发生局部及远隔转移。 （2）.肿瘤解剖定位T是指肿瘤侵袭范围，分为T0:囊内；T1：间室内；T2：间室外。 （3）.转移指肿瘤区域或者远处发现转移病灶。M0：无转移；M1：转移。,良性骨肿瘤的治疗依据,恶性骨肿瘤的治疗依据,2、骨肿瘤治疗,（1）、良性骨肿瘤治疗 、刮除植骨术：适用于良
6、性骨肿瘤及瘤样病变。术中彻底刮除病灶，药物或理化方法杀死残留瘤细胞后置入充填物。 、外生性骨肿瘤的切除 （2）、恶性骨肿瘤的外科治疗 、保肢治疗：成熟的化疗，外科边界完整切除肿瘤，截骨平面应在肿瘤边缘以外5cm，软组织切除范围为反应区外15cm.,、保肢手术适应症： 、病骨已发育成熟； 、A期或对化疗敏感的B期肿瘤； 、血管神经束未受累，肿瘤能够完整切除； 、术后局部复发率和转移率不高于截肢，术后肢体功能优于义肢；病人要求保肢。 、保肢手术禁忌症： 、肿瘤周围主要神经、血管受侵犯； 、在根治术前或术前化疗期间发生病理性骨折，瘤组织和细胞破除屏障；,、肿瘤周围软组织条件不好； 、不正确的切开活检
7、。 、保肢手术后的重建方法： 、灭活再植术； 、异体骨半关节移植术； 、人工假体置换术。 、截肢术： 对于就诊较晚，破坏广泛和对其他辅助治疗无效的恶性骨肿瘤（B期）。,（3）、化学治疗新辅助化疗 特别是新辅助化疗，大大提高了恶性肿瘤患者的生存率和保肢率。 化疗效果好者表现为：临床上疼痛症状减轻或消失，肿物体积变小，碱性磷酸酶下降或降至正常。影像学上瘤体变小，轮廓变清楚，病灶钙化或骨化，肿瘤性新生血管减少或消失。,（4）、放射疗法 肿瘤术前术后配合放疗可控制病变和缓解疼痛，减少局部复发率，病变广泛不能手术者可单独放疗。 （5）、其他治疗 血管栓塞治疗；局部动脉内插管化疗；温热化学疗法；免疫治疗。
8、 病理性骨折可按骨折的治疗原则处理。,良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤鉴别表,第二节 良性骨肿瘤,一、骨样骨瘤 常发儿童和青少年，以下肢长骨为主。病灶呈圆形或卵圆形瘤巢，直径很少超过1cm。 临床表现：以疼痛为主，多在夜间，进行性加重。 治疗：手术治疗,二、骨软骨瘤 是一种常见的、软骨源性的良性肿瘤，多发生于青少年。可分为单发性与多发性。多见于长骨干骺端。 临床表现：长期无症状，多因无意中发现骨性包块而就诊。压迫周围组织或其表面的滑囊发生炎症，则可产生疼痛。,X线表现：单发或多发，在干骺端可见从皮质突向软组织的骨性突起；恶性变可出现疼痛、肿胀、软组织包块等症状；再度生长，骨质破坏，钙化不规则等表现。恶变
9、率约为1%。,治疗：有疼痛或影响关节活动功能者；关节畸形者；压迫神经、血管以及肿瘤自身发生骨折时；病变活跃有恶变可能者应行切除术。,三、软骨瘤 是一种松质骨的、透明软骨组织构成的、软骨源性的良性肿瘤。好发于手和足的管状骨。位于骨干中心者称内生软骨瘤；偏心向外突出者称外生性软骨瘤。 临床表现：以无痛性肿胀和畸形为主，也以病理性骨折或偶然发现。,X线表现：髓腔内有椭圆形透亮点，呈溶骨性破坏，皮质变薄无膨胀，溶骨区内有间隔或斑点状钙化影。,治疗：以手术治疗为主。采用刮除或病段切除植骨术，预后好。,第三节 骨巨细胞瘤,是一种原发、良性骨肿瘤，具有局部侵袭性。占原发骨肿瘤20%，女性略多，好发年龄204
10、0岁，一般为单发，多发生在四肢长骨骨端和椎体，50%在股骨下端和胫骨上端。 2002年，WHO重新分类，分为骨巨细胞瘤和恶性巨细胞瘤。 临床表现：疼痛，早期可无症状或间歇性轻微疼痛；肿胀，能及包块，有乒乓球样感和压痛。关节功能障碍、病理性骨折。,X线表现：骨端偏心、溶骨、囊性破坏，膨胀生长，呈肥皂泡样改变，无骨膜反应，可病理性骨折。,治疗：以手术治疗为主。 1、切除术： 2、切除术+灭活处理 +假体植入 3、广泛或根治切除 4、截肢,第四节 原发性恶性骨肿瘤,一、骨肉瘤 是一种最常见的恶性骨肿瘤，特点是肿瘤细胞产生骨样基质。多见于1020岁，在成人也可因放射治疗，Paget氏病，甚至个别经久不
11、愈的慢性骨髓炎引起骨肉瘤。,好发部位：股骨、胫骨和肱骨近端是最常见发病部位，大约有50%70%骨肉瘤发生在膝关节周围。 1、临床表现： 局部疼痛，多为持续性，夜间尤重。有局部肿块，局部表面皮温增高，静脉怒张，伴有全身恶病质表现，病理性骨折。,2、分型： 骨肉瘤（成骨型） 骨肉瘤（溶骨型） 混合型骨肉瘤 骨旁骨肉瘤 骨膜性骨肉瘤 毛细血管扩张性骨肉瘤 继发性骨肉瘤（如 Paget氏骨瘤） 放射后骨肉瘤,3、X线：有成骨性、溶骨性或混合性骨质破坏，骨膜反应明显，呈侵袭性发展，可见Codman三角或“日光射线”形态、,4、MRI:,5、CT:,6、实验室检查 血沉 碱性磷酸酶 7、骨肉瘤治疗 采取综
12、合治疗：化疗手术化疗 免疫疗法 中药 8、手术：瘤切除 灭活再植 人工假体 截肢,二、软骨肉瘤 是成软骨性的恶性肿瘤。好发于成人和老年人，男性稍多于女性，骨盆最多见，其次是股骨上端、肱骨上端和肋骨。 1、临床表现 发病缓慢，以疼痛和肿胀为主，可产生压迫症状。X线表现为一密度减低的溶骨性破坏，边界不清，病灶内有散在的钙化斑点或絮状骨化影。,CT,MRI,2.治疗 手术治疗为主，对放疗不敏感。预后比骨肉瘤好。,三、骨纤维肉瘤 源于纤维组织的一种少见的、原发性恶性骨肿瘤，好发于四肢长骨干骺端偏干，以股骨多见。 1.临床表现 主要症状为疼痛和肿胀，X线表现为骨髓腔内溶骨性破坏，呈虫蚀样，边界不清，很少
13、有骨膜反应。 2.治疗 广泛性、根治性局部切除或截肢术，化疗和放疗不敏感。,四、尤文肉瘤 好发年龄为儿童，多见于长骨骨干、骨盆和肩胛骨。 1.临床表现 局部疼痛、肿胀，并进行性加重。常伴低热、白细胞增多和血沉加快。 2.X线表现 为长骨骨干或扁骨发生较广泛的浸润性骨破坏，表现为虫蛀样溶骨改变，界限不清，外有骨膜反应，呈板层状或“葱皮状”现象。 3.治疗 对放疗极为敏感，单纯放疗远期疗效差，化疗也很有效，现采用放疗加化疗和手术（保肢或截肢）的综合治疗。,五、恶性淋巴瘤 是一种恶性淋巴细胞组成并在骨骼内产生膨胀性病灶的肿瘤，好发年龄4060岁，以疼痛和肿块为主要表现，常发生病理性骨折，呈“溶冰症”
14、，骨膜反应少见。 1.治疗 放射疗法和化学疗法为首选，手术为辅。,六、骨髓瘤 起源于骨髓造血组织，浆细胞过度增生所致的恶性肿瘤。常见于40岁以上男性，好发部位依次为脊椎、骨盆、肋骨、颅骨和胸骨等。 1、临床表现 以背痛为首发症状，病理性骨折、高钙、贫血和恶病质。 2、X线表现 主要为多个溶骨性破坏和广泛的骨质疏松。,多发性骨髓瘤,3、骨髓穿刺活检找到大量的异常浆细胞可确诊。A/G倒置。蛋白电泳异常，显示和球蛋白升高。40%以上患者尿Bence-Jones蛋白阳性。 4、治疗 以化疗和放疗为主。,七、脊索瘤 来源于残余的胚胎性脊索组织的恶性肿瘤，大部分发生在脊椎和颅底，以骶尾椎最多见。 1、临床
15、表现 表现为疼痛和肿块，出现压迫症状。X线表现为单腔性、中心性、溶骨性中轴骨的破坏病灶，可伴软组织肿块和散在钙化斑，骨皮质变薄呈膨胀性病变，无骨膜反应。 2、治疗 以手术治疗为主，可行放疗。化疗无效。,第五节 转移性骨肿瘤 原发于骨外器官或组织的恶性肿瘤，经血行或淋巴转移至骨骼并继续生长，形成子瘤。好发年龄4060岁；儿童则多来自成神经细胞瘤。好发部位为躯干骨，常发生骨转移的肿瘤依次为乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等。 1、临床表现 疼痛、肿胀、病理性骨折和脊髓压迫。X线表现为溶骨性、成骨性和混合型的骨质破坏，以溶骨性为多见，病理骨折多见。,2、实验室检查 血钙升高，血清碱性磷酸酶升高，前列腺癌
16、骨转移时酸性磷酸酶升高。 3、治疗 采取积极态度，针对原发癌和转移瘤进行治疗，采用化疗、放疗和内分泌治疗。,是一种髓内、通常是单腔的、囊肿样局限性瘤样病损。常见于儿童和青少年，好发于长管状骨干骺端，依次为肱骨近端、股骨近端、胫骨近端和桡骨远端。 1、临床表现 多数无明显症状，有时局部有隐痛或肢体局部肿胀。多发生在病理性骨折后， 2、X线表现 为干骺端圆形或椭圆形界限清楚的溶骨性病灶，骨皮质有不同程度的膨胀变薄，无硬化性边缘，单房或多房性。 3、治疗 用甲基泼尼松龙注入囊腔，可刮除植骨术。,第六节 其他病损,一、骨囊肿,二、动脉瘤性骨囊肿 是一种从骨内向骨外膨胀性生长的骨性血性囊肿。好发于青少年
17、，好发部位为长骨的干骺端。 1、临床表现,疼痛和肿胀为主，多以病理性骨折就诊。X线表现为膨胀性囊状溶骨性改变，偏心、边界清晰，内有骨性间隔，将囊腔分隔呈蜂窝状或泡沫状。 2、治疗刮除植骨术，可行放疗。,三、骨嗜酸性肉芽肿 局限于骨的组织细胞增殖症，好发年龄为青少年，好发部位为颅骨、肋骨、脊柱、肩胛骨等，长骨病损多见于干骺端和骨干。单发病灶较多。 1、临床表现 疼痛和肿胀。 2、X线表现 为孤立而界限分明的溶骨性缺损，可偏于一侧而引起骨膜反应，表现为扁平椎体。,3、治疗 刮除植骨术或放射疗法。,四、骨纤维发育不良 以骨纤维变性为特征的骨病。好发于青少年和中年，可以是单发性或多发性。 1、临床表现
18、 病损进展较慢，症状不明显。病理性骨折较常见。 2、X线表现 为受累骨骼膨胀变粗，密质骨变薄，髓腔扩大呈磨砂玻璃样，界限清楚，股骨颈弯曲，酷似“牧羊人手杖”。 3、治疗,刮除植骨术，可作节段性切除、截骨矫形术。,骨瘤,颅骨致密型骨瘤 头颅侧位（上图）示枕骨致密圆形阴影。 切线位（下图）示枕骨骨性突起，外缘光滑，底部与颅骨板相连。,骨样骨瘤,胫骨上段内后方皮质深层有直径1cm透亮瘤巢，周围骨质硬化增白，局部皮质增厚。,胫骨骨样骨瘤,胫骨骨干下端内侧骨皮质显著增厚，其中隐约可见有一小圆形透光瘤巢。,单发性骨软骨瘤,多发性骨软骨瘤,软骨瘤,左手多发性内生软骨瘤。示肿瘤内有多数间隔和沙粒状钙化。,左手
19、多发性外生软骨瘤,多个掌指骨皮质有局限性膨胀变薄，或向外穿破，形成大小不等的软组织肿块，内含钙化。,骨血管瘤,脊椎骨血管瘤。示第2腰椎椎体骨小梁粗厚呈垂直排列如栏栅状。,腓骨血管瘤,示腓骨中段膨大呈泡沫肿瘤样，边缘清晰，部分皮质缺损，周围骨质有硬化增白，病灶边缘有少许骨膜新骨增生，病灶区见多数沙粒样致密影为静脉石。,骨囊肿,股骨上段骨干内椭圆形透光区，长径顺骨纵轴，边缘锐利，周围有薄层硬化增白。,骨纤维异常增殖症,示股骨中下段骨干膨大，透光区中见多数沿长轴方向行走的骨嵴如“丝瓜囊”。,骨巨细胞瘤,膝关节片示股骨下端关节面上方外侧膨胀性骨破坏，局部骨皮质变薄如骨壳，破坏区内有多数细长骨梁间隔，形
20、如蜂窝。,桡骨巨细胞瘤,腕关节片示桡骨下端肥皂泡沫样骨破坏，局部膨胀，皮质菲薄，部分缺损消失，形成含有骨梁间隔的巨大软组织肿块，使骨干形似嵌入，桡腕关节相对塌陷，埋入其中。,股骨骨肉瘤（成骨型）,股骨下段髓腔内毛玻璃样密度增高，局部有大量肿瘤骨呈絮片放射状伸入软组织肿块中，其上方邻近之骨膜新骨呈三角形“袖口状”。,胫骨骨肉瘤（溶骨型）,胫骨上端偏内侧骨松质虫蚀状骨破坏，局部骨皮质消失。,骨肉瘤(混合型）,软骨肉瘤,膝关节片示股骨下端内侧髓腔内大片不规则骨破坏，局部骨皮质侵蚀消失，其上方骨干边缘有少许骨膜增生，呈“袖口”征。软组织肿块巨大，内无明显钙化骨化阴影。,髂骨软骨肉瘤,骨盆片示肿块继发于
21、髂骨骨软骨瘤，钙化软骨帽巨大，与髂骨相连处有骨质破坏，钙化阴影淡而模糊呈絮状。,股骨尤文氏肉瘤,股骨头至粗隆下部髓腔内不规则虫蚀状溶骨性破坏，残留骨质有增白硬化，部分骨皮质消失缺损，小粗隆皮质穿破，附近软组织肿大界限不清。,颅骨多发性骨髓瘤,头颅侧位片示颅骨多发圆形或椭圆形穿凿样骨质破坏，大小不一，弥漫分布，病变在板障内较大者使局部骨板变薄。,肾癌股骨转移（溶骨型）,股骨下段骨干髓腔内泡沫状溶骨性破坏（左图）。 两个月后病理骨折（右图）。,前列腺癌胸椎转移（成骨型）,第11胸椎椎体均匀致密呈象牙质样，椎体略压缩变扁，椎间隙正常。,食道癌骨转移（混合型）,左半骨盆及左股骨上段广泛斑点状骨质增白，伴有稀疏透光区，髂骨翼和坐骨处有大片骨质溶解破坏。,骨肿瘤的影像总结,部位 边界 密度 骨膜反应 软组织包块,骨肿瘤部位,骨肿瘤边界,骨肿瘤中密度改变,骨膜反应,软组织包块,谢谢！,
