1、目录目录腹泻病（diarrhea），是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。6个月2岁婴幼儿发病率高。1岁以内占一半。造成儿童营养不良、生长发育障碍甚至死亡的主要病因之一。目录目录发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹泻腹泻疟疾疟疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病围产期疾患围产期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrheaSources:The world health report 2003,WHO,Geneva.目录目录分类易感因素病因发病机
2、制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点诊断及鉴别诊断治疗预防内容目录目录按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及电解质改变或全身症状。重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。目录目录分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点诊断及鉴别诊断治疗预防内容目录目录1.消化系统发育不健全胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。目录目录2.免疫系统发育
3、不成熟消化道有三个防御系统消化道有三个防御系统肠道菌群肠道菌群肠道黏膜上皮肠道黏膜上皮肠道免疫系统肠道免疫系统目录目录Sampson H.A.J Allergy Clin Immunol 2003;111:S540-7成熟肠道屏障成熟肠道屏障不成熟肠道屏障不成熟肠道屏障目录目录3.正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。目录目录4.婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。5.人工喂
4、养 比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍 牛乳营养成分的破坏。乳具的消毒。目录目录分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点诊断及鉴别诊断治疗预防内容目录目录感染的动物感染的动物感染的人感染的人水水易感人群易感人群食物食物病原经粪口途径肠道内感染目录目录From Kapikian AZ,Chanock RM.Rotaviruses.In:Fields Virology 3rd ed.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.发达国家细菌不明原因轮状病毒杯状病毒轮状病毒大肠杆菌寄生虫其他细菌腺病毒杯状病毒星状病毒腺病毒星状病毒不明原因欠发
5、达国家引起流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布目录目录非感染性因素：饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏。原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。气候因素：冷-肠蠕动增强。热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。目录目录分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点诊断及鉴别诊断治疗预防内容目录目录“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在
6、多种机制共同作用下发生的。目录目录病毒性肠炎发病机制 病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制黏膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加水样腹泻 目录目录产毒性大肠杆菌 附着到小肠黏膜上进行繁殖 在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子 肠毒素 不耐热肠毒素 Labile toxin,LT 耐热肠毒素 stable toxin,ST 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 细胞内ATP cAMP GTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸
7、收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌 肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻 激活激活肠毒素引起的肠炎发病机制以产毒性大肠杆菌为例 目录目录侵袭性细菌 在肠黏膜侵袭和繁殖炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC,RBC大量增加 严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制目录目录食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染 发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）胺类 肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物 中毒症状 肝解毒功能不全 毒素进入血循环 饮食不当引
8、起腹泻发生机制 目录目录分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点诊断及鉴别诊断治疗预防内容目录目录按病程分类：急性腹泻：连续病程2 周 迁延性腹泻：2周至2个月 慢性腹泻：2个月根据腹泻的严重程度：轻型腹泻 重型腹泻：脱水、代谢性酸中毒、低血钾、低血钙和低血镁目录目录 脱水由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水:按脱水程度分：轻、中、重度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。目录目录目录目录脱水程度及表现 轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 501
9、00ml/kg 100120ml/kg（占体重）5%5%10%10%神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 黏膜 唇黏膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克目录目录等渗性脱水（isotonic dehydration）常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丢失，血Na在130150 mmol/L之间。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。1目录目录2低渗
10、性脱水（hypotonic dehydration）：细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿特点：特点：在失水量相同情况下，在失水量相同情况下，脱水症较重。脱水症较重。目录目录细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓。高渗性脱水（hypertonic dehydration）：常由医源性引起，失Na+1
11、50mmol/L 3目录目录代谢性酸中毒吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积目录目录 补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失 脱水纠正前不出现低钾脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少低钾血症血清K+3.5mmol/L，神经肌肉兴奋性降低。正常血清钾：3.55.5 mmol/L目录目录低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释,酸中
12、毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩,酸中毒时离子钙增多血清 Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症 Mg2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。目录目录分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点诊断及鉴别诊断治疗预防内容目录目录轮状病毒肠炎病原体：人类轮状病毒（HRV)发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病年龄：多见于6个月2岁婴幼症状：起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。
13、脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。预后：自限性疾病，病程38天。病毒抗原检测：感染后13天既有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原。目录目录诺如病毒性肠炎 全年散发，爆发高峰为11月次年2月。潜伏期1236小时，急性起病。首发症状多为阵发性腹痛、恶心、呕吐和腹泻。全身症状有畏寒、发热、头痛、乏力和肌痛。可有呼吸道症状。可以发生脱水及酸中毒、低钾。自限性，以散发为主，在人群聚集地可爆发流行。症状持续1272小时。粪便及血象无特殊。目录目录产毒性细菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季；症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症
14、状；大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检 无白细胞；脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；预后：自限性疾病，自然病程 37 天。目录目录侵袭性细菌引起的肠炎 包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌 全年发病，多见于夏季。潜伏期长短不一。起病急，高热可发生高热惊厥 腹泻频繁，大便呈黏液状，带脓血，有腥臭。目录目录 常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可有严重的中毒症状如意识改变及休克 大便有大量WBC及数量不等的RBC，大便培养可找到相应的致病菌。空肠弯曲菌易误诊为阑尾炎，可并发严重的小肠结肠炎、败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎和心包炎。与格林巴利综合征有关目录目录出血性大肠杆菌肠炎
15、为小儿肠道的出血性炎症，大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味；大便镜检有大量RBC，常无WBC。伴痉挛性腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜，确诊需依据粪便培养做特异血凝试验，现多用PCR法检测。目录目录抗生素诱发的肠炎 长期应用广谱抗生素：可使肠道菌群失调，肠道 内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌大量繁殖而引起肠炎。营养不良、免疫功能低下，长期应用肾上腺皮质激素者更易发病。婴幼儿病情多较重。目录目录1.金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于使用大量抗生素后 病程和症状与菌群失调的程度有关 发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质
16、紊乱，甚至发生休克 大便暗绿色，量多带粘液，少数为血便 大便镜检有大量脓细胞和成簇的G+球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性.目录目录2.假膜性小肠结肠炎 难辨梭状芽胞杆菌引起。用药1周内或迟至停药后46周发病。可见于外科手术后，或患有肠梗阻、肠套叠、巨结肠等病的体弱患者。肠毒素和细胞毒素致病，表现为轻重不等的腹泻。有假膜排出，为坏死毒素致肠黏膜坏死所形成的假膜。目录目录 大便带血，脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至休克。结肠镜检查。大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素。目录目录3.真菌性肠炎 多为白色念珠菌所致，2岁以下婴儿多见 常并发于其他感染，或肠道菌群失调时
17、 病程迁延，常伴鹅口疮 大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣细块（菌落）大便镜检有真菌孢子和菌丝目录目录迁延性、慢性腹泻 病因复杂:感染、食物过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形等均可引起。以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：目录目录 胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障 作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良 肠动力的改变。目录目录 小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增
18、高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受。目录目录如果腹泻+营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4 倍目录目录 内容 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 诊断及鉴别诊断 治疗 预防目录目录诊断和鉴别诊断 临床诊断：诊断依据：发病季节、病史（包括喂养史和流行 病学资料）、临床表现和大便性状.根据病程：急性、慢性及迁延性.根据病情：轻型与重型.目录目录大便无或偶见少量白细胞者 为侵袭性细菌以外的病因(如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养
19、不当)引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别 生理性腹泻 导致小肠消化吸收功能障碍的疾病目录目录1.生理性腹泻 多见于6个月以内婴儿 外观虚胖，常有湿疹 生后不久即出现腹泻，食欲好，不影响生长发育 近年来发现:可能为乳糖不耐受的一种特殊类型 添加辅食后大便即逐渐转为正常。目录目录2.导致小肠消化吸收功能障碍的疾病 乳糖酶缺乏 葡萄糖-半乳糖吸收不良，失氯性腹泻 原发性胆酸吸收不良 过敏性腹泻等.可根据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验等检查方法加以鉴别。目录目录大便有较多的白细胞者 表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区别，必要时应进行
20、大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测，尚需与下列疾病鉴别。细菌性痢疾 坏死性肠炎目录目录1.细菌性痢疾 常有流行病学接触史 起病急，全身症状重。可以感染性休克。便次多，量少，排脓血便伴里急后重 大便镜检有较多脓细胞、RBC和吞噬细胞 大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊目录目录2.坏死性肠炎 中毒症状较严重 腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热 大便呈暗红色，赤豆汤样血便，有腥臭味 常伴休克。腹部X线片：小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。目录目录分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点诊断及鉴别诊断治疗预防内容目录目录治疗原则 调整饮食 预防和纠正水、电解质及酸碱平衡失衡 合理
21、用药 加强护理 预防并发症目录目录不同时期的腹泻病治疗重点 急性腹泻：多注意维持水、电解质平衡及抗感染 迁延及慢性腹泻：则应注意肠道菌群失调问题及饮食疗法问题。治疗不当往往会得到事倍功半、或适得其反的结果。目录目录 急性腹泻的治疗目录目录1.饮食疗法 营养需要量增加 腹泻时进食和吸收减少 肠粘膜损伤的恢复 发热时代谢旺盛 侵袭性肠炎丢失蛋白等 如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育 应强调继续饮食.但应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。目录目录 母乳喂养儿继续哺乳，暂停辅食 人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或
22、其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。有严重呕吐者可暂时禁食46小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏，去乳糖饮食以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐1次，共2周目录目录2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡（液体疗法）合理的液体疗法是降低腹泻病死率的关键 口服补液（ORS）静脉补液。目录目录3.合理用药-控制感染 水样便腹泻患者多为病毒(约占70)及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿(免疫
23、功能低下)应选用抗生素治疗。目录目录 粘液、脓血便患者(约占30)，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门感染常选用抗革兰氏阴性杆菌的以及大环内酯类抗生素等。金葡肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素。可选用苯唑西林钠、万古霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。目录目录抗生素的选用原则 侵袭性肠炎、肠毒素性肠炎宜选用有效抗菌素 病毒性肠炎不用抗生素 抗生素诱发的肠炎：停用原使用的抗生素，针对病原重新选用有效抗生素目录目录微生态疗法 有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用双岐杆
24、菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、需氧芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌制剂。目录目录肠粘膜保护剂 能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能；与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉（思密达或必奇）。目录目录抗分泌治疗 脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲可以通过加强内源性脑啡肽来抑制肠道水、电解质的分泌，治疗分泌性腹泻。目录目录避免用止泻剂 如洛哌丁胺(易蒙停)，因为它抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的。目录目录补锌治疗 对于急性腹泻患儿，每日补元素锌20mg（6个月），6个月每日补锌10mg，疗程10-14天。目录目录迁延性和慢性腹泻治疗 因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。目录目录内容 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 诊断及鉴别诊断 治疗 预防
