1、结 核 病 TUBERCULOSIS,广州中山大学孙逸仙纪念医院儿科 黄花荣,主要内容,概述 原发性肺结核 急性粟粒性肺结核 潜伏结核感染,病 因,由结核杆菌引起的慢性感染性疾病 分类：人型、牛型、鸟型和鼠型 特点：革兰染色阳性、抗酸、需氧、繁殖缓慢,流行病学 传染源： 开放性肺结核患者（主要传染源） 传播途经：呼吸道、消化道、皮肤或胎盘（先天性结核） 易感人群: 生活贫困、居住拥挤、营养不良等人群 儿童是否发病取决于 1. 结核菌的毒力及数量 2. 机体抵抗力：婴幼儿免疫力低下易于发病，在麻疹、百日咳、糖尿病、肾病综合征、应用免疫抑制剂、肿瘤病人等易于发病 3. 遗传因素,流行现状 近几年来
2、,肺结核病的发病率呈现下降趋势,但仍保持在较高水平，其主要原因 1.结核病现患人数多,经呼吸道传染,缺乏有效的疫苗 2.HIV感染及AIDS的出现 3.结核杆菌耐药株增多 4.流动人口的增加,对结核病人管理不善及防治措施不力,2006-2010年结核发病情况,2006-2010肺结核各性别年龄组累计发病情况,发病机制,1.结核杆菌无荚膜，对巨噬细胞的吞噬无抵抗力，为典型的细胞内寄生菌。免疫反应主要是细胞免疫(Th1) 2.发病与机体的免疫功能、细菌的数量、菌群的毒力有关（尤其与细胞免疫力强弱相关） 3.结核变态反应(IV型)和细胞免疫反应的关系,原发性结核和继发性结核,感染结核杆菌后机体可获得
3、免疫力 90%可终生不发病 5%因免疫力低下当即发病-原发性肺结核 5%于日后机体免疫力降低时发病-继发性肺结核（成人肺结核的主要类型）,肺结核的分型,I型: 原发型肺结核 II型: 血行播散型肺结核 III型: 浸润型肺结核 IV型: 慢性纤维空洞型肺结核 V型: 结核性胸膜炎 其中I型、II型及V型在儿科较常见,诊 断,病史 结核菌素试验 实验室检查 X线检查、CT、MRI 纤维支气管镜检查 周围淋巴结穿刺液涂片检查,病 史,结核中毒症状：低热、盗汗、消瘦等 结核接触史：家庭病史 卡介苗接种史：检查卡介苗接种后疤痕 发病前急性传染病史：麻疹、百日咳等 结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎
4、等,结核菌素试验,试验方法：卡介菌纯蛋白衍生物(Purified Protein Derivative of BCG，BCG-PPD)0.1ml（5IU）皮内注射 部 位: 左前臂掌側中、下1/3处，形成直径 6 - 10mm的皮丘 结果判断： 48-72小时后观察结果; 取硬结纵、横的平均直径判断其反应强度,BCG-PPD结果判断,硬结直径5mm为阴性 硬结直径5-9mm为阳性（+） 硬结直径10-19mm为中度阳性（+） 硬结直径20mm为强阳性（+） 除硬结外还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（+）,结核菌素试验临床意义,阳性反应 阴性反应,阳性反应的临床意义,接种卡介苗
5、后 年长儿的一般阳性反应表示曾感染过结核 婴幼儿的阳性反应表示体内有新的结核病灶 强阳性反应表示体内有活动性结核病灶 由阴性反应转为阳性反应，或硬结由10mm,增幅6mm时，示有新近感染,接种后的阳性反应与自然感染者的区别,自然感染者 反应强 硬结直径多为10-15mm 颜色深、边缘清、质地硬 褪后有色素沉着 反应持续时间长：7-10天以上 阳性变化少，可持续若干年甚至终身,接种卡介苗者 反应较弱 硬结直径5-9mm 浅红色、边缘不整、质地软 反应持续时间短:2-3天 阳性变化逐年减弱:3-5年内逐 渐消失,阴性反应的临床意义,未感染过结核 结核变态反应前期:初次感染后4-8周内 假阴性反应:
6、机体免疫功能低下或受抑制 技术误差或结核菌素失效,呼吸道感染的小婴儿（2-3m以内）是否应该常规做BCG-PPD?,困惑了?!,T SPOT TB(结核感染T细胞斑点试验),用于检测结核感染后特异性T细胞分泌的干扰素(IFN- ),TST 与T SPOT.TB的区别,TST（结核菌素皮肤试验）对于活动性结核的诊断价值低 ，同时不能除外非结核分枝杆菌感染。儿童和免疫抑制者的TST敏感性低,使其在这些人群中的TST结果为阴性 T SPOT.TB的敏感性在上述人群中无改变，也不受先前卡介苗接种的影响,目前该技术已在国外广泛用于活动性结核病和结核潜伏感染者的诊断及H合并结核感染的检测,实验室检查,结核
7、菌检查 从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找结核菌 免疫学诊断和分子生物学诊断 1. 酶联免疫吸附试验：检测抗结核抗体 2. 酶联免疫电泳：检测抗结核抗体 3. DNA探针：检测结核杆菌 4. 聚合酶链式反应：检测结核杆菌 5. 线条DNA探针杂交试验：诊断多耐药结核病 血沉：多增快,X线检查,可检出结核病的范围、性质、类型和病灶的活动或进展情况 结核与非结核疾患的鉴别 观察治疗效果,胸部CT,胸部CT对肺结核的诊断及鉴别有意义，可发现隐蔽区病灶；高分辨薄切CT可显示早期（2周内）粟粒性肺结核及4mm以上的肺门纵隔淋巴结,纤维支气管镜检查,主要用于支气管内膜结核与支气管淋巴结结核的诊断,周围淋巴结
8、穿刺液涂片检查,可发现结核结节和干酪样坏死，有助于结核病的诊断和鉴别诊断,治 疗,一般治疗: 注意营养、休息 空气流通 填报疫情,抗结核药物治疗,目的 杀灭病灶中的结核菌 防止血行播散 原则 早期、适宜、联合、全程、规律、 分段,抗结核药物分类,杀菌药物 全杀菌药： 异烟肼（INH）、利福平（RFP） 半杀菌药： 链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA） 抑菌药物 乙胺丁醇（EMB）、乙硫异烟胺（ETH）,抗结核药的使用,INH：为小儿结核的首选药物，剂量10mg/kg/d（300mg/d） RFP：用于耐药菌感染和短程治疗的主要药物，剂量10mg/kg/d （450mg/d） PZA：短程化疗，2
9、0-30mg/kg/d （0.75g/d） SM：2030mg/kg/d （0.75g/d） ，im，bid EMB：适用于年长儿，15-25mg/kg/d,原发型肺结核(primary pulmonary tuberculosis),结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染， 是小儿结核病的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3% 原发型肺结核包括：原发综合征、支气管淋巴结结核,原发综合征:由肺原发病灶、局部淋巴结病变和淋巴管炎组成 支气管淋巴结结核:以胸腔内肿大的淋巴结为主 二者是同一疾病发展过程中的两种表现,在临床上难以区分,但在X线胸片上有不同表现,原发综合征CT,原发综合征,胸内淋巴结
10、结核,病 理,病灶部位:近胸膜处、肺上叶底部和下叶的上部，右侧多见 基本病变：渗出、增殖、坏死 结核性炎症的主要特征：上皮样细胞结节和Langerhans细胞浸润 典型原发综合征：“双极”病变,原发型肺结核的病理转归,吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈） 进展：原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，淋巴结支气管瘘；支气管淋巴结肿大；结核性胸膜炎 恶化：血行播散（急性粟粒性肺结核或全身粟粒性结核病）,临床表现,症状 轻者症状多不明显，稍重者结核中毒症状明显，有长期不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗以及易疲乏等。重者发病急，高热，但一般情况尚好，与发热不相称 高度过敏者：疱疹性结膜
11、炎、结节性红斑、一过性多发性关节炎 压迫症状：百日咳样痉挛性咳嗽、声嘶、一侧或双侧颈静脉怒张、喘鸣及肺不张,体 征,1.肺部检查多数无明显体征，与X线表现不一致 2.X线显示中到重度肺结核病变患儿，1/2以上可无体征 3.严重者叩诊呈浊音 4.周围淋巴结有不同程度的肿大 5.婴儿可有肝大 6.因肺部原发病灶小，吸收较快，临床上诊断为支气管淋巴结结核（肺门结核）者远较原发综合征者为多,诊 断,病史 临床表现 结核菌素试验 X线检查：小儿原发型肺结核在胸片上表现为典型的哑铃状双极影少见；在支气管淋巴结结核中结节型、炎症型易于诊断，微小型要结合临床和PPD作出诊断 CT扫描 纤维支气管镜检查,鉴 别
12、 诊 断,轻症者应与上感或流感区别 重者应与肺炎、支气管扩张、百日咳、肺炎支原体感染、伤寒、风湿热等鉴别 肺门淋巴结结核的结节型应与纵隔肿瘤相鉴别 X线表现为肺不张、肺叶或肺段病变应与异物吸入、肿瘤压迫后表现、大叶性肺炎等相鉴别,原发性肺结核与继发性肺结核的区别,1.病变部位 2.病变性质 3.淋巴结受累 4.病变播散,小儿肺尖（或肺上叶）出现炎症首先考虑哪种病原体？,胸部X线显示肺门淋巴结肿大考虑的病种?,治 疗,1.无明显症状的原发型肺结核：选用标准疗法，每日服用INH、RFN和（或）EMB，疗程912月 2.活动性原发型肺结核：常用方案为2HRZ/4HR,急性粟粒性肺结核(acute m
13、iliary tuberculosis of lungs),多在原发感染后3-6个月以内发生 粟粒性结核病的结核杆菌多来源于肺内原发病灶 若细菌由肺动脉播散，则仅肺部受累，为粟粒型肺结核 若细菌侵入肺静脉，则通过体循环播散到全身，引起全身主要脏器粟粒型结核,病 理,分布: 上肺部多于下肺部 大小: 约1-2mm 镜检: 结核结节由类上皮细胞,淋巴细胞和朗格汉斯细胞及中心干酪坏死性病灶组成,临床表现,起病多急骤 发热:婴幼儿多突然高热,呈稽留热或弛张热 咳嗽、面色苍白、气促和发绀等 肺部听诊可闻及细湿罗音 约50%以上的患儿在起病时就出现脑膜炎征象 部分患儿伴有肝脾及淋巴结肿大,X线检查,胸透一
14、般不能发现病灶 起病2-3周后，胸片可见两肺“三均匀”（大小、密度、分布）的肺部阴影 婴幼儿由于肺内病灶周围炎及融合，点状阴影的边缘模糊，大小不一呈雪花状 发病2周内胸片可正常，这时胸片正常不能排除本病，必须连续追踪，多次摄片,粟粒性肺结核,2岁, 粟粒性肺结核2007-5-22,2岁, 2天后CT检查粟粒性肺结核2007-5-24,诊 断,1.根据结核接触史、临床表现、肝脾肿大及结核菌素试验阳性 2.胸部X线摄片常对诊断起决定作用 3.肺部CT扫描可显示“三均一”的粟粒影,鉴别诊断,1.肺炎 2.伤寒 3.朗格汉斯组织细胞增生症 4.特发性肺含铁血黄素沉着症 5.败血症,治 疗,1.抗结核药
15、物 强化治疗阶段：HRZS 维持治疗阶段 2.糖皮质激素：有严重中毒症状及呼吸困难者、在应用足量抗结核药物的同时，可用泼尼松1-2mg/kg.d，疗程1-2个月,潜伏结核感染(Latent tuberculosis infection),定义：由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性,除外卡介苗接种反应，X线胸片或临床无活动性结核病证据者 全世界约有1/3（20亿）的人感染结核。我国约有近5亿人结核感染。据国内对小儿结核病4720例的统计分析，潜伏结核感染占小儿结核病的44.8%,诊断要点,1.多有结核接触史 2.有或无结核中毒症状，体检无阳性发现 3.胸部X线正常 4.结核菌素试验阳性 5.排除
16、反复上感、慢性支气管炎、肺炎支原体感染、百日咳、风湿热等,治疗(下列情况按预防性抗结核治疗),1.接种过卡介苗，但结核菌素试验最近2年内硬结直径增大10mm者可认定为自然感染 2.结核菌素试验反应新近由阴性转为阳性的自然感染者 3.结核菌素试验呈强阳性反应的婴幼儿和少年 4.结核菌素试验阳性并有早期结核中毒症状者 5.结核菌素试验阳性小儿需用糖皮质激素或其它免疫抑制剂者 6.结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿 7.结核菌素试验阳性的艾滋病毒感染及艾滋病儿,先天性结核病,定义: 指胎儿经胎盘感染的结核病 临床表现:(1)生后一个月内起病 (2)呼吸道症状 (3)非特异性表现 (4)淋巴结和肝脾肿大 (5)可有结核性脑膜炎,患儿母亲胸片2010-7-16,患儿CT片2010-7,先天性TB诊断,母亲有活动性结核 生后2周内发病 肝有原发结核或肺内广泛结核病变 结核菌素试验在生后4-6周可出现阳性(但有部分患儿始终为阴性) 胃液或气管吸取液中找到结核杆菌 (但生后1-3月发现时不易区分为先天或后天感染),小 结,1.结核菌素试验（如何做？结果如何判断？临床意义？） 2.原发综合症的概念；原发性肺结核与继发性肺结核的区别 3.粟粒性肺结核的病理 4.潜伏结核感染的概念及诊断,谢谢！,
