1、眼眼 表表 疾疾 病 病 福建医科大学附属第一医院眼科福建医科大学附属第一医院眼科 何青何青 2015.10 概概 述述 眼表：眼表：是指起始于上、下睑缘间部的眼球表面全部的粘膜 上皮包括角膜上皮和结膜上皮。 清晰视觉功能的获得和维持不仅要有健康的眼表上皮，还要清晰视觉功能的获得和维持不仅要有健康的眼表上皮，还要 求眼球表面必须覆盖一层稳定的求眼球表面必须覆盖一层稳定的泪膜。泪膜。 泪膜 角膜角膜 泪泪 膜膜 脂质层脂质层 水液层水液层 粘液层粘液层 微绒毛微绒毛 上皮细胞上皮细胞 7-10m 由外由外内分三层内分三层 1. 1.脂质层：脂质层： 睑板腺分泌的脂质构成睑板腺分泌的脂质构成 抑制
2、泪液蒸发、稳定和保护抑制泪液蒸发、稳定和保护 泪膜的弧度泪膜的弧度 2. 2.水液层：水液层： 主泪腺和副泪腺分泌主泪腺和副泪腺分泌 为角膜输送各种水溶性营养为角膜输送各种水溶性营养 成分成分 3. 3.粘蛋白层：粘蛋白层： 结膜杯状细胞分泌粘蛋白、非结膜杯状细胞分泌粘蛋白、非 杯状细胞和角膜上皮表达跨膜杯状细胞和角膜上皮表达跨膜 蛋白蛋白 降低表面张力，含多降低表面张力，含多 种糖蛋白种糖蛋白 眼表疾病眼表疾病（ocular surface disease,OSD)：泛指损害角结：泛指损害角结 膜眼表正常结构与功能的疾病。膜眼表正常结构与功能的疾病。 眼表的健康是通过为眼球表面提供稳定泪膜的
3、外源性因素眼表的健康是通过为眼球表面提供稳定泪膜的外源性因素 ，和眼表上皮下的基质微环境等内源性因素，共同调控上，和眼表上皮下的基质微环境等内源性因素，共同调控上 皮干细胞而维持眼表状态的正常。皮干细胞而维持眼表状态的正常。 严重的泪膜不稳定可导致角、结膜上皮的病变和鳞状上皮严重的泪膜不稳定可导致角、结膜上皮的病变和鳞状上皮 化生。眼表上皮的病变也将影响泪膜的健康。角、结膜上化生。眼表上皮的病变也将影响泪膜的健康。角、结膜上 皮的健康有赖于其下的基质微环境的健康和覆盖其表面的皮的健康有赖于其下的基质微环境的健康和覆盖其表面的 泪膜的稳定。泪膜的稳定。 眼表重建的基础理论眼表重建的基础理论 干细
4、胞（干细胞（Stem cellStem cell）：）： 存在于所有自行更新的组织中。是一些寿命长、具有强存在于所有自行更新的组织中。是一些寿命长、具有强 大细胞分裂潜力的细胞，自行繁衍引起细胞和组织的更新大细胞分裂潜力的细胞，自行繁衍引起细胞和组织的更新 。 角膜缘干细胞：角膜缘干细胞： 属于单能干细胞，存在于角膜缘基底细胞层中，是分开属于单能干细胞，存在于角膜缘基底细胞层中，是分开 角膜和结膜的独特结构，是角膜上皮增殖和移行的动力来角膜和结膜的独特结构，是角膜上皮增殖和移行的动力来 源，对于维持角膜上皮的完整性至关重要。源，对于维持角膜上皮的完整性至关重要。 一、角膜缘干细胞的解剖定位及标
5、志一、角膜缘干细胞的解剖定位及标志 二、角膜缘干细胞的培养和移植角膜缘干细胞的培养和移植 培养方法有：细胞悬液培养、组织块培养和细胞培养方法有：细胞悬液培养、组织块培养和细胞- -组织混组织混 合培养等。合培养等。 角膜缘干细胞培养后进行临床移植，载体的选择是关键之角膜缘干细胞培养后进行临床移植，载体的选择是关键之 一，目前研究中的载体有羊膜、卵壳膜、聚乳酸膜等。一，目前研究中的载体有羊膜、卵壳膜、聚乳酸膜等。 三、羊膜在眼表重建中的应用羊膜在眼表重建中的应用 羊膜从细胞滋养层衍化而来，薄而透明，无血管，厚度为 0.02-0.05mm 1、羊膜基底膜与眼表基底膜组织成分相似，可促进上皮细胞 的
6、黏附移行，诱导上皮分化 2、羊膜可分泌bFGF、EGF、HGF、KGF等生长因子促进上皮生 长。 3、羊膜可抑制白细胞介素的分泌、 调整炎症趋化因子表达、诱导多核 白细胞凋亡。 4、通过抑制转化生长因子的 mRNA表达，来抑制纤 维母细胞的活性。减少角膜瘢痕形成。 5、羊膜中所含的抗新生血管化蛋白，对新生血管 有一定抑制作用。 6、羊膜未发现HLA-A、B、C以及DR抗原和2微球蛋 白的表达，因而抗原性很低，同种异体移植反应很 小。 诊断和治疗诊断和治疗 1. 鳞状上皮化生 病理性角化 外因：泪膜不稳定 内因：瘢痕形成、炎症 2. 角膜缘干细胞缺乏 角膜上皮结膜化 损伤造成 基质微环境异常 3
7、. 泪膜异常 干眼症 常见眼表疾病类型常见眼表疾病类型 眼表重建：眼表重建： 1.结膜和角膜基质的重建：结膜移植、羊膜移植、板层 角膜移植 2.角膜缘干细胞移植 3.切除坏死组织 应用药物抑制炎症及排斥反应：应用药物抑制炎症及排斥反应： 1、抑制炎症和排斥反应：糖皮质激素、环孢素A、FK- 506 2、促进上皮修复：EGF等 3、减轻角膜基质溶解：半胱氨酸等胶原蛋白抑制剂 改善干眼症状：改善干眼症状： 1、对因治疗 2、人工泪液 3、手术 眼表疾病的治疗眼表疾病的治疗 干干 眼眼 角膜角膜 泪泪 膜膜 脂质层脂质层 水液层水液层 粘液层粘液层 微绒毛微绒毛 上皮细胞上皮细胞 一、泪液的一般性状
8、及功能 填补上皮间的不规则界面 湿润及保护角膜和结膜上皮 通过机械冲刷及内含的抗菌 成分抑制微生物生长 为角膜提供氧气和所需的营 养物质 干眼：干眼： 又称干燥性角膜结膜炎，是指各种原因引起的泪液又称干燥性角膜结膜炎，是指各种原因引起的泪液质质 和和量量或或动力学动力学的异常，导致泪膜的异常，导致泪膜稳定性下降稳定性下降，并伴有，并伴有眼眼 部不适部不适，引起，引起眼表病变眼表病变为特征的为特征的多种疾病多种疾病的总称。的总称。 泪液分泌低下泪液分泌低下 紫外线紫外线 精神因素精神因素 药物毒性药物毒性 口服药口服药 外外 伤伤 糖尿病糖尿病 睑板腺炎睑板腺炎 结膜松弛结膜松弛 戴隐型眼镜戴隐
9、型眼镜 手手 术术 眼睑闭合困难眼睑闭合困难 睫毛乱生睫毛乱生 炎炎 症症 老老 龄龄 眼表泪膜不稳定眼表泪膜不稳定 角结膜上皮损伤角结膜上皮损伤 泪液质或量异常泪液质或量异常 恶性循环恶性循环 过敏过敏 各种引起干眼的原因各种引起干眼的原因 美国调查显示约10%-15%的成年人受到干眼的困扰 日本为17% 澳大利亚为10.3% 我国至今无明确的干眼流行病学的调查报告，但基于 我国的卫生条件和环境状态，其发病率可能较美国高 干眼症的发生率逐渐升高，在七年中成倍增加的趋势干眼症的发生率逐渐升高，在七年中成倍增加的趋势 分类分类 泪液生成不足型干眼泪液生成不足型干眼 蒸发过强型干眼蒸发过强型干眼
10、非非SjogrenSjogren综合征综合征 与睑缘炎有关 泪腺疾病（原发或继发 ） 睑板腺功能障碍（MGD） 泪液分泌障碍 瞬目异常 角膜敏感性降低 睑裂异常和睑球配合异常 其他（如多发神经瘤） SjogrenSjogren综合征综合征 1、1995年美国干眼研究组年美国干眼研究组 2、按病因、按病因 水样液缺乏性（ATD）；粘蛋白缺乏性（MTD）；脂质缺乏性（LTD）； 泪液流体动力学（分布）异常所致干眼。 临床表现与诊断临床表现与诊断 最常见的症状：眼疲劳干涩和异物感，其他症状烧 灼感、痒感、畏光、流泪、红痛、视物模糊等。 诊断：1、症状； 2、泪液分泌不足和泪膜不稳定； 3、眼表上皮的
11、细胞损害； 4、泪液的渗透压增加。 临床检查临床检查 1 1 . 泪 液 分 泌 试 验 (Schirmer test) 2.泪膜破裂时间(Break- up time,BUT) 3.角膜荧光素染色 4.角、结膜虎红染色 5.泪液渗透压测定 6.泪液乳铁蛋白含量测 定 7.泪液溶菌酶含量测定 8.泪液清除率检查(TCR) 9.活检及印迹细胞学检 查 10.角膜地形图：眼表规 则参数 11.血清学检查：ANA、 RF 1.1.泪液分泌实验泪液分泌实验( (Schirmer Test)Schirmer Test) 10mm/5min10mm/5min为低分泌为低分泌 5mm/5min5mm/5mi
12、n为干眼为干眼 方法：方法：用用5 5mmmm35mm35mm滤纸条，一滤纸条，一 端端5 5mmmm处折叠弯曲插入结膜囊，处折叠弯曲插入结膜囊， 悬挂在下眼睑内或外中悬挂在下眼睑内或外中1/31/3处。处。 测定测定5 5minmin时，泪液湿润的长度，时，泪液湿润的长度， 55mmmm为阳性为阳性 酚红棉丝试验酚红棉丝试验 标准标准7070酚红棉丝酚红棉丝 置于下睑穹隆部，被置于下睑穹隆部，被 检者前视检者前视15s15s，变红色，变红色 部分部分99/15s/15s为阳性为阳性 2.2.泪膜破裂时间泪膜破裂时间( (breakbreak- -up time,BUT)up time,BUT
13、) 10312mOsm/L可诊断干眼症 6 6. . 泪液乳铁蛋白含量测定泪液乳铁蛋白含量测定 干眼症时乳铁蛋白含量降低，69岁以前 1.04mg/ml，70岁以上0.85mg/ml，可 诊断干眼症 眼表上皮状态监测 丽丝胺绿染色丽丝胺绿染色 失活变性细胞和缺乏粘蛋白覆盖的角结膜上皮细胞着染失活变性细胞和缺乏粘蛋白覆盖的角结膜上皮细胞着染 7 7. .泪液溶菌酶含量测定泪液溶菌酶含量测定 干眼症时含量下降，没有特异性 8 8. .泪液清除率检查泪液清除率检查 了解泪液清除有无延迟了解泪液清除有无延迟 9 9. .活检及印迹细胞学检查活检及印迹细胞学检查 杯状细胞密度降低杯状细胞密度降低，核核/
14、 /浆比浆比 上皮细胞鳞状化生上皮细胞鳞状化生，角膜上皮结膜化角膜上皮结膜化 10.10.血清学检查血清学检查 自身抗体，如自身抗体，如ANA ANA、RFRF等等 排除自身免疫疾病所致的干眼症排除自身免疫疾病所致的干眼症 角膜地形图检查 表面规则指数表面规则指数0.63 睁眼睁眼10S后表面规则指数后表面规则指数0.84 正常人正常人 表面规则指数表面规则指数1.4 睁眼睁眼10S后表面规则指数后表面规则指数6.28 干眼患者干眼患者 干眼仪干眼仪 （tearscope plustearscope plus）DRDR- -1 1：是一种非侵入性 检查，将干涉图像分为5个等级，不同等级的图像反
15、映中央脂质 层的厚度。正常为1和2级，干眼症为2级以上 1级 灰色 分布均匀 2级 灰色 分布不均匀 3级 几种颜色 分布不均匀 4级 多种颜色 分布不均匀 5级 角膜表面部分暴露 泪液质量的检查泪液质量的检查 泪液泪液蕨样结晶蕨样结晶 室温室温252522时时, , 采采 集下穹隆部泪液集下穹隆部泪液 室温干燥室温干燥4848内进内进 行结晶图像分析行结晶图像分析 粘蛋白缺乏患者不粘蛋白缺乏患者不 能形成良好蕨类结能形成良好蕨类结 晶晶 正常人蕨类正常人蕨类 干眼患者蕨类干眼患者蕨类 诊断诊断 问诊（自觉症状、患病背景：VDT、CL、LASIK） 功能性视力（睁开眼注视1020秒检查） 瞬目
16、状态（瞬目频率、眼睑闭合状态） Schirmer试验 泪河高度 观察泪膜中有无过多的碎屑和粘液 BUT检查 特殊染色检查眼表上皮有无损害 其它（印记细胞、泪液结晶、乳铁蛋白、自身抗体等 ） 治疗治疗 1 1. .水样液缺乏性干眼症水样液缺乏性干眼症 （AqueousAqueous teartear deficiencydeficiency） 2 2. .蒸发过强型蒸发过强型 （OverOver evaporationevaporation） 3 3. .视屏终端性视屏终端性 （VisualVisual displaydisplay terminalterminal） 1.水样液缺乏性干眼症 （
17、1）消除诱因，治疗原发病 （2）泪液替代治疗 不含防腐剂的人工泪液（Free of Preservative） （3）保存泪液，延缓排除、蒸发 （4）促进泪液分泌：新斯的明、匹罗卡品 （5）免疫抑制剂：激素、CsA（针对SS） （6）手术：自体颌下腺移植 颌下腺移植颌下腺移植 游离腺体及导管游离腺体及导管 血管吻合血管吻合 导管置于结膜囊导管置于结膜囊 2.蒸发过强型：睑板腺功能障碍 清洗眼睑 先热敷5-10分钟，顺睑板腺方向按摩、 挤压，然后擦洗睑缘，清除睫毛根部油 性泌物、菌落 抗生素：四环素、强力霉素等口服 局部药物治疗 抗生素、激素类及人工泪液 3.视屏终端性（VDT） 瞬目异常、泪液过度蒸发、泪膜异常 （1）正确的操作姿势，注意休息 （2）屈光不正者佩戴合适的眼镜 （3）干眼症状：人工泪液 谢谢！ Thank you！
