1、肝源性糖尿病肝源性糖尿病1引言：来自邵阳的钟师傅今年40岁，患乙型病毒性肝炎12年，病情一直比较稳定，病毒量和转氨酶控制在正常范围内。可这半年来他逐渐觉得没有精神，什么事情也不想干，体力下降，性欲降低，难道是肝病加重了吗？2钟师傅在儿子的催促下，到医院做了个体检。结果显示：转氨酶正常、胆红素及其他反映肝功能的指标一切正常，可是血糖测定值竟高达15毫摩尔/升，他又患上了糖尿病！3为了尽快将血糖降下来，钟师傅吃了治疗糖尿病的药物。过了一个月，血糖虽然降下来一些，可他觉得更没力气了，眼睛和皮肤也变黄了，复查肝脏功能，转氨酶、胆红素等指标超出正常值5倍多。4内容概要内容概要： 定定 义义诊诊 断与治断
2、与治 疗疗护护 理理临临 床床 症症 状状发发 病病 机机 制制5 肝源性糖尿病的定义 肝病导致肝实质损害，诱发糖代谢紊乱，临床肝病导致肝实质损害，诱发糖代谢紊乱，临床表现以表现以高血糖，葡萄糖耐量减低高血糖，葡萄糖耐量减低为特征，这种继发于为特征，这种继发于肝实质损害的糖尿病称之为肝实质损害的糖尿病称之为肝源性糖尿病肝源性糖尿病（hepatic diabeteshepatic diabetes),),属属型糖尿病型糖尿病. . -此概念由此概念由19061906年提出，但是发病机制尚未完全阐明，诊断也尚年提出，但是发病机制尚未完全阐明，诊断也尚无统一标准，尚未得到美国糖尿病学会和世界卫生组织
3、的认可，在国无统一标准，尚未得到美国糖尿病学会和世界卫生组织的认可，在国外仅指继发于肝硬化的糖代谢紊乱，但由于其不同于合并代谢综合症外仅指继发于肝硬化的糖代谢紊乱，但由于其不同于合并代谢综合症的的2 2型糖尿病，因此此种定义被肝病界普遍应用。型糖尿病，因此此种定义被肝病界普遍应用。6我国20岁以上普通人群中糖尿病发病率约为9.7%，而肝病患者糖尿病发生率达27%， 肝癌肝癌 男性为男性为27%，女性为女性为2% 肝硬化肝硬化 30% 酒精性肝病酒精性肝病 11.5% 乙型肝炎乙型肝炎 2.5%12.7% 丙型肝炎丙型肝炎 24%39% 继发继发HD发病率发病率 肝癌肝癌 22.2%，肝硬化肝硬
4、化 41.6% 酒精性肝病酒精性肝病 13.8% 乙型肝炎乙型肝炎 8.9% 丙型肝炎丙型肝炎 13.3% 继发继发HD发病率发病率 2014.01-2015.077小知识：8肝脏-“糖库” 是维持血糖浓度稳定的重要器官血糖浓度增高，肝脏血糖浓度增高，肝脏 肝糖原（储存）肝糖原（储存）血糖浓度降低，肝糖原血糖浓度降低，肝糖原 葡萄糖（血液）葡萄糖（血液）合成合成分解分解糖原合成糖原合成糖原分解糖原分解糖异生糖异生9严重肝病严重肝病空腹血糖低肝糖原储存减少糖异生作用障碍血糖血糖10药物使用不当药物使用不当未按时进食或进食量过少未按时进食或进食量过少运动量增加运动量增加酒精摄入尤其是空腹大量饮酒酒
5、精摄入尤其是空腹大量饮酒肝源性糖尿病空腹肝源性糖尿病空腹发生低血糖时较多发生低血糖时较多123411胰岛素作用胰岛素作用胰岛素主要作用在胰岛素主要作用在肝脏、肌肉及脂肪组织肝脏、肌肉及脂肪组织，控制，控制着着蛋白质、糖、脂肪蛋白质、糖、脂肪三大营养物质的三大营养物质的代谢和贮存代谢和贮存。 能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成 胰岛素能提高细胞膜对葡萄糖的通透性并在糖元胰岛素能提高细胞膜对葡萄糖的通透性并在糖元合成酶作用下促进肝糖元和肌糖元的合成和贮存合成酶作用下促进肝糖元和肌糖元的合成和贮存 能抑制肝糖元分解为葡萄糖，以及抑制甘油、乳能抑制肝糖元分解为葡萄
6、糖，以及抑制甘油、乳酸和氨基酸转变为糖元，减少糖元的异生酸和氨基酸转变为糖元，减少糖元的异生 12肝源性糖尿病的发病机制肝源性糖尿病的发生是肝源性糖尿病的发生是胰岛素抵抗胰岛素抵抗及及分泌进行分泌进行性损害性损害的共同结果：的共同结果：1.1.胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：肿瘤坏死肿瘤坏死因子因子a增多增多肥胖肥胖遗传性遗传性因素因素疾病疾病其他（其他（如抵抗如抵抗素等）素等）使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素产生机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素高胰岛素血症血症，以维持血糖的稳定，以维持血糖的稳定。132.2.胰岛素的分泌
7、与代谢异常：胰岛素的分泌与代谢异常： 摄取和利用摄取和利用葡萄糖葡萄糖糖原异生糖原异生 抑制糖原分解抑制糖原分解胰岛素胰岛素肝源性糖尿病肝源性糖尿病14各型肝病的发病机制：各型肝病的发病机制：慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎与糖尿病的关系尚有争议，慢性乙型肝炎与糖尿病的关系尚有争议，大多数认为二者没有因果的关系大多数认为二者没有因果的关系慢性丙型肝炎：慢性丙型肝炎：HCVHCV的核心蛋白可诱导胰岛素抵抗的核心蛋白可诱导胰岛素抵抗 酒精性肝病：酒精性肝病：与酒精可降低胰岛素介导的葡萄糖吸收有关，与酒精可降低胰岛素介导的葡萄糖吸收有关，也可能存在酒精对胰岛也可能存在酒精对胰岛细胞的直接损伤
8、有关细胞的直接损伤有关 肝硬化：肝硬化：胰岛素对葡萄糖敏感性增加所致胰岛素对葡萄糖敏感性增加所致 15糖尿病糖尿病应答者血糖升高应答者血糖升高24.24%无应答者血糖升高无应答者血糖升高44.14%抗病毒治疗抗病毒治疗（干扰素合并利巴韦林）（干扰素合并利巴韦林）抗病毒疗效抗病毒疗效空腹血糖受损应答率低空腹血糖受损应答率低44%2型糖尿病应答率低型糖尿病应答率低58.8%（较血糖正常者）（较血糖正常者）糖尿病糖尿病（合并胰岛素抵抗）（合并胰岛素抵抗）2014-2015我科收治丙肝患者共我科收治丙肝患者共 例，占总数例，占总数的的 %，合并糖尿病共合并糖尿病共 例，占丙肝患者的例，占丙肝患者的 %
9、。16肝源性糖尿病的临床表现 糖尿病肝损害糖尿病肝损害肝源性糖尿病肝源性糖尿病多尿，多饮，多食，体重减轻多尿，多饮，多食，体重减轻糖尿病症状不典型，多伴糖尿病症状不典型，多伴乏力，纳差，乏力，纳差，腹胀及脾大，黄疸，腹水腹胀及脾大，黄疸，腹水等肝病症等肝病症状状肝损害在糖尿病之后肝损害在糖尿病之后 多出现在肝病之后，有时与肝病同多出现在肝病之后，有时与肝病同时发生，且多伴有肝功能异常时发生，且多伴有肝功能异常年龄，体重指数，家族史年龄，体重指数，家族史等危险因素等危险因素危险因素为危险因素为肝病病因，肝脏损害程度肝病病因，肝脏损害程度易易高血糖高血糖，不易低血糖，不易低血糖易易低血糖低血糖，且
10、不易良好控制，且不易良好控制糖尿病并发症多，易糖尿病并发症多，易发生酮症酸中毒发生酮症酸中毒多无糖尿病神经及血管并发症，极多无糖尿病神经及血管并发症，极少发生酮症酸中毒少发生酮症酸中毒肝损害轻肝损害轻重重17肝源性糖尿病的诊断标准 肝源性糖尿病目前无统一诊断标准，一般认为符合肝源性糖尿病目前无统一诊断标准，一般认为符合下面几条可诊断：下面几条可诊断： 1 1）肝病发生在糖尿病之前或同时发生。）肝病发生在糖尿病之前或同时发生。2 2）肝功能和血糖，尿糖的好转或恶化相一致。）肝功能和血糖，尿糖的好转或恶化相一致。3 3）无糖尿病家族史，无垂体，肾上腺，甲状腺的疾病）无糖尿病家族史，无垂体，肾上腺，
11、甲状腺的疾病。184 4）有肝病的临床表现，生化检查或组织学变化，血糖，）有肝病的临床表现，生化检查或组织学变化，血糖，尿糖升高。尿糖升高。5 5）排除利尿剂，糖皮质激素，降压药，避孕药等药物）排除利尿剂，糖皮质激素，降压药，避孕药等药物引起糖代谢紊乱。糖尿病按引起糖代谢紊乱。糖尿病按WHOWHO诊断标准：空腹血糖诊断标准：空腹血糖 7.0 mmol/L,7.0 mmol/L,餐后餐后2h2h11.1mmol/L,11.1mmol/L,患肝病前无糖尿病患肝病前无糖尿病病史。病史。6)6)根据临床根据临床: :糖化血红蛋白糖化血红蛋白 及糖化白蛋白升高及糖化白蛋白升高 糖耐量异常糖耐量异常. .
12、19 相关实验室检查：糖化血红蛋白临床意义及正常值 1.反映一名糖尿病患者在以往几个月的时间内糖尿病控制状况的好坏。 2非糖尿病者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平为4-5.5%. 糖尿病患者如果能将糖化血红蛋白(HbA1c)水平降低至8.1%以下，糖尿病并发症的发生将会大大地降低。糖化白蛋白临床意义及正常值 1测定结果反映糖尿病人前12周内平均血糖水平，（不受血糖暂时波动的影响)。 2正常值：11-17%。20肝源性糖尿病降糖治疗的达标标准肝源性糖尿病降糖治疗的达标标准餐后血糖餐后血糖 6.7-9.0mmol/L 6.7-9.0mmol/L餐后餐后2h2h血糖血糖 6.7-12.0mmol/L
13、 6.7-12.0mmol/L糖化血红蛋白糖化血红蛋白 7.0-9.0% 7.0-9.0%21肝源性糖尿病的治疗1.1.积极合理治疗肝脏疾病，尽量避免静脉输注大量葡萄糖积极合理治疗肝脏疾病，尽量避免静脉输注大量葡萄糖。222.2.饮食疗法：肝源性糖尿病的饮食治疗原则应饮食疗法：肝源性糖尿病的饮食治疗原则应兼顾肝病兼顾肝病及糖尿病及糖尿病两方面，如有食管静脉曲张的肝硬化患者，两方面，如有食管静脉曲张的肝硬化患者，注意选用适宜的高纤维膳食的摄入，有肝性脑病，则注意选用适宜的高纤维膳食的摄入，有肝性脑病，则限制蛋白质的摄入等。限制蛋白质的摄入等。233.3.3.3.运动疗法：对于肝源性糖尿病一般鼓励
14、进行适运动疗法：对于肝源性糖尿病一般鼓励进行适量的日常生活活动，活动时间不宜过长以患者量的日常生活活动，活动时间不宜过长以患者体力和耐力及肝功能为基础，制定符合本人状体力和耐力及肝功能为基础，制定符合本人状况的运动程序。况的运动程序。244.4.药物应用药物应用： 251.1.磺脲磺脲(SU)(SU)制剂，双胍类制剂：制剂，双胍类制剂：如优降糖，达美康，糖适平，二甲双胍等如优降糖，达美康，糖适平，二甲双胍等，治疗治疗糖尿病机制主要是改善胰岛素抵抗糖尿病机制主要是改善胰岛素抵抗，但但可能导致肝损害可能导致肝损害及乳酸酸中毒。及乳酸酸中毒。选选药不作药不作为首选。为首选。262.a-2.a-葡萄糖
15、苷酶抑制剂：如葡萄糖苷酶抑制剂：如拜糖平拜糖平，可改善餐后和空腹血糖可改善餐后和空腹血糖，肝源性糖，肝源性糖尿病患者多餐后血糖增高，故该制剂对其有较高使用价尿病患者多餐后血糖增高，故该制剂对其有较高使用价值。值。273.3.新型抗糖尿病药物：如促胰岛素分泌剂新型抗糖尿病药物：如促胰岛素分泌剂-瑞格列奈（瑞格列奈（诺和龙）。诺和龙）。此类此类药物对于肝硬化晚期，尤其是治疗酒精药物对于肝硬化晚期，尤其是治疗酒精性肝硬化意义不大，并对肝脏有一定损伤。性肝硬化意义不大，并对肝脏有一定损伤。28肝源性糖尿病的护理 一）病情观察一）病情观察 1. 1.应密切观察病情变化（低血应密切观察病情变化（低血糖昏迷
16、，肝病相关并发症）糖昏迷，肝病相关并发症） 临床资料显示：在对肝源性糖尿病的临床资料显示：在对肝源性糖尿病的5252例患者调查中，其中例患者调查中，其中5%5%患者在院期间患者在院期间发生低血糖昏迷，无糖尿病神经及血管并发症，无酮症酸中毒的病例发生，发生低血糖昏迷，无糖尿病神经及血管并发症，无酮症酸中毒的病例发生，52%52%患者死于肝病并发症。患者死于肝病并发症。291. 1.低血糖的症状低血糖的症状，特别是，特别是30低血糖的处理低血糖的处理轻度低血糖轻度低血糖 严重低血糖严重低血糖 选择选择一：半一：半杯橘子汁杯橘子汁选择选择二：二：2 2大大块块方糖方糖选择选择三：三：2-2-5 5片
17、葡萄糖片葡萄糖片片选择选择四：一四：一杯杯脱脱脂牛奶脂牛奶通知医生，通知医生，立即给予高糖静推，立即给予高糖静推，20-30min后观察症状是否缓解后观察症状是否缓解312 2.由于本病没有糖尿病的特征性症状，因此在患者出由于本病没有糖尿病的特征性症状，因此在患者出现高血糖时不易发现，只能通过监测血糖发现，肝脏现高血糖时不易发现，只能通过监测血糖发现，肝脏病变对糖代谢的影响具有双向性。当肝脏发生弥漫性病变对糖代谢的影响具有双向性。当肝脏发生弥漫性病变时，一方面糖原合成障碍容易引起高血糖；另一病变时，一方面糖原合成障碍容易引起高血糖；另一方面由于肝脏对胰岛素的灭活减少方面由于肝脏对胰岛素的灭活减
18、少( (注：正常情况下，注：正常情况下，大约大约5050的胰岛素在肝脏被灭活的胰岛素在肝脏被灭活) )和肝糖原储存的减少，和肝糖原储存的减少，又容易发生低血糖，所以，肝脏病变容易出现又容易发生低血糖，所以，肝脏病变容易出现空腹低空腹低血糖血糖和和餐后高血糖餐后高血糖, ,如果空腹及餐后血糖过高则要通过如果空腹及餐后血糖过高则要通过输液泵泵入胰岛素以降低血糖，并在泵入后监测血糖输液泵泵入胰岛素以降低血糖，并在泵入后监测血糖观察病情变化。观察病情变化。32二）饮食护理二）饮食护理 以以饮食饮食为宜。糖类供给略高于健康人，以利于肝病恢为宜。糖类供给略高于健康人，以利于肝病恢复，最好合用胰岛素。复，最
19、好合用胰岛素。33 血糖指数（血糖指数（Glycemic index,GIGlycemic index,GI）GIGI是是一种衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标一种衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标。用吃一定量的某种食品，测量餐后用吃一定量的某种食品，测量餐后2 2个小时内的血糖水个小时内的血糖水平，计算血糖曲线下面积，与同时测定的相同量葡萄糖平，计算血糖曲线下面积，与同时测定的相同量葡萄糖耐量曲线下面积比较所得的比值。耐量曲线下面积比较所得的比值。特点：人体试验获得，特点：人体试验获得，准确性较高，准确性较高，有助于多样化食物有助于多样化食物的选择。的选择。34食物种类食物种类G
20、I值值食物种类食物种类GI值值食物种类食物种类GI值值荞麦面条荞麦面条59.3炖鲜豆腐炖鲜豆腐31.9苹果苹果梨梨36大米饭大米饭80.2绿豆挂面绿豆挂面33.4葡萄葡萄43白面面包白面面包105.8黄豆挂面黄豆挂面66.6弥猴桃弥猴桃52白面馒头白面馒头88.1樱桃樱桃22菠萝菠萝66蜂蜜蜂蜜73西瓜西瓜72李子李子24扁豆扁豆18.5柚子柚子25乳糖乳糖46绿豆绿豆27.2桃桃28果糖果糖23冻豆腐冻豆腐22.3香蕉香蕉52蔗糖蔗糖6535富含维生素C:增加肝细胞的抵抗力，促进肝细胞的再生及肝糖元合成,改善新陈代谢利尿、解毒、消除黄疸降低转氨酶36水果口感好，还能补充水果口感好，还能补充利
21、于肝细胞恢复利于肝细胞恢复血糖控制平稳时血糖控制平稳时( (餐后餐后2 2小时血糖在小时血糖在10.0mmol/L10.0mmol/L以下以下) )，HbA1c(HbA1c(在在7.5%7.5%以以下下) )可以选用水果可以选用水果吃水果最好在吃水果最好在餐前半小时或两餐之间，餐前半小时或两餐之间，做加餐做加餐即上午即上午9 91010点、下午点、下午3 34 4点，晚上临睡前点，晚上临睡前用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生，对保护肝脏、减轻腹水和下肢浮肿的效果非常明显，还能提高对保护肝脏、减轻腹水和下肢浮肿的效果非常明显，还能提高血浆白蛋白，降低
22、转氨酶；对肝炎伴有的神经衰弱和疲劳症状有改善血浆白蛋白，降低转氨酶；对肝炎伴有的神经衰弱和疲劳症状有改善效果；还能帮助消化，增强食欲，防止肝炎后脂肪肝的发生效果；还能帮助消化，增强食欲，防止肝炎后脂肪肝的发生37维生素维生素CGI低低38肝硬化伴腹水者肝硬化伴腹水者：控制控制水和钠盐的摄入量水和钠盐的摄入量肝硬化伴静脉曲张者肝硬化伴静脉曲张者：细嚼慢咽细嚼慢咽，避免进食刺激性及植物纤维多，避免进食刺激性及植物纤维多，坚硬的食物坚硬的食物肝硬化伴肝性脑病者肝硬化伴肝性脑病者：控制控制蛋白质的摄入蛋白质的摄入39三）运动疗法：三）运动疗法：肝源性糖尿肝源性糖尿病病情较重病病情较重/肝硬化失代肝硬化
23、失代偿期的病人偿期的病人40国际重点运动项目简介国际重点运动项目简介步行步行运动强度较小，比较安全运动强度较小，比较安全特别适合年龄较大，身体较弱的患者特别适合年龄较大，身体较弱的患者建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度中间可穿插爬坡或登台阶等中间可穿插爬坡或登台阶等41运动的注意事项运动的注意事项其它其它u随身携带糖果，当血糖较低时及时服下，避免低血糖发随身携带糖果，当血糖较低时及时服下，避免低血糖发生生u随身携带糖尿病卡，写明姓名、年龄、住址、电话等随身携带糖尿病卡，写明姓名、年龄、住址、电话等u运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水泡、血泡，运动后仔细
24、检查双脚，发现红肿、青紫、水泡、血泡，感染等情况，及时给予处理感染等情况，及时给予处理42 四四）预防预防感染感染 患者患者( (肝病肝病+ +糖尿病糖尿病= =慢性病慢性病) ) - -指导患者穿宽松，舒适的衣物及鞋袜，经常洗澡指导患者穿宽松，舒适的衣物及鞋袜，经常洗澡更换内衣裤，黄疸高伴皮肤瘙痒者，应督促患者剪短更换内衣裤，黄疸高伴皮肤瘙痒者，应督促患者剪短指甲，不能用手搔抓皮肤，可给予药物或炉甘石洗剂，指甲，不能用手搔抓皮肤，可给予药物或炉甘石洗剂，维生素维生素E E乳涂抹，防止因皮肤破溃而引发感染。乳涂抹，防止因皮肤破溃而引发感染。43 五）心理护理五）心理护理 肝肝源性糖尿病源性糖尿
25、病: :肝病与糖尿病相互影响肝病与糖尿病相互影响, ,同等重要同等重要, ,病人病人易重视有症状的一方易重视有症状的一方, ,早期诊断比较困难，检查项目早期诊断比较困难，检查项目多多- 鼓励患者，安慰患者，树立战胜疾病的坚定鼓励患者，安慰患者，树立战胜疾病的坚定信念，保持乐观，坦然情绪，以最佳状态去接受治信念，保持乐观，坦然情绪，以最佳状态去接受治疗及护理。疗及护理。44五）健康教育五）健康教育 进入病历进入病历45 46答案：1. 1. GIGI是是一种衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指一种衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标标 2. 2.肝源性糖尿病临床表现以肝源性糖尿病临床表现以高血糖，葡萄糖耐量减低高血糖，葡萄糖耐量减低为特为特征。征。4748
