1、 创伤 急救医学教研室 郑小罕2022-7-13 我国每年创伤人数约我国每年创伤人数约10001000万人次，创伤死亡数万人次，创伤死亡数1010万，伤残人万，伤残人数约数约100100万，直接经济损失达万，直接经济损失达100100亿人民币。亿人民币。 1 1、观念陈旧，设备老化、观念陈旧，设备老化 救治队伍不稳定，水平不高救治队伍不稳定，水平不高 指挥协调能力较差指挥协调能力较差 2 2、急救网络不健全、急救网络不健全 救治半径多数救治半径多数55公里，救治时间多数公里，救治时间多数1515分钟分钟 国外：救治半径国外：救治半径5 5公里，救治时间公里，救治时间5 58 8分钟分钟 国内：
2、救治半径国内：救治半径7 7公里，救治时间公里，救治时间15151616分钟分钟 2022-7-133 3、第一目击者多无救治能力、第一目击者多无救治能力 有些医务人员急救水平不高有些医务人员急救水平不高 创伤评估标准不统一或不熟悉创伤评估标准不统一或不熟悉 轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范 4 4、以、以“疾病为中心疾病为中心”的医疗模式不符合现代创伤的医疗模式不符合现代创伤 “首诊负责制首诊负责制”、“多科会诊多科会诊”的方式不适应的方式不适应 创伤创伤 急救（多发伤）急救（多发伤） 急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执急诊科全面开展创伤救治模式
3、只在少数医院执 行，未普及。行，未普及。 各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造 成以成以“疾病为中心疾病为中心”的弊端。的弊端。2022-7-13 概念概念 创伤是指机械性致伤因子所致的、动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍致伤因子：机械性外力致伤因子：机械性外力 机理：动力性作用机理：动力性作用 结果：组织连续性破坏和功能障碍结果：组织连续性破坏和功能障碍2022-7-13一、分类：一、分类： 1. 1. 按致伤原因分：锐器按致伤原因分：锐器- -刺伤、切割伤；钝器刺伤、切割伤；钝器- -挫伤、挤压伤挫伤、挤压伤切线动力切线动力-擦伤、撕裂伤；切
4、伤和砍伤；剌伤；火器伤；擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤；火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤2. 2. 按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体伤等。体伤等。 2022-7-13分类：分类：3. 3. 按损伤后皮肤是否完整分：闭合性损伤按损伤后皮肤是否完整分：闭合性损伤挫伤、扭伤、挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等；开放性损伤震荡伤、关节脱位等；开放性损伤擦伤、裂伤、剌擦伤、裂伤、剌伤等。伤等。4. 4. 与体腔是否相通而分：穿透伤和非穿透伤与体腔是否相通而分：穿透伤和非穿透伤5. 5. 按伤情分：轻
5、伤、中度伤、重度伤。按伤情分：轻伤、中度伤、重度伤。6. 6. 其他：法医学其他：法医学 创伤评分法创伤评分法2022-7-13开放损伤开放损伤 vsvs 闭合损伤闭合损伤n擦伤n撕裂伤 n切割伤n刺伤n开放骨折n挫伤n挤压伤n扭伤n振荡伤n闭合伤n关节脱位/半脱位n闭合骨折n闭合性内脏损伤2022-7-13二、临床表现和特点：二、临床表现和特点：1 1、 疼痛疼痛2 2、 出血出血3 3、 肿胀肿胀4 4、 畸形畸形 5 5、 功能障碍功能障碍6 6、 昏迷昏迷7 7、 生命征改变生命征改变2022-7-13三、创伤的病理改变三、创伤的病理改变1 1、应激反应、应激反应 体温、神经内分泌变化
6、、代谢、免疫等变化体温、神经内分泌变化、代谢、免疫等变化2 2、创伤性炎症、创伤性炎症 充血、水肿、渗出充血、水肿、渗出3 3、抗氧自由基损伤、抗氧自由基损伤2022-7-13四、创伤的修复过程四、创伤的修复过程1 1、 纤维蛋白充填纤维蛋白充填2 2、 细胞增生细胞增生3 3、 组织塑形组织塑形2022-7-13五、创伤的主要并发症五、创伤的主要并发症1 1、感染、感染 2 2、休克、休克3 3、水、电解质、酸碱失衡、水、电解质、酸碱失衡4 4、脂肪栓塞、脂肪栓塞5 5、器官组织功能不全、器官组织功能不全6 6 、挤压综合征、挤压综合征2022-7-13六、创伤的愈合六、创伤的愈合1 1、期
7、愈合（原发愈合），以细胞修复为主。期愈合（原发愈合），以细胞修复为主。2 2、期愈合（疤痕愈合）期愈合（疤痕愈合）, ,以纤维组织为主。以纤维组织为主。 七、影响愈合的因素七、影响愈合的因素1 1、感染、感染 2 2、异物存留、异物存留 3 3、血流障碍、血流障碍 4 4、局部制动因素、局部制动因素5 5、全身因素：、全身因素： 营养、免疫力下降、使用激素等营养、免疫力下降、使用激素等 2022-7-13创伤的处理创伤的处理急急 救：救：一般处理：一般处理：伤口处理伤口处理：目的是挽救生命，常用的技术有复苏、通气、目的是挽救生命，常用的技术有复苏、通气、止血、包扎、固定、搬运。（详见后述）止血
8、、包扎、固定、搬运。（详见后述）体位和局部制动、软组织损伤的处理、防治感染、体位和局部制动、软组织损伤的处理、防治感染、营养支持、维持体液平衡、对症处理。营养支持、维持体液平衡、对症处理。清洁伤口清洁伤口 直接缝合后可一期愈合直接缝合后可一期愈合 污染伤口污染伤口 可采用清创术处理（见后述）可采用清创术处理（见后述） 感染伤口感染伤口 须经过换药后达到二期愈合须经过换药后达到二期愈合2022-7-131 1、急救、急救 1).1).复苏复苏 2).2).通气通气 3).3).止血止血 4).4).包扎包扎 5).5).固定固定 6).6).搬运搬运2022-7-132 2、进一步救治、进一步救
9、治 1).1).判断伤情判断伤情 2).2).呼吸支持呼吸支持 3).3).循环支持循环支持 4).4).镇静止痛和心理治疗镇静止痛和心理治疗 5).5).防治感染防治感染 6).6).密切观察密切观察 7).7).支持治疗支持治疗2022-7-133 3、急救程序、急救程序 1).1).把握生命体征，观察伤部，迅速评估伤情把握生命体征，观察伤部，迅速评估伤情 2).2).对生命体征的重要改变迅速作出反应对生命体征的重要改变迅速作出反应 3).3).重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查 4).4).实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查实施各种诊
10、断性穿刺或安排必要的辅助检查 5).5).进行确定性治疗进行确定性治疗2022-7-134 4、批量伤员的救治：重要是分清轻重伤、批量伤员的救治：重要是分清轻重伤5 5、闭合性损伤的救治、闭合性损伤的救治6 6、开放性创伤的处理：擦伤，表浅的小刺伤和小切割伤，可、开放性创伤的处理：擦伤，表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术治疗。其它的开放性创伤均需手术处理。用非手术治疗。其它的开放性创伤均需手术处理。3 3、急救程序、急救程序 2022-7-134 4、创伤的急救、创伤的急救首要步骤：首要步骤：ABCsABCsA A：维持气道与颈椎保护：维持气道与颈椎保护n视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、
11、视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、喉骨折（喉骨折（chin lift, jaw thrustchin lift, jaw thrust）n颅脑外伤昏迷颅脑外伤昏迷n假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）2022-7-134 4、创伤的急救、创伤的急救首要步骤：首要步骤：ABCsABCsB B：呼吸与通气支持：呼吸与通气支持n通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者表现为呼
12、吸困难、频注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。速，正压通气使病情加重。 昏迷的患者气管插管昏迷的患者气管插管- -正压通气会导致气胸。正压通气会导致气胸。2022-7-134 4、创伤的急救、创伤的急救首要步骤：首要步骤：ABCsABCsC C：循环与止血：循环与止血n失血是创伤患者最常见的死亡原因失血是创伤患者最常见的死亡原因n注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏n止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，尽量不用止血带、止血钳等。尽量不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导
13、注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。致的出血。注意：老年人注意：老年人2022-7-13n神经系统的功能评价可以用神经系统的功能评价可以用GCSGCS , ASIA, ASIAn意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNSCNS损伤、饮酒或服用药物。损伤、饮酒或服用药物。注意：硬膜外血肿注意：硬膜外血肿4 4、创伤的急救、创伤的急救首要步骤：首要步骤：ABCDEABCDED D：功能残疾：功能残疾2022-7-134 4、创伤的急救、创伤的急救首要步骤：首要步骤：ABCDEABCDEE E：暴露与保温：暴露与保温n彻底暴露利于对患者的全面检查彻底暴露
14、利于对患者的全面检查n环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素素注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/ /液低体温的最好办法。液低体温的最好办法。( (控制性液体复苏）控制性液体复苏）2022-7-135 5、创伤现场的检查、创伤现场的检查创伤现场救护首先要通过快速、简洁的检查对伤情进行正确判断创伤现场救护首先要通过快速、简洁的检查对伤情进行正确判断。 ( (一一) )检查伤病人意识检查伤病人意识 ( (二二) )伤病人平卧位，救护人伤病人平卧位，救护人位于伤病人右侧。位于伤病人右侧。 ( (三三) )检
15、查呼吸、循环体征检查呼吸、循环体征 ( (四四) )检查伤口，观察伤口部位，大小、出血多少检查伤口，观察伤口部位，大小、出血多少。 ( (五五) )检查头部，用手轻摸头颅，检查有否出血、骨折、肿胀，注检查头部，用手轻摸头颅，检查有否出血、骨折、肿胀，注意检查耳道，鼻孔，有无血液或脑脊液流出，如有一颅骨骨折意检查耳道，鼻孔，有无血液或脑脊液流出，如有一颅骨骨折。 ( (六六) )检查脊柱及脊髓功能，令伤病人活动手指和趾，如无反应一检查脊柱及脊髓功能，令伤病人活动手指和趾，如无反应一瘫痪瘫痪；保持伤病人平卧位，用手指从上到下按压颈部后正中，询问；保持伤病人平卧位，用手指从上到下按压颈部后正中，询问
16、是否有压痛，如有一颈椎骨折；是否有压痛，如有一颈椎骨折； 保持脊柱轴线位侧翻伤病人，用手保持脊柱轴线位侧翻伤病人，用手指从上到下沿后正中线按压，询问是否有疼痛。如有一脊柱骨折。指从上到下沿后正中线按压，询问是否有疼痛。如有一脊柱骨折。 2022-7-135 5、创伤现场的检查、创伤现场的检查 ( (七七) )检查胸部，询问疼痛部位，观察胸廓的呼吸运动、胸部形状检查胸部，询问疼痛部位，观察胸廓的呼吸运动、胸部形状。救护人双手放在伤病人的胸部两侧，然后稍加用力挤压伤病人胸部，救护人双手放在伤病人的胸部两侧，然后稍加用力挤压伤病人胸部，如有疼痛如有疼痛肋骨骨折肋骨骨折。 ( (八八) )检查腹部，观
17、察有无伤口，内脏脱出及腹部压痛部位检查腹部，观察有无伤口，内脏脱出及腹部压痛部位。 ( (九九) )检查骨盆，询问疼痛部位，双手挤压伤病人的骨盆两侧，如有检查骨盆，询问疼痛部位，双手挤压伤病人的骨盆两侧，如有疼痛疼痛骨盆骨折。骨盆骨折。 ( (十十) )检查四肢。询问疼痛部位，观察是否有肿胀、畸形，如有检查四肢。询问疼痛部位，观察是否有肿胀、畸形，如有骨骨折，手握踝部轻动。观察是否有异常活动，如有折，手握踝部轻动。观察是否有异常活动，如有骨折。骨折。2022-7-13 颅脑创伤 贵阳医学院急救医学教研室 郑小罕2022-7-13 前言前言 颅脑损伤是常见的神经外科急症，常见：交通事故，生颅脑损
18、伤是常见的神经外科急症，常见：交通事故，生产事故，自然灾害，战争等产事故，自然灾害，战争等2022-7-13颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类 颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。因此既要根据头皮、发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。因此既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。全面的整体理解。 (1)(1) 按解剖部位和层次分类：按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑头皮、颅骨、脑 损伤损伤(2) (2
19、) 按是否与外界相通分类：按是否与外界相通分类：闭合性和开放性闭合性和开放性(3) (3) 按损伤的先后因果分类：按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）干伤、弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）2022-7-13按伤情轻重分类（国内修订）按伤情轻重分类（国内修订） 轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） 1 1）昏迷）昏迷0-300-30分钟；分钟； 2 2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状； 3 3）神经系统和脑脊液检查无明显
20、改变。）神经系统和脑脊液检查无明显改变。 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及 SAHSAH，无脑受压），无脑受压） 1 1）昏迷在）昏迷在1212小时以内；小时以内；颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类 2022-7-13 2 2）有轻度神经系统阳性体征；）有轻度神经系统阳性体征； 3 3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑 干损伤或颅内血肿）干损伤或颅内血肿） 1 1）昏迷，昏迷在）昏迷，昏迷在1212小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；
21、小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷； 2 2）有明显神经系统阳性体征；）有明显神经系统阳性体征； 3 3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。特重型：（指重型中更急更重者）特重型：（指重型中更急更重者） 1 1）脑原发伤重，伤后）脑原发伤重，伤后2h2h内深昏迷，有去大脑强直；内深昏迷，有去大脑强直； 2 2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。重紊乱或呼吸已近停止。 颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类 2022-7-13(6) (6) 按昏迷程度分类：按昏迷程度分类：Glasgow Glasgow
22、 昏迷计分法昏迷计分法 轻型：轻型：13-1513-15分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在3030分钟内；分钟内； 中型：中型：9-129-12分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在3030分钟至分钟至6 6小时；小时； 重型：重型：5-85-8分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在6 6小时以上，或在伤小时以上，或在伤后后2424小时内意识恶化再次昏迷小时内意识恶化再次昏迷6 6小时以上者；小时以上者； 特重型：特重型：3-53-5分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强直，呼吸停止。直，呼吸停止。颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类 2022-7-132022-7-13头皮损伤头皮损伤头皮解剖特点头皮解
23、剖特点表皮层：表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。毛发，皮脂腺，损伤后易污染。 皮下结缔组织层：皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。致密，血管丰富，伤后出血多。 帽状腱膜层：帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头，伤后切口哆开。张力较大，覆盖全头，伤后切口哆开。 帽状腱膜下层：帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。内交通。 骨膜层：骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接2022-7-13头皮解剖图示头皮解剖图示表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 2022-7-13
24、头皮撕脱伤头皮撕脱伤 头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤折或脑损伤 头皮撕脱伤的处理头皮撕脱伤的处理处理原则：处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在1212小小时内行清创、缝合；抗感染和注射时内行清创、缝合；抗感染和注射TATTAT。手术方法：手术方法： 头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块
25、头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。2022-7-13颅脑损伤颅脑损伤2022-7-13颅脑损伤诊治要点颅脑损伤诊治要点(1) (1) 明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。或卒中摔倒所致。 (2) (2) 明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。还是视神经损伤。 (3) (
26、3) 病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。 (4) (4) 有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。骨盆、肢体的骨折等。2022-7-13昏迷病人的处理七点注意事项昏迷病人的处理七点注意事项 (A) (A) 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅(Airway)(Airway)：吸尽痰、血块、呕吐物、异物，：吸尽痰、血块、呕吐物、异物，及时气管插管。及时气管插管。 (B) (B) 保证充足通气保证充足通气(Breathing)(Breathing)：维持
27、血气在正常范围，必要时行：维持血气在正常范围，必要时行过度通气。过度通气。 (C) (C) 维持循环稳定维持循环稳定(Circulatory condition)(Circulatory condition)：头损伤本身很少引起低：头损伤本身很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。 (D) (D) 迅速作出诊断迅速作出诊断(Diagnosis)(Diagnosis)：根据受伤机制、着力点、临床表：根据受伤机制、着力点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。现和必要的辅助检查，作出初步诊断。 (E) (E) 需要时进行外科干预需要时进行
28、外科干预(Evacuation)(Evacuation)：有血肿及时清除血肿，有：有血肿及时清除血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。 (F) (F) 保持水电平衡保持水电平衡(Fluid)(Fluid)：强调需要多少补充多少。：强调需要多少补充多少。 (G) (G) 医疗文件的书写医疗文件的书写和其它必需的辅助检查和其它必需的辅助检查 （GraphGraph）：客观的）：客观的记录和其它检查。记录和其它检查。2022-7-13颅脑损伤的处理原则颅脑损伤的处理原则（一）病情观察（一）病情观察 注意注意意识、瞳孔、神经体征、生命体征意识、瞳孔
29、、神经体征、生命体征的观察。（传统意识的观察。（传统意识状态分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷状态分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5 5个级别。个级别。GlasgowGlasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为1515分，表示意识分，表示意识清楚，清楚，8 8分以下为昏迷，最低分为分以下为昏迷，最低分为3 3分。分。）（二）特殊监测（二）特殊监测1. CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案
30、，判断疗效。2. 颅内压监测： 颅内压2.7kPa（270mmH2O）一般无需手术， 颅内压5.3kPa（530mmH2O）提示预后极差。3. 诱发电位：2022-7-13（三）脑损伤的分级（三）脑损伤的分级1. 1. 按伤情分级：按伤情分级： （1 1）轻型（）轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷3030分分钟；钟； GCS 1315分。 （2 2）中型（）中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6 6小时，有轻度的生命体小时，有轻度
31、的生命体征改变；征改变； GCS 812分。 （3 3）重型（）重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷伤，颅内血肿，昏迷1212小时，有明显的阳性体征；小时，有明显的阳性体征； GCS 37分。2022-7-13（四）急诊室处理要求（四）急诊室处理要求 1. 1. 轻型（轻型（级）留院动态观察病情。级）留院动态观察病情。 2. 2. 中型（中型（级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。 3. 3. 重型（重型（级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征级）住院或重症监护，对症治疗，有手术
32、指征尽早手术。尽早手术。（五）昏迷病人护理与治疗（五）昏迷病人护理与治疗 1. 1.保持呼吸道通畅最为重要。保持呼吸道通畅最为重要。 2. 2. 头位与体位：头高头位与体位：头高1515，定时翻身。，定时翻身。 3. 3. 营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。 4. 4. 尿潴留保留导尿。尿潴留保留导尿。 5. 5. 促苏醒治疗。促苏醒治疗。2022-7-13（六）脑水肿治疗（六）脑水肿治疗1. 1. 脱水：脱水治疗中甘露醇与速尿同用效果较好，但必须保持脱水：脱水治疗中甘露醇与速尿同用效果较好，但必须保持血容量正常，过多应用甘露醇易致急性肾功能不全。
33、血容量正常，过多应用甘露醇易致急性肾功能不全。 2. 2. 激素治疗：采用激素治疗：采用30 ml/kg30 ml/kg甲基泼尼松龙的冲击治疗方案，无论甲基泼尼松龙的冲击治疗方案，无论在动物实验还是临床研究中，均被证实对神经功能的恢复有在动物实验还是临床研究中，均被证实对神经功能的恢复有明显效果。对原发性脑干损伤早期应用大剂量甲基泼尼松龙明显效果。对原发性脑干损伤早期应用大剂量甲基泼尼松龙确有脑保护作用，可有效降低病死率和致残率确有脑保护作用，可有效降低病死率和致残率（七）手术治疗（七）手术治疗颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。
34、 颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1 1）意识障碍加深，病情渐恶化者；）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2 2）颅内压）颅内压2.7Kpa2.7Kpa（270mmH2O270mmH2O）并呈进行性升高；）并呈进行性升高；（3 3）幕上血肿）幕上血肿30ml30ml，幕下血肿，幕下血肿10ml10ml，或，或CTCT示中线移位示中线移位1cm1cm者。者。2022-7-13手术方式手术方式 1. 1. 开颅血肿清除术。开颅血肿清除术。 2. 2. 去骨瓣减压术。去骨瓣减压术。 3. 3. 钻孔探查术。钻孔探查术。 4. 4. 脑室外引流术。脑室外引流术。 5. 5
35、. 钻孔引流术。钻孔引流术。2022-7-13 胸部创伤 贵阳医学院急救医学教研室 郑小罕2022-7-13一一. .肋骨骨折：肋骨骨折： 4060% 3-104060% 3-10肋多见肋多见 后肋后肋 前肋前肋 单根单根 多根多根 多根多处多根多处 浮动胸壁浮动胸壁- -反常呼吸反常呼吸 外固定外固定 正压呼吸正压呼吸 内固定内固定 必要时闭式引流必要时闭式引流 2022-7-13二、气胸：二、气胸： 1. 1.开放性气胸：开放性气胸： 肺萎缩肺萎缩 残气二肺对流残气二肺对流 交换交换co2 co2 蓄积蓄积 纵膈摆动纵膈摆动 刺激内脏神经刺激内脏神经 休克休克 胸内负压消失胸内负压消失 静
36、脉回流静脉回流 体温体液丧失体温体液丧失 处理：堵处理：堵 补补 引流引流 2022-7-132. 2.张力性气胸张力性气胸伤侧肺萎缩伤侧肺萎缩 通气量通气量 纵膈移位纵膈移位 肺受压肺受压 V V扭曲回心血扭曲回心血循环衰竭循环衰竭 皮下气肿皮下气肿 纵膈气肿纵膈气肿 表现：极度呼吸困难表现：极度呼吸困难 紫绀紫绀 休克休克 胸部饱满胸部饱满 鼓音鼓音 气管心尖博动移位气管心尖博动移位 穿刺：高压气体排出穿刺：高压气体排出 紧急处理：紧急处理： 粗针头暂时减压粗针头暂时减压 闭式引流闭式引流 开胸手术开胸手术2022-7-13三、血胸：三、血胸：血量：血量：1500ml1500ml40015
37、00ml4001500ml400ml400ml2022-7-13来源：来源： 肺组织损伤：压力低，多自止。肺组织损伤：压力低，多自止。 胸壁血管损伤：持续出血，不易自止。胸壁血管损伤：持续出血，不易自止。 心脏心脏 大血管损伤：出血凶猛，难以抢救大血管损伤：出血凶猛，难以抢救. .影响：影响： 少量少量 自行吸收自行吸收 多量多量 影响循环影响循环 呼吸呼吸 凝固性血胸凝固性血胸2022-7-13处理：处理： 1. 1.闭式引流闭式引流 2. 2.手术手术 手术指征：手术指征： a. a. 300mlh300mlh b. b. 平均平均200ml200mlh h 5h5h c. c.积极抗休克
38、积极抗休克 输血后，输血后，BpBp不升，不升， P.RP.R及失血征无改善。及失血征无改善。 d. d.引流出血量多，很快凝固。引流出血量多，很快凝固。2022-7-13四四. .创伤性窒息创伤性窒息 肺挫伤肺挫伤 气管气管 支气管损伤支气管损伤 食管损伤食管损伤 创伤性膈疝创伤性膈疝2022-7-13五五. .心脏心脏 大血管损伤大血管损伤 （B B：23%23%） 心脏损伤：心脏损伤： 发生率发生率 50%50% 漏诊：认识不足，症状体征被掩盖漏诊：认识不足，症状体征被掩盖2022-7-13心脏损伤诊断：心脏损伤诊断： 1. 1.胸部外伤史胸部外伤史. .症状多被掩盖症状多被掩盖. .
39、2. 2.苍白苍白 . P. P（）.Bp.Bp.心脏体征心脏体征. . 3.EKG. 3.EKG.窦速（缓）窦速（缓）. .早搏早搏. . 阻滞阻滞.ST.T.ST.T（4545 超声心动（经食道）超声心动（经食道） 心肌酶谱心肌酶谱 4 4. .肌钙蛋白肌钙蛋白 早早. .敏敏. .特特. .长长 2h2h升升. 46h. 46h峰峰 . 10120h 100%. 10120h 100%敏感敏感 2022-7-13处理注意事项：处理注意事项： 1. 1.心电监护心电监护 2. 2.控制输入量（控制输入量（CVP.CVP.出入量检测）出入量检测） 3. 3.肌钙蛋白肌钙蛋白 心肌酶检测心肌酶
40、检测q8hq8h3 3 4. 4.超声心动图超声心动图 qdqd3 3 5.FDP 5.FDP 能量合剂能量合剂 . . 抗心律不齐抗心律不齐 6. 6.洋地黄洋地黄 冠脉扩张剂冠脉扩张剂 慎用慎用 抗凝剂抗凝剂 早期禁用早期禁用 7. 7.心包积液：穿刺心包积液：穿刺 开窗开窗 手术手术 2022-7-13 腹部创伤 贵阳医学院急救医学教研室 郑小罕2022-7-13分类：分类： 1. 1.开放性损伤：开放性损伤：穿透伤：有腹膜破损者穿透伤：有腹膜破损者( (多伴内脏损伤多伴内脏损伤) )，非穿透，非穿透伤：无腹膜破损者伤：无腹膜破损者( (偶伴内脏器官损伤偶伴内脏器官损伤) ) 贯通伤贯通
41、伤: :投射物有入口投射物有入口 出口者出口者, , 盲管伤：有入口无出口者。盲管伤：有入口无出口者。2. 2.闭合性损伤：闭合性损伤：可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏器官损可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏器官损伤。伤。 3. 3.医源性损伤：医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等诊各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等诊治措施治措施2022-7-13病因：病因： 1. 1.开放性损伤：开放性损伤：常由锐器、枪弹、弹片所引起。受损脏器的顺序：常由锐器、枪弹、弹片所引起。受损脏器的顺序：肝、小肠、胃、结肠、大血管等。肝、小肠、胃、结肠、大血管等。2. 2.闭合性损伤：闭合性损伤：
42、常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳大脚踢等钝性暴常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳大脚踢等钝性暴力。受损脏器的顺序：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。力。受损脏器的顺序：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。 腹部损伤的严重程度腹部损伤的严重程度是否涉及内脏器官、是否涉及内脏器官、涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。病理情况和功能状态等内在因素的影响。2022-7-13临床表现：临床表现：
43、由于伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可有很大的差异，从无由于伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可有很大的差异，从无明显症状体征到出明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。主要病理变化是腹腔内出血和腹现重度休克甚至处于濒死状态。主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。膜炎。实质器官：实质器官：主要表现是出血。出血出到体外、腹腔内、腹膜后以主要表现是出血。出血出到体外、腹腔内、腹膜后以及消化道或泌尿系统内。胆汁和胰液外漏可同时伴有腹膜炎。及消化道或泌尿系统内。胆汁和胰液外漏可同时伴有腹膜炎。空腔器官：空腔器官：主要是弥漫性腹膜炎（腹膜刺激征）。对腹膜刺激最主要是弥漫性腹膜炎（腹膜刺激征）。对腹膜刺激最
44、强的顺序：胃液、胆汁、胰液、肠液，血液最轻。有时可以有气强的顺序：胃液、胆汁、胰液、肠液，血液最轻。有时可以有气腹征。腹征。 外伤时实质器官和空腔器官的损伤可同时存在，所以出血和腹外伤时实质器官和空腔器官的损伤可同时存在，所以出血和腹膜炎的症状和体征可同时存在。膜炎的症状和体征可同时存在。 2022-7-13诊断：诊断：了解受伤过程和体检是诊断腹部损伤的主要内容，外伤的患者一般了解受伤过程和体检是诊断腹部损伤的主要内容，外伤的患者一般病情比较重，所以诊断和抢救措施常常同时进行。在诊断时，应考病情比较重，所以诊断和抢救措施常常同时进行。在诊断时，应考虑腹部多个器官损伤和腹部以外的损伤。虑腹部多个
45、器官损伤和腹部以外的损伤。 开放性损伤：开放性损伤：要慎重考虑是否为穿透伤。有腹膜刺激征或腹内组织、器官自腹壁要慎重考虑是否为穿透伤。有腹膜刺激征或腹内组织、器官自腹壁伤口突出者显然腹膜已伤口突出者显然腹膜已穿透，且绝大多数都有内脏器官损伤。诊断时还应注意以下几点：穿透，且绝大多数都有内脏器官损伤。诊断时还应注意以下几点：A.A.穿透伤的入口和出口可能不在腹部；穿透伤的入口和出口可能不在腹部；B.B.腹部的切线伤，虽未穿透腹膜，但不排除内脏器官损伤的可能；腹部的切线伤，虽未穿透腹膜，但不排除内脏器官损伤的可能；C.C.穿透伤的入口、出口与伤道不一定呈直线；穿透伤的入口、出口与伤道不一定呈直线；
46、D.D.伤口大小与病情不一定成正比。伤口大小与病情不一定成正比。 2022-7-13腹部闭合性损伤：腹部闭合性损伤： 首先需要认真考虑是否有内脏器官损伤，若有，其病情要比无者严重的多，且绝大部分需早期手术，如不能及时诊断，可能贻误手术时机而导致严重后果。为此，应注意以下几点：1.有无内脏器官损伤：多数伤者根据伤史和临床表现都能诊断，但仍有不少伤者的诊断并不容易，多见于伤者早期到医院就诊，单纯腹壁损伤伴明显腹壁软组织挫伤者。再就是其他部位的损伤严重，吸引了我们的注意力。为了防止漏诊必须做到：A.详细了解受伤史；B.重视全身情况的观察；C.全面而有重点的体格检查；D.进行必要的化验。2022-7-
47、13若发现有下列情况之一者，应考虑有腹内器官损伤：若发现有下列情况之一者，应考虑有腹内器官损伤： A.A.早期出现休克征象者；早期出现休克征象者； B.B.有持续性甚至进行性腹部剧痛同时伴有消化道症状者；有持续性甚至进行性腹部剧痛同时伴有消化道症状者； C.C.有明显腹膜刺激征者；有明显腹膜刺激征者； D.D.有气腹表现者；有气腹表现者； E.E.腹部有移动性浊音者；腹部有移动性浊音者； F. F.便血、呕血或尿血者；便血、呕血或尿血者； G.G.直肠指检有阳性发现者。直肠指检有阳性发现者。 2022-7-13 2. 2.什么脏器受到损伤：应先确定哪一类脏器损伤，然后考虑具体什么脏器受到损伤：
48、应先确定哪一类脏器损伤，然后考虑具体脏器。以下几点对确诊有一定价值：脏器。以下几点对确诊有一定价值： A.A.有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤； B.B.有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤损伤 C.C.有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹部器官损伤；有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹部器官损伤； D.D.有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能； E.E.有骨盆骨折者，提示直肠、膀胱、尿道损伤的可能。有骨盆骨折者，提示直肠、膀胱、尿道损伤的可能
49、。2022-7-133. 3.是否有多发性损伤：各种多发性损伤可能有：是否有多发性损伤：各种多发性损伤可能有： A.A.腹内某一器官有多处破裂；腹内某一器官有多处破裂；B.B.腹内有一个以上器官受到损伤；腹内有一个以上器官受到损伤；C.C.除腹部损伤外，尚有其它部位的合并损伤；除腹部损伤外，尚有其它部位的合并损伤；D.D.腹部以外损伤累及腹内器官。不论是哪一种情况，在诊断和治疗腹部以外损伤累及腹内器官。不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。中的全局观点是
50、避免这种错误的关键。2022-7-134. 4.诊断遇有困难怎么办：以上检查和分析未能明确诊断时，可采取诊断遇有困难怎么办：以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施以下措施: :（1 1）进行其他辅助检查）进行其他辅助检查: :A.A.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，阳性率可达诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，阳性率可达90%90%以上，以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。严重腹内胀气，大月份妊娠，因既和哪一类器官损伤有很大帮助。严重腹内胀气，大月份妊娠，因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，不宜作往手术或炎症造成的腹腔内广
