1、CRRT在重症急性胰腺炎治疗中的应用在重症急性胰腺炎治疗中的应用重症医学科重症医学科 王洪亮王洪亮1 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）2 CRRT 在在 SAP 治疗中的作用治疗中的作用3 SAP 应用应用 CRRT 治疗注意事项治疗注意事项内容内容SAPl临床诊断临床诊断l发病机制发病机制l严重度分级严重度分级l病程分期病程分期l治疗治疗 AP AP伴有脏器功能障碍，或出现伴有脏器功能障碍，或出现局部并发症者，或两者兼有。局部并发症者，或两者兼有。SAP脏器功能障碍脏器功能障碍1、休克：、休克：BP 90 mm Hg2、肺：、肺：PaO2 60 mm Hg3、肾脏：、肾脏： Cr 1
2、77mol/l (or 2 mg/dl) after rehydration4、胃肠道出血：、胃肠道出血：500 ml in 24 hours5、DIC：PLT 100,000/mm3, FIB 80g/l6、代谢障碍：、代谢障碍：Ca 1.87 mmol/l局部并发症局部并发症 1、急性液体积聚、急性液体积聚 2、胰腺及胰周组织坏死、胰腺及胰周组织坏死 3、急性胰腺假性囊肿、急性胰腺假性囊肿 4、胰腺脓肿、胰腺脓肿l临床诊断临床诊断l发病机制发病机制l严重度分级严重度分级l病程分期病程分期l治疗治疗Atlanta classification, 1992暴发性急性胰腺炎暴发性急性胰腺炎SAP
3、 在在SAP中，凡起病中，凡起病72 h内经正规内经正规非手术治疗非手术治疗(包括充分液体复苏包括充分液体复苏)仍出仍出现脏器功能障碍者。现脏器功能障碍者。 暴发性急性胰腺炎病情凶险，非暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏效，常继发腹腔间手术治疗常不能奏效，常继发腹腔间隔室综合征。隔室综合征。l临床诊断临床诊断l发病机制发病机制l严重度分级严重度分级l病程分期病程分期l治疗治疗重症急性胰腺炎诊治指南重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志，中华外科杂志，2007SAPl临床诊断临床诊断l发病机制发病机制l严重度分级严重度分级l病程分期病程分期l治疗治疗常见腹部体征常见腹部体征 1、上腹部明
4、显压痛、反跳痛、肌紧张、上腹部明显压痛、反跳痛、肌紧张 2、腹胀、肠鸣音减弱或消失、腹胀、肠鸣音减弱或消失 3、可有腹部包块、可有腹部包块 4、偶见、偶见Grey-Tumer征、征、Cullen征。征。辅助检查辅助检查 1、血清酶学：血淀粉酶、血脂肪酶、血清酶学：血淀粉酶、血脂肪酶 2、增强、增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法为诊断胰腺坏死的最有效方法 3、超声及腹腔穿刺对诊断有一定帮助、超声及腹腔穿刺对诊断有一定帮助 4、血钙、血糖、血钙、血糖、HCT严重程度预测严重程度预测 1、Ransons score 2、Glasgow score 3、CRP 4、APACHE 评分评分 5、CT 分
5、级分级Acute pancreatitis. IntensIve care,2009SAPl临床诊断临床诊断l发病机制发病机制l严重度分级严重度分级l病程分期病程分期l治疗治疗SAP I I级：无脏器功能障碍者级：无脏器功能障碍者 级：伴有脏器功能障碍者级：伴有脏器功能障碍者 暴发性急性胰腺炎：暴发性急性胰腺炎： 72 h72 h内经充分的液体复苏，仍内经充分的液体复苏，仍 出现脏器功能障碍的出现脏器功能障碍的级级SAPSAPl临床诊断临床诊断l发病机制发病机制l严重度分级严重度分级l病程分期病程分期l治疗治疗重症急性胰腺炎诊治指南重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志，中华外科杂志，2007S
6、AP 1、急性反应期、急性反应期 2、全身感染期、全身感染期 3、残余感染期、残余感染期不是所有患者都有三期病程不是所有患者都有三期病程l临床诊断临床诊断l发病机制发病机制l严重度分级严重度分级l病程分期病程分期l治疗治疗重症急性胰腺炎诊治指南重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志，中华外科杂志，2007急性反应期急性反应期后腹膜大量渗出后腹膜大量渗出过度炎症反应过度炎症反应全身感染期全身感染期胰腺感染胰腺感染Sepsis/ Severe sepsis残余感染期残余感染期 后腹膜残腔感染后腹膜残腔感染 引流不畅引流不畅 发病发病2周周 2周周-2个月个月 2个月以后个月以后SAP症状开始症状开始
7、 休克、脑病休克、脑病 呼衰、肾衰呼衰、肾衰 细菌感染细菌感染 深部真菌感染深部真菌感染/ 双重感染双重感染全身营养不良全身营养不良窦道经久不愈窦道经久不愈伴消化道漏伴消化道漏SAPl临床诊断临床诊断l发病机制发病机制l严重度分级严重度分级l病程分期病程分期l治疗治疗手术时机（不主张早期手术）手术时机（不主张早期手术）手术方法（不主张过分手术）手术方法（不主张过分手术）手术指征（感染性坏死）手术指征（感染性坏死）非手术治疗（重要组成部分）非手术治疗（重要组成部分） -90-90年代中期外科治疗观点才趋于一致年代中期外科治疗观点才趋于一致-2002-2002年国际胰腺病学会的指南年国际胰腺病学会
8、的指南-2007-2007我国外科胰腺学组的诊治规范我国外科胰腺学组的诊治规范 CRRT 在提高在提高SAP非手术治疗效果非手术治疗效果 ？1 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）2 CRRT 在在 SAP 治疗中的作用治疗中的作用3 SAP 应用应用 CRRT 治疗注意事项治疗注意事项内容内容CRRT in SAP13例SAP患者行CRRT治疗结论：结论： SAP合并多器官功能障碍综合征患者行CVVH时血流动力学稳定，并发症少，能有效缓解患者的临床症状。肾脏病与透析肾移植杂志，肾脏病与透析肾移植杂志，2000,9(6):510-515l治疗效果研究治疗效果研究CRRT in SAP中国危
9、重病急救医学中国危重病急救医学.2004，16(4):232-234l治疗效果研究治疗效果研究CRRT in SAP急性反应期急性反应期全身感染期全身感染期残余感染期残余感染期 维持内环境稳定维持内环境稳定 替代受损肾功能替代受损肾功能维护脏器功能维护脏器功能纠正内环境紊乱纠正内环境紊乱 配合营养支持配合营养支持 降低高脂血症降低高脂血症阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应清除炎症介质清除炎症介质为为TPN 创造条件创造条件 CRRT 作用作用l降低高脂血症降低高脂血症CRRT in SAPl依据依据l TG 正常范围：正常范围：0.5-1.7mmol/L , 5.65mmol/L 不不发生急性胰
10、腺炎发生急性胰腺炎l TG 11.3 mmol/L 易发生急性胰腺炎易发生急性胰腺炎l TG 56.5-67.8 mmol/L 发生剧烈腹痛发生剧烈腹痛l目标目标 迅速将甘油三酯降低至安全血浓度（迅速将甘油三酯降低至安全血浓度（5.65-6.8mmol/L ）l降低高脂血症降低高脂血症CRRT in SAPl常规措施常规措施l停用致高血脂药物停用致高血脂药物,禁用脂肪乳剂禁用脂肪乳剂l降脂药物降脂药物l血浆置换或血脂分离法清除升高的甘油三酯血浆置换或血脂分离法清除升高的甘油三酯 昂贵、不适合重危患者昂贵、不适合重危患者lCRRT 凭借血凭借血滤器的吸附滤器的吸附作用，多次更换血滤器，可在作用，
11、多次更换血滤器，可在5-6小小时内有效去除高血脂，将甘油三酯降至安全水平。时内有效去除高血脂，将甘油三酯降至安全水平。l阻断过度的全身炎症反应阻断过度的全身炎症反应 CRRT in SAPlSAP是是SIRS的常见病因的常见病因lCRRT治疗的治疗的“ 双刃剑双刃剑”作作用用 CRRT CRRT 既清除促炎、既清除促炎、 又清除抗炎细胞因子又清除抗炎细胞因子Sepsis发生的峰值浓度假说发生的峰值浓度假说lBonco C 和和 Bellomo R 提出感染提出感染炎症介质增加炎症介质增加炎症反炎症反应应抗炎性介质大量释放抗炎性介质大量释放抗炎与促炎反应之间的不协调抗炎与促炎反应之间的不协调血循
12、环中促炎性介质和抗炎性介质的峰值浓度交替出现血循环中促炎性介质和抗炎性介质的峰值浓度交替出现同同时出现过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态。时出现过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态。l应用应用HF可以大量清除循环中的两种介质以减轻对器官的损害。可以大量清除循环中的两种介质以减轻对器官的损害。Ronco C，Bonello M，Bordoni V，et a1Extracorporeal therapies in nonrenal disease：treatment of sepsis and the peak concentration hypothesisBlood Purif，2004，2
13、2：164174免疫调节阈值假说免疫调节阈值假说lHonore认为，随着认为，随着HF治疗血液中炎性因治疗血液中炎性因子浓度的下降，组织及组织间隙中的炎性子浓度的下降，组织及组织间隙中的炎性因子浓度也降低，达到一定阈值后炎症级因子浓度也降低，达到一定阈值后炎症级联反应停止，炎症介质对机体组织的进一联反应停止，炎症介质对机体组织的进一步损害停止。步损害停止。Honore PM，Boer W，JoannesBoyan O，et a1High volume haemofiltration and hybrid techniques in sepsis：new insights into the ra
14、tionaleNeth J Crit Care，20071l：239-242介质转运假说介质转运假说lDi Carlo JV 认为血液滤过尤其是认为血液滤过尤其是HVHF可促使细胞因子随淋可促使细胞因子随淋巴液在组织、组织间隙、血液间流动增加，因此加大置换液的巴液在组织、组织间隙、血液间流动增加，因此加大置换液的剂量至关重要。剂量至关重要。Di Carlo JV，Alexander SRHemofiltration for eytokinedriven illness：the mediator delivery hypothesisInt J Artif Organs，2005，28：777-
15、786l阻断过度全身炎症反应阻断过度全身炎症反应 CRRT in SAP 分子量（分子量（KDKD） 滤出液细胞因子浓度滤出液细胞因子浓度（pg/mlpg/ml） TNFTNF 17.517.5 4.84.8- -9.69.6 ILIL- -1 1 17.517.5 0.260.26- -0.60.6 ILIL- -2 2 15.415.4 0.550.55- -0.750.75 ILIL- -6 6 2626 100.8100.8- -157.2157.2 ILIL- -8 8 8.48.4 5.25.2- -10.610.6 ILIL- -1010 20352035 6.66.6- -15
16、.215.2 l高通透量滤器可清除高通透量滤器可清除50KD以下物质以下物质CRRT可以通过清除过可以通过清除过多的炎性介质，调节多的炎性介质，调节内环境稳定，纠正机内环境稳定，纠正机体免疫功能紊乱。体免疫功能紊乱。CRRT in SAPl维持内环境稳定维持内环境稳定 lCRRT在液体复苏中，防治间质水肿的作用在液体复苏中，防治间质水肿的作用总入液体量 - 总出液体量 基础体重CRRT in SAPl维持内环境稳定维持内环境稳定 l维持电解质、酸碱平衡维持电解质、酸碱平衡l纠正重度高钠血症纠正重度高钠血症(血钠血钠160mmol/L)l纠正重度低钠血症纠正重度低钠血症(血钠血钠115mmol/
17、L)l纠正高钾血症（血钾纠正高钾血症（血钾6.5mmol/L）l纠正严重代谢性酸中毒（纠正严重代谢性酸中毒（pH7.1）l替代受损肾功能替代受损肾功能 CRRT in SAPl治疗目的治疗目的l肾替代治疗：维持内环境稳定，纠正氮质血症肾替代治疗：维持内环境稳定，纠正氮质血症l去除原因：清除炎症介质、清除药物去除原因：清除炎症介质、清除药物/毒物毒物l时机时机l早期肾功能衰竭早期肾功能衰竭l模式和剂量模式和剂量lCVVHl不低于不低于35ml/kg/hICU中血液净化的应用指南中血液净化的应用指南. 中华医学会，中华医学会，20101 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）2 CRRT 在在
18、SAP 治疗中的作用治疗中的作用3 SAP 应用应用 CRRT 治疗注意事项治疗注意事项内容内容l首先明确首先明确CRRT治疗治疗SAP的的利弊利弊SAP with CRRTl降低高脂血症降低高脂血症l清除炎症介质清除炎症介质l维持内环境稳定维持内环境稳定l肾替代治疗肾替代治疗l支持治疗的保证支持治疗的保证利利l营养及血液的丢失营养及血液的丢失l药物的清除药物的清除l出血的风险出血的风险l感染的风险较大感染的风险较大弊弊l时机时机SAP with CRRT中华外科杂志中华外科杂志. 1999;37(3):141-143.20例例SAP患者的小样本患者的小样本RCT研究研究入选标准入选标准 发病
19、发病72小时内小时内、 暂无手术指征、暂无手术指征、APACHE8分分随机分组随机分组 血滤组（血滤持续时间为血滤组（血滤持续时间为4-12h）、非血滤组）、非血滤组l时机时机SAP with CRRT中华外科杂志中华外科杂志. 1999;37(3):141-143.20例例SAP患者的小样本患者的小样本RCT研究研究结果结果 血滤组血滤组vs.非血滤组非血滤组 患者腹痛、压痛和腹胀时间明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间明显缩短(P50ml/kg/h的治疗剂量，持的治疗剂量，持续续4896小时获得显著疗效。小时获得显著疗效。 毛恩强毛恩强. 肝胆胰外科杂志肝胆胰外科杂志. 2008;l剂量剂量
20、目前获得的循证医学证据均为高治疗剂量，但由目前获得的循证医学证据均为高治疗剂量，但由于未按照体重计算，难以推荐于未按照体重计算，难以推荐ml/kg/h SAP with CRRT推荐意见推荐意见 血液滤过用于血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。治疗剂量。D级级ICU中血液净化的应用指南中血液净化的应用指南. 中华医学会，中华医学会，2010 降低高脂血症降低高脂血症阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应维持内环境稳定维持内环境稳定替代受损肾功能替代受损肾功能清除炎症介质清除炎症介质维护脏器功能维护脏器功能 纠正内环境紊乱纠正内环境紊乱配合营养支持配合营养支持为为TPN 创造条件创造条件 CRRT小结小结急性反应期急性反应期全身感染期全身感染期残余感染期残余感染期 SAPl在在SAP的非手术治疗中能够起到独特的作用的非手术治疗中能够起到独特的作用lSAP应用应用CRRT治疗时首先要明确利弊治疗时首先要明确利弊l掌握应用时机、模式、剂量，掌握应用时机、模式、剂量，继续研究探讨继续研究探讨l不同阶段侧重点不同l术后l高脂血症l内外兼修SAP with CRRT急性重症坏死急性重症坏死性胰腺炎性胰腺炎谢谢！谢谢！
