1、室性心律失常的药物室性心律失常的药物治疗治疗 心律失常处理的原则 要考虑的问题要考虑的问题 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？处理的原则处理的原则 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常可造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常为首要任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心
2、室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。处理与心律失常有关的问题长期处理原则原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件 流行病学 没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性 静态的PVC运动实验PVC 年龄小于30年龄大于30岁有明确心脏病病人出现室性期前收缩 器质性心脏病患者出现PVC会增加死亡危险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标 ACS时的室速与室颤 心梗2448小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，但后期出现者有预后意义。室性心律失常的分类 以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病
3、以预后分类以预后分类 良性：无器质性心脏病的室性心律失常，一 般为室性早搏或短阵室性心动过速。 潜在恶性：器质性心脏病，其心律失常为室性 早搏或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：器质性心脏病，心律失常为持续室性心 动过速或心室颤动。 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南 包括的主要内容包括的主要内容 流行病学 发生机制和基础疾病 临床表现 一般评价：包括病史，体检，无创和有创检 查，特别是电生理检查的适应症 室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设 备，消融，外科治疗 急
4、性心律失常的处理2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常和心源性猝死的预防指南包括的主要内容（续）包括的主要内容（续） 与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等 室性心律失常与心肌病 心衰 遗传心律失常综合症：长QTQT，短QTQT，BrugadaBrugada 心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱 特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已有ICDICD，药物所致 室性心律失常的治疗药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）植入心脏复律装置植入心脏复律装置射频消融射频消融外科和血管
5、重建治疗外科和血管重建治疗 一般处理原则： 心律失常病因和机制的理解 可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 心律失常的风险和治疗的风险得益比的评估室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏病的室性早搏 良性室性早搏的确定良性室性早搏的确定 应该避免漏诊器质性心脏病不应将早搏作为器质性心脏病的诊断根据。年轻人往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。无器质性心脏病的
6、室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑， 即心理治疗从预后角度不支持抗心律失常药物治疗 症状明显即时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂 短时间应用抗心律失常药，可选 Ib类（如美西律）和 Ic类（如普罗帕酮）缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受 不宜选Ia类或 III类抗心律失常药 尽量不要用数早搏或 Holter的方法来评价所谓的“治疗效果” 无器质性心脏病的室速发作时的治疗：发作时的治疗： 起源于右室流出道的特发性室速可选维拉帕米、普罗帕酮、- -阻滞剂、腺苷或利多卡因。 左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效 持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复 无器质性
7、心脏病的室速无器质性心脏病的室速 预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗： 右室流出道室速，选- -阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如无效，可换用Ic Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%50%左右 左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/160-320mg/天 注:特发性室速（左、右室流出道和左室分支性）可射频消融根治，成功率很高室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤 室性心律失常的治疗目标 一级预
8、防一级预防 有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作 二级预防二级预防 有威胁生命的室性心律失常史 CAST结论：结论： 心肌梗死室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处B-HAT B-HAT 试验试验 总死 冠心病 猝死发 心衰组 无心衰组 心衰组 亡率 死亡率 生率 总死率 总死亡率 猝死率 (%) (%) (%) (%) (%)(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) 普萘 7.2 6.2 3.3 13.3 5.9 5.5 7.2 6.2
9、 3.3 13.3 5.9 5.5 洛尔 安慰剂 9.8 8.5 4.6 18.4 7.8 10.4 9.8 8.5 4.6 18.4 7.8 10.4 结论：新近心肌梗塞病人无结论：新近心肌梗塞病人无-阻滞禁忌者阻滞禁忌者 推荐使用普萘洛推荐使用普萘洛尔尔 至少三年至少三年 SWORD结果： 非致命性心脏事件二组发生率相当 索他洛尔的副作用LVEF0.31LVEF0.310.400.40病人中较LVEFLVEF0.300.30的病人常见 因d-d-索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，d-d-索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致 有器
10、质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗为首要任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素- -血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。- -受体阻滞剂和受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有效一般不使用 I I类抗心律失常药，如早博很多，或有多形复杂室早，可使用IIIIII类药物有器质性心脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速可能 是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心
11、脏病的持续室速和室颤 无休止的室性心动过速VTVT风暴：室速发作2 2次/24/24小时无休止室速：持续超过数小时可有多种机制，可有间歇依赖现象无临床试验资料 多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VTVT重新调整ICDICD参数 病因治疗 获得性长QT综合征的原因 心源性心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低体温代谢性代谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（ 低钾、低镁、低钙血症），甲状腺功能低下神经源性神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病药物性药物性
12、 间歇依赖现象QTQT间期，异常u u波随前一次RRRR间期不等出现规律的变化 长间歇后QTQT更长，T T，u u波异常更明显 间歇越长，其后发生室早或TdpTdp的可能越大的可能越大 反复长间歇后可出现： 室早短阵室速持续扭转室速发作 产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏，也可由窦 停搏，甚至窦性心律不齐 细小的RRRR变化可引起很明显的T T，u u异常 扭转性室速的治疗停用可致停用可致 QTQT延长的药物延长的药物 注意有些药物的半衰期很长，停药后需要一定的时间排除。如胺碘酮纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 补钾是最基本的治疗 在有器质性心脏病的患者注意纠正心衰 静脉补充镁剂：1 122
13、22克置入100100250ml250ml液体静点。 注意及时复查电解质 扭转性室速的治疗 异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室 速，起搏前的临时措施 临时起搏：适用于心动过缓，需9090次/ /分起搏持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律 多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QTQT延长，没有短长短特征患者多存在窦过速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 多形性室速不伴不伴QTQT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用- -阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（b b）、 利多卡因（b b）等 注意观察病情变化
14、，当血流动力学不稳定及时电转复2005年AHA 心肺复苏指南中抗心律失常药物的定位 关于药物的使用：优先原则关于药物的使用：优先原则 在心脏骤停中，第一位重要是基础心肺复苏和尽早除颤，第二位重要是用药在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支 持药物的使用 CPRCPR和除颤之后，建立静脉通道及高级气 道，考虑药物治疗急性冠脉综合征相关的心律失常2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南无脉的室性心动过速无脉的室性心动过速 / /心室颤动心室颤动： 标准的心肺复苏方案开始实施 VF VF 复苏成功后，使用药物预防再发，通常使用胺碘酮加 阻滞剂。室性自主心律和非持续性室性
15、心动过速：室性自主心律和非持续性室性心动过速： ACS ACS 患者的室性自主心律或NSVTNSVT（持续短于30 30 秒）是 秒）是将 VF VF 的可靠标志 加速性室性自主心律与再灌注有关，无需预防性使用抗心 律失常药。 持续的、伴或不伴血液动力学障碍的VTVT，应积极处理 药物治疗（小结） 摘自2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 阻滞剂 无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少心源性猝死心源性猝死 安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石抗心律失常药物可能应用的特殊情况胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择 胺碘酮加阻滞剂可能增加生存率胺碘酮，索他洛尔， 可以减少ICDICD放电伴有室性快速心律失常，没有达到安装 ICD ICD 标准的患者，阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔 谢谢！谢谢！
