1、模块七病人清洁护理完成版（优选）模块七病人清洁护（优选）模块七病人清洁护理完成版理完成版职业综合能力培养目标职业综合能力培养目标v1.专业职业能力：掌握临床常用清洁护理技术。v2.专业理论知识：掌握压疮的分期及临床表现和预防措施。v3.职业核心能力：团体合作解决问题能力良好的护患沟通技巧具有慎独精神。压疮的概念压疮的概念 是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。一、压疮发生的原因一、压疮发生的原因 1.力学因素4.受限制的病人3.全身营养不良或水肿2.局部潮湿或排泄物刺激发生原因发生原因压力摩擦力剪切力使用石膏绷带和夹板使用不当，松紧不适宜，易导致组
2、织缺血坏死。一般压疮常发生于瘫痪、昏迷、年老体弱消瘦等病人。垂直压力是导致压疮的重要因素什么样的人容易发生压疮？为什么？小先生讲解二、压疮的好发部位二、压疮的好发部位仰卧位仰卧位侧卧位俯卧位q压疮多发生在长期受压的压疮多发生在长期受压的缺乏脂肪组织保护、无肌肉缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处包裹或肌层较薄的骨隆突处坐位仰卧位好发于仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟，最常发生于骶尾部。专业职业能力：掌握临床常用清洁护理技术。勤按摩，促进局部血液循环石膏绷带过紧或凹凸不平，因此要求护士在工作中做到“七勤”是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，持续缺血、缺
3、氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。三、压疮的分期及临床表现严重：脓毒败血症 危及生命勤擦洗，勤整理，勤更换，避免潮湿及摩擦刺激B每天请家属看其皮肤是否破溃正确使用石膏、绷带、夹板、牵引器固定勤交代，局部皮肤受压情况及护理措施患者，王某，男，72岁，左侧瘫痪，预防压疮的方法是（）（根据病情、局部受压情况而定）仰卧位好发于：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟，最常发生于骶尾部。耳廓、面颊、肩部、女性乳房、肋缘突出处、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、足尖等位置。深度：真皮下层 肌肉层 骨骼避免局部组织长期受压：一般每2小时翻身一次；手法按摩：温水擦浴、全背按摩（可用50%乙醇）、局部按摩
4、（一）避免局部组织长期受压常用器具：软枕、海绵垫、气垫褥、水褥、羊皮垫、支被架侧卧位好发于侧卧位好发于耳廓、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝处。俯卧位好发于俯卧位好发于耳廓、面颊、肩部、女性乳房、肋缘突出处、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、足尖等位置。坐位好发于坐位好发于肩胛部、肘部、坐骨结节、足跟部三、压疮的分期及临床表现三、压疮的分期及临床表现淤血红润期淤血红润期依据其损伤程度可分为三期：浅度溃疡期坏死溃疡期受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛、解除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常 淤血红润期淤血红润期由于静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红色 、皮下产生硬结、表皮
5、出现水泡形成、无感染、痛感。v 浅度溃疡期v 坏死溃疡期水泡破溃 浅层组织感染、坏死溃疡形成 脓液覆盖坏死组织：发黑、脓多、臭味深度：真皮下层 肌肉层 骨骼严重：脓毒败血症 危及生命四、压疮的预防四、压疮的预防预防压疮的关键是消除诱发因素预防压疮的关键是消除诱发因素勤观察，勤翻身，避免局部组织长期受压勤擦洗，勤整理，勤更换，避免潮湿及摩擦刺激勤按摩，促进局部血液循环 勤交代，局部皮肤受压情况及护理措施因此要求护士在工作中做到“七勤”预防措施预防措施（一）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压定时翻身，减少组织压力-是预防压疮最有效措施 使用保护具正确使用石膏、绷带、夹板、牵引器固定定时
6、：一般q2h翻身1次、必要时q1h 1次 最长不超过4h1次。（根据病情、局部受压情况而定）保证措施：建立床头翻身记录卡方法：移-翻；禁忌拖拉推动作；目的：目的：保护骨隆突处，支撑身体空隙处常用器具：常用器具：软枕、海绵垫、气垫褥、水褥、羊皮垫、支被架观察：局部、末梢的颜色、温度听取反映：疼痛、麻木等调整：松紧度；衬垫柔软平整；石膏绷带过紧或凹凸不平，立即报告医生，及时调整（二）避免局部理化因素刺激（二）避免局部理化因素刺激v 保持患者皮肤清洁干燥，严禁让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。v 保持床单位、衣服清洁干燥平整。v 不可使用破损的便器；不可久坐便器；取放便器不可硬拉、硬塞(三）促进局部血
7、液循环三）促进局部血液循环v 手法按摩：温水擦浴、全背按摩（可用50%乙醇）、局部按摩v 电动按摩器按摩v 红外线灯或烤灯照射保持患者皮肤清洁干燥，严禁让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。什么样的人容易发生压疮？为什么？小先生讲解B每天请家属看其皮肤是否破溃常用器具：软枕、海绵垫、气垫褥、水褥、羊皮垫、支被架暴露创面，紫外线每日照射一次大水泡应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水泡内液体，不可减去表皮，表面涂消毒液，并用无菌辅料包扎；护理重点在于保护创面，预防感染。俯卧位好发于：耳廓、面颊、肩部、女性乳房、肋缘突出处、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、足尖等位置。模块七病人清洁护理完成版4、导致压疮发生
8、的主要原因是（）保持皮肤干燥，不可让病人直接卧于橡胶单上。（根据病情、局部受压情况而定）B每天请家属看其皮肤是否破溃职业核心能力：团体合作解决问题能力良好的护患沟通技巧具有慎独精神。保证措施：建立床头翻身记录卡暴露创面，紫外线每日照射一次对未破的小水泡可用无菌纱布包扎，减少摩擦，预防感染，促进自行吸收；3、压疮易发生的部位不包括()常用器具：软枕、海绵垫、气垫褥、水褥、羊皮垫、支被架勤擦洗，勤整理，勤更换，避免潮湿及摩擦刺激三、压疮的分期及临床表现五、压疮的治疗及护理五、压疮的治疗及护理此期应及时取出病因，防治局部继续受压，主要措施是增加翻身次数，避免局部过度受压，保持局部清洁干燥，促进局部血
9、液循环，改善全身营养状况。淤血红润期淤血红润期五、压疮的治疗及护理五、压疮的治疗及护理护理重点在于保护创面，预防感染。1.对未破的小水泡可用无菌纱布包扎，减少摩擦，预防感染，促进自行吸收；2.大水泡应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水泡内液体，不可减去表皮，表面涂消毒液，并用无菌辅料包扎；3.用无菌敷料包扎。炎性侵润期炎性侵润期五、压疮的治疗及护理五、压疮的治疗及护理1.此期的治疗护理原则为解除压迫，清洁创面，取出坏死组织和促进肉芽组织的生长。2治疗的基本方法是清创后用无菌敷料包扎；伤口可用生理盐水或3%过氧化氢溶液冲洗，去除坏死组织，抑制细菌生长。溃疡期溃疡期v找两名同学一名演患者另一名演
10、护士，到前面回视背部按摩，操作完毕，老师进行指导。【互动环节】【护考链接】一、压疮的好发部位v 仰卧位好发于：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟，最常发生于骶尾部。v 侧卧位好发于：耳廓、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝处v 俯卧位好发于：耳廓、面颊、肩部、女性乳房、肋缘突出处、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、足尖等位置。二、压疮的分期及临床表现v 淤血红润期：红、肿、热、麻木或触痛v 炎性侵润期：受压皮肤表面颜色转为紫红色 、皮下产生硬结、表皮出现水泡形成、v 溃疡期【护考链接】三、压疮的预防v 1.避免局部组织长期受压：一般每2小时翻身一次；翻身时应尽量将病人
11、身体抬起，避免拖、拉、推等动作。v 2.保护骨隆突处，可在身体空隙处垫软枕或海绵垫。v 3.保持皮肤干燥，不可让病人直接卧于橡胶单上。v 4.便器应选择无破溃的，使用时抬起病人腰骶部，避免强塞硬拉。四、压疮的治疗及护理v 淤血红润期：翻身次数v 炎性侵润期1.对未破的小水泡可用无菌纱布包扎，减少摩擦，预防感染，促进自行吸收；2.大水泡应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水泡内液体，不可减去表皮，表面涂消毒液，并用无菌辅料包扎；【案例分析】上述患者出现了压疮，此时应保护创面，对未破的小水泡可用无菌纱布包扎，减少摩擦，预防感染，促进自行吸收；大水泡应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水泡内液体，不
12、可减去表皮，表面涂消毒液，并用无菌辅料包扎，可缓解患者症状。【课堂小结】v一、压疮的概念v二、压疮发生的主要原因v三、压疮的易发部位v四、压疮的预防v五、压疮的分期v六、压疮的治疗与护理【护考模拟】1.1.患者，王某，男，患者，王某，男，7272岁，左侧瘫痪，预防压岁，左侧瘫痪，预防压疮的方法是（疮的方法是（）A每2小时为其翻身，定时按摩B每天请家属看其皮肤是否破溃C让其保持左侧卧位D鼓励其作肢体功能锻炼E.给予按摩A【护考模拟】2 2、病人夏某，男，、病人夏某，男，6868岁，截瘫，骶尾部有一岁，截瘫，骶尾部有一创面，面积，深达肌层，有脓性分泌物，创创面，面积，深达肌层，有脓性分泌物，创面周
13、围有黑色坏色组织，该创面应如何处理面周围有黑色坏色组织，该创面应如何处理（）A.用50%乙醇按摩创面及周围皮肤 B.暴露创面，紫外线每日照射一次 C.用生理盐水冲洗并覆盖无菌纱布 D.剪去坏死组织，用双氧水冲洗，置引流纱布 E.涂厚层滑石粉包扎D此期的治疗护理原则为解除压迫，清洁创面，取出坏死组织和促进肉芽组织的生长。上述患者出现了压疮，此时应保护创面，对未破的小水泡可用无菌纱布包扎，减少摩擦，预防感染，促进自行吸收；什么样的人容易发生压疮？为什么？小先生讲解深度：真皮下层 肌肉层 骨骼深度：真皮下层 肌肉层 骨骼坐位坐骨结节 B.三、压疮的分期及临床表现石膏绷带过紧或凹凸不平，取放便器不可硬
14、拉、硬塞常用器具：软枕、海绵垫、气垫褥、水褥、羊皮垫、支被架模块七病人清洁护理完成版勤观察，勤翻身，避免局部组织长期受压勤擦洗，勤整理，勤更换，避免潮湿及摩擦刺激依据其损伤程度可分为三期：3、压疮易发生的部位不包括()2治疗的基本方法是清创后用无菌敷料包扎；听取反映：疼痛、麻木等什么样的人容易发生压疮？为什么？小先生讲解B每天请家属看其皮肤是否破溃患者，王某，男，72岁，左侧瘫痪，预防压疮的方法是（）手法按摩：温水擦浴、全背按摩（可用50%乙醇）、局部按摩二、压疮的分期及临床表现组织受压时间过长 B.枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟，最常发生于骶尾部。正确使用石膏、绷带、夹板
15、、牵引器固定最长不超过4h1次。每2小时为他翻身按摩一次坐位坐骨结节 B.对未破的小水泡可用无菌纱布包扎，减少摩擦，预防感染，促进自行吸收；正确使用石膏、绷带、夹板、牵引器固定患者，王某，男，72岁，左侧瘫痪，预防压疮的方法是（）俯卧位好发于：耳廓、面颊、肩部、女性乳房、肋缘突出处、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、足尖等位置。伤口可用生理盐水或3%过氧化氢溶液冲洗，去除坏死组织，抑制细菌生长。（根据病情、局部受压情况而定）观察：局部、末梢的颜色、温度用50%乙醇按摩创面及周围皮肤坐位坐骨结节 B.严重：脓毒败血症 危及生命最长不超过4h1次。是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营
16、养不良而致软组织溃烂和坏死。俯卧位好发于：耳廓、面颊、肩部、女性乳房、肋缘突出处、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、足尖等位置。使用石膏绷带和夹板使用不当，松紧不适宜，易导致组织缺血坏死。【护考模拟】3 3、压疮易发生的部位不包括、压疮易发生的部位不包括()()A.坐位坐骨结节 B.侧卧位肩峰部 C.俯卧位腹部 D.头高足低位足跟部 E.仰卧位骶尾部4 4、导致压疮发生的主要原因是（、导致压疮发生的主要原因是（）A.组织受压时间过长 B.皮肤受潮湿摩擦刺激 C.皮肤水肿 D.皮肤破损 E.全身营养不良CA是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。勤擦洗，勤整
17、理，勤更换，避免潮湿及摩擦刺激正确使用石膏、绷带、夹板、牵引器固定耳廓、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝处。上述患者出现了压疮，此时应保护创面，对未破的小水泡可用无菌纱布包扎，减少摩擦，预防感染，促进自行吸收；（根据病情、局部受压情况而定）手法按摩：温水擦浴、全背按摩（可用50%乙醇）、局部按摩便器应选择无破溃的，使用时抬起病人腰骶部，避免强塞硬拉。大水泡应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水泡内液体，不可减去表皮，表面涂消毒液，并用无菌辅料包扎，可缓解患者症状。2治疗的基本方法是清创后用无菌敷料包扎；（根据病情、局部受压情况而定）保持患者皮肤清洁干燥，严禁让病人直接卧于橡胶
18、单或塑料布上。用50%乙醇按摩创面及周围皮肤护理重点在于保护创面，预防感染。（根据病情、局部受压情况而定）患者，王某，男，72岁，左侧瘫痪，预防压疮的方法是（）听取反映：疼痛、麻木等是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。组织受压时间过长 B.上述患者出现了压疮，此时应保护创面，对未破的小水泡可用无菌纱布包扎，减少摩擦，预防感染，促进自行吸收；坐位坐骨结节 B.严重：脓毒败血症 危及生命耳廓、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝处。耳廓、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝处。勤按摩，促进局部血液循环勤擦洗，勤整理，勤更换
19、，避免潮湿及摩擦刺激伤口可用生理盐水或3%过氧化氢溶液冲洗，去除坏死组织，抑制细菌生长。职业核心能力：团体合作解决问题能力良好的护患沟通技巧具有慎独精神。2、病人夏某，男，68岁，截瘫，骶尾部有一创面，面积，深达肌层，有脓性分泌物，创面周围有黑色坏色组织，该创面应如何处理（）5、赵老先生因脑中风右侧肢体瘫痪，为预防压疮，最好的护理的方法是()（根据病情、局部受压情况而定）便器应选择无破溃的，使用时抬起病人腰骶部，避免强塞硬拉。患者，王某，男，72岁，左侧瘫痪，预防压疮的方法是（）一般压疮常发生于瘫痪、昏迷、年老体弱消瘦等病人。专业理论知识：掌握压疮的分期及临床表现和预防措施。上述患者出现了压疮
20、，此时应保护创面，对未破的小水泡可用无菌纱布包扎，减少摩擦，预防感染，促进自行吸收；专业理论知识：掌握压疮的分期及临床表现和预防措施。正确使用石膏、绷带、夹板、牵引器固定淤血红润期：红、肿、热、麻木或触痛5、赵老先生因脑中风右侧肢体瘫痪，为预防压疮，最好的护理的方法是()保护骨隆突处，可在身体空隙处垫软枕或海绵垫。皮肤水肿 D.患者，王某，男，72岁，左侧瘫痪，预防压疮的方法是（）【护考模拟】5 5、赵老先生因脑中风右侧肢体瘫痪，为预防压、赵老先生因脑中风右侧肢体瘫痪，为预防压疮，最好的护理的方法是疮，最好的护理的方法是()()A.每2小时为他翻身按摩一次 B.每天请家属看他皮肤是否有破损 C.鼓励他做肢体功能锻炼 D.让其保持右侧卧位 E给他用气垫褥A
