1、c.c.出血量评估出血量评估d.出血程度评估出血程度评估e.e.临床表现临床表现一、概一、概 念念上消化道出血上消化道出血：是指是指屈氏韧带屈氏韧带以上的消化道，包括以上的消化道，包括食管食管、胃胃、十二指肠十二指肠或或胰胆胰胆等病变引起的出血等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这亦属这一范围一范围二、常见的病因：二、常见的病因：1 1、胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 约占约占上消化道出血上消化道出血一一半，其中半，其中3 34 4是十二指肠溃疡。是十二指肠溃疡。2、门静脉高压症门静脉高压症 食管胃底曲张的静脉破裂出血：多是肝食管胃底曲张的静脉破裂出血：
2、多是肝硬化门静脉高压的并发症，约占硬化门静脉高压的并发症，约占上消化上消化道出血道出血2525，是危及生命的上消化道大，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。出血最常见的病因。3 3、出血性胃炎出血性胃炎 又称糜烂性胃炎或应激性又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，约占溃疡，约占5 5。4 4、胃癌胃癌 约占约占2 24 4。5 5、胆道出血胆道出血 三、出血量评估三、出血量评估（1）大便隐血试验阳性提示每日出血量）大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml以以上，出现柏油样便提示出血量上，出现柏油样便提示出血量5070ml以上以上.（2）胃内积血量达）胃内积血量达250300ml时可引起呕血；时可引起呕血
3、；（3）一次出血量不超过）一次出血量不超过400ml，一般不引起全，一般不引起全身症状身症状.(4)出血量超过出血量超过400500 ml时，可出现全身症时，可出现全身症状，如头晕、乏力、心悸、出汗等；如超过状，如头晕、乏力、心悸、出汗等；如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。现。四、出血程度评估四、出血程度评估程度程度失血量失血量占循环血量占循环血量血压血压脉搏脉搏血红蛋白血红蛋白症状症状轻度轻度1010 500ml500ml无变化无变化无变化无变化头晕头晕中度中度 20 20500ml500ml1000ml1000ml轻度下降轻度下降心率心率
4、100100次次分分血红蛋血红蛋100g/L100g/L头晕、无力，头晕、无力，心烦、口渴，心烦、口渴，一过性昏厥一过性昏厥重度重度 30 30 1500ml1500ml80mmHg80mmHg(收缩压收缩压););心率心率120120次次分分血红蛋白血红蛋白70g/L70g/L休克症状：烦休克症状：烦躁不安或神志躁不安或神志不清、心悸、不清、心悸、面色苍白，四面色苍白，四肢湿冷、口唇肢湿冷、口唇发绀发绀五、临床表现五、临床表现 上消化道大出血的临床表现取决于上消化道大出血的临床表现取决于出血出血的速度、出血量的多少的速度、出血量的多少、出血前机体的、出血前机体的情况情况 1.呕血和（或）黑粪
5、呕血和（或）黑粪：恶心恶心呕血呕血黑便黑便食管、胃食管、胃呕血呕血黑便黑便十二指肠十二指肠黑便（多无呕血）黑便（多无呕血）时间短、量大时间短、量大鲜红色、暗红色鲜红色、暗红色时间长、量小时间长、量小咖啡色、棕黑色咖啡色、棕黑色 2 2、失血性周围循环衰竭：、失血性周围循环衰竭：出血量大、速度快出血量大、速度快有效循环血量有效循环血量回心血量回心血量 心排出量心排出量 失血症状：失血症状：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、黑朦、晕厥、四肢厥冷黑朦、晕厥、四肢厥冷 失血性休克：失血性休克：脉细速、血压下降、心音减弱、脉细速、血压下降、心音减弱、收缩压收缩压80mmHg80
6、mmHg 周围循环灌注不足：周围循环灌注不足：皮肤湿冷、静脉塌陷、灰皮肤湿冷、静脉塌陷、灰白色、紫灰花斑白色、紫灰花斑 3.3.发热：发热：中度或大量出血病例，于小时内中度或大量出血病例，于小时内发热，多在发热，多在.度以下，持续数日至一周度以下，持续数日至一周不等不等;原因：血容量减少、周围循环衰竭、血分解蛋原因：血容量减少、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等导致体温调节中枢的功能障碍。白的吸收等导致体温调节中枢的功能障碍。4 4、贫血、血象改变：、贫血、血象改变：血红蛋白降低，网织红血红蛋白降低，网织红细胞增高、可伴白细胞升高细胞增高、可伴白细胞升高 5 5、氮质血症：、氮质血症：可分为肠源
7、性、肾前性、肾性氮质血症。可分为肠源性、肾前性、肾性氮质血症。上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为为肠性氮质血症肠性氮质血症。出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，以致氮质贮留，是血尿素氮增高滤过率减少，以致氮质贮留，是血尿素氮增高的的肾前性因素肾前性因素。如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍小，血尿素氮不能降至正常，则考虑而尿量仍小，血尿素氮不能降至正常，则考虑是
8、否因严重而持久的休克造成是否因严重而持久的休克造成急性肾衰急性肾衰，或失，或失血加重了原有肾病的肾损害而发生肾衰竭。血加重了原有肾病的肾损害而发生肾衰竭。六、检查检验六、检查检验 一、化验检查：一、化验检查：急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、凝血时间、大便或呕吐物的潜血试验，肝功能及型、凝血时间、大便或呕吐物的潜血试验，肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。二、特殊检查方法：二、特殊检查方法：（一）内镜检查（一）内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全
9、可靠，查安全可靠，是当前首选的诊断方法是当前首选的诊断方法。内镜下止血具内镜下止血具有有快速、准确、机体损伤小快速、准确、机体损伤小等优点。等优点。（二）选择性动脉造影（二）选择性动脉造影 （三）（三）X X线钡剂造影：适用于病情稳定线钡剂造影：适用于病情稳定(出血停止出血停止5-75-7天天)和呕血停止和呕血停止2-32-3天的患者。天的患者。（四）放射性核素扫描。（四）放射性核素扫描。积极控制出血积极控制出血 治疗原发病治疗原发病 必要时输血必要时输血 介入手术介入手术 外科手术外科手术 1.1.药物治疗药物治疗 消化性溃疡最好的药物：质子泵抑制剂消化性溃疡最好的药物：质子泵抑制剂奥美奥美
10、拉唑拉唑，现配现用，使用现配现用，使用0.9%NS溶解药物，禁溶解药物，禁止用其他溶剂溶解，溶解后必须在止用其他溶剂溶解，溶解后必须在2h内使用，内使用，推注时间不少于推注时间不少于20分钟。分钟。奥曲肽奥曲肽具有与天然内源性生长抑素类似的作具有与天然内源性生长抑素类似的作用用，0.1mg皮下注射或皮下注射或0.9%NS30ml50ml+善宁善宁0.1mg静脉注射，静脉注射，20分钟以上推完，再分钟以上推完，再0.30.6mg每每12h维持静脉泵入，即维持静脉泵入，即2550ug/h剂量泵入，维持剂量泵入，维持3天天。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲
11、肾上腺素肾上腺素8mg8mg加入冰盐水加入冰盐水100ml100ml中口服或作鼻胃中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶，经纤维内镜或口服管滴注，也可使用凝血酶，经纤维内镜或口服应用应用 食管、胃底静脉曲张破裂：食管、胃底静脉曲张破裂：垂体后叶垂体后叶素素是首选药物，副作用较多，可出现面是首选药物，副作用较多，可出现面色苍白、恶心、呕吐、排便及肠绞痛等色苍白、恶心、呕吐、排便及肠绞痛等症状，并可引起高血压、心率失常、心症状，并可引起高血压、心率失常、心绞痛甚至心肌梗死，因此患高血压病、绞痛甚至心肌梗死，因此患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。冠心病或孕妇不宜使用。2.2.三腔气囊管压迫止血三腔气囊
12、管压迫止血:适用于食管、适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。即时止血效果胃底静脉曲张破裂出血。即时止血效果明显，但必须遵守技术操作规程以保证明显，但必须遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。并发症发生。3.3.纤维内镜直视下止血。纤维内镜直视下止血。胃镜检查的胃镜检查的最好时机是在出血后最好时机是在出血后242448h48h内进行。内进行。上消化道出血病人收住院后应上消化道出血病人收住院后应立即行纤维胃十二指肠镜检查，也可在立即行纤维胃十二指肠镜检查，也可在6 61212小时进行，检查距出血时间愈近，小时进行，检查距出血时间愈近，诊
13、断阳性率愈高，可达诊断阳性率愈高，可达80809090。处于失血性休克的病人，应首先补充血处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。事先一般不必洗胃准备，但若出血全。事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。水洗胃后进行检查。目前常用的有：目前常用的有：药物喷洒：常用喷洒药物有药物喷洒：常用喷洒药物有去甲肾上腺素去甲肾上腺素、孟氏液、精氨酸钠和、孟氏液、精氨酸钠和凝血酶及其复合物凝血酶及其复合物。在内镜下对准出血灶，在距出血灶在内镜下对准出血灶，在距出血灶1
14、cm2cm处喷洒药物，若发现血管表面覆盖血凝处喷洒药物，若发现血管表面覆盖血凝块，可先用冰生理盐水冲去血凝块后再喷洒块，可先用冰生理盐水冲去血凝块后再喷洒药物，直到显性出血停止。药物，直到显性出血停止。局部药物注射：在内镜直视下经内镜局部药物注射：在内镜直视下经内镜注射针将止血或注射针将止血或硬化药物硬化药物注射于出血灶注射于出血灶内，达到止血目的。内，达到止血目的。对对急性溃疡所致出急性溃疡所致出血血、食管静脉曲张食管静脉曲张效果好。效果好。机械止血法机械止血法：主要有内镜下主要有内镜下金属止血金属止血夹夹、皮圈结扎法和缝合止血法皮圈结扎法和缝合止血法。止血夹止血夹止血法所夹必须是有一定弹性
15、的病灶，止血法所夹必须是有一定弹性的病灶，缝合缝合止血法主要用于止血法主要用于胃肠小动脉胃肠小动脉出血。出血。食管曲张静脉食管曲张静脉 套扎治疗套扎治疗 治疗后治疗后 喷裂出血喷裂出血 喷射性出血喷射性出血 钛夹止血钛夹止血 热凝固法：热凝固法：热凝固法可使局部产生高热，使热凝固法可使局部产生高热，使组织水肿、膨胀、压迫血管，血管内腔变小或组织水肿、膨胀、压迫血管，血管内腔变小或闭塞，进一步血栓形成而达到止血效果。适用闭塞，进一步血栓形成而达到止血效果。适用于不宜手术的高危患者，特别是血管硬化不宜于不宜手术的高危患者，特别是血管硬化不宜止血的老年患者。止血的老年患者。其他止血方法其他止血方法冷
16、冻止血法和超声探头给药冷冻止血法和超声探头给药法。法。4 4、经皮肝胃冠状静脉栓塞术：用于胃底静脉经皮肝胃冠状静脉栓塞术：用于胃底静脉曲张破裂出血经垂体后叶素或三腔气囊管压迫曲张破裂出血经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者。（介入治疗）治疗失败的患者。（介入治疗）5、手术治疗、手术治疗 八、病情观察八、病情观察 （判断出血是否停止（判断出血是否停止）生命体征（血压、脉搏）生命体征（血压、脉搏）大便情况大便情况 肠鸣音肠鸣音 全血分析全血分析 血尿素氮血尿素氮九、护理要点九、护理要点 1 1绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，予吸氧、绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，予吸氧、禁食。禁食。2 2、双管
17、补液、补充血容量、必要时予输血：、双管补液、补充血容量、必要时予输血：紧急输血指征：紧急输血指征：病人改变体位出现昏厥、血压下降、脉搏加病人改变体位出现昏厥、血压下降、脉搏加快；快；心率大于心率大于120次次/分，及（或）分，及（或）收缩压低于收缩压低于90mmHg90mmHg（较基础血压下降（较基础血压下降25%25%）；）；血红蛋白低于血红蛋白低于7G/L。注意点：注意点：肝硬化患者应输入新鲜血，因库血含肝硬化患者应输入新鲜血，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病。开始输液应快，但氨量高而易诱发肝性脑病。开始输液应快，但老年人及心功能不全者、老年人及心功能不全者、门脉高压症病人门脉高压症病人输血
18、输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿。输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿。3 3密切观察密切观察生命体征生命体征的变化（血压、脉的变化（血压、脉搏）。大出血时，予使多功能心电监护搏）。大出血时，予使多功能心电监护仪进行监测、最好进行中心静脉压监测。仪进行监测、最好进行中心静脉压监测。4 4观察观察神志、末梢循环神志、末梢循环（唇甲）、准确（唇甲）、准确测量登记尿量情况。测量登记尿量情况。5 5、呕血、便血呕血、便血病人，记录呕吐物、大便病人，记录呕吐物、大便的色、质、量。的色、质、量。6 6、估计出血量、估计出血量 7 7、观察有无再出血先兆、观察有无再出血先兆如头晕、胸闷、心悸、出汗、恶心
19、、腹胀、如头晕、胸闷、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。肠鸣音活跃等。及时报告医师对症处理并做好记录。及时报告医师对症处理并做好记录。十、健康指导十、健康指导 1 1保持良好的心境和乐观主义精神，正确对保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。待疾病。2 2注意饮食卫生、合理安排作息时间。注意饮食卫生、合理安排作息时间。3 3适当的体育锻炼、增强体质。适当的体育锻炼、增强体质。4 4禁烟、浓茶、咖啡、酒精等对胃有刺激的禁烟、浓茶、咖啡、酒精等对胃有刺激的食物。食物。5 5在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。6 6对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。保泰松等。7 7、定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医、定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。院就诊。
