1、血液气体和酸碱分析血液气体和酸碱分析 的参数及临床意义的参数及临床意义1前前 言言酸碱平衡电解质平衡维持内环境稳定维持内环境稳定影响制约酸碱失衡酸碱失衡电解质紊乱电解质紊乱病人的安危病人的安危维持平衡维持平衡危重症处理危重症处理重要环节重要环节2世界上第一台血气分析仪世界上第一台血气分析仪 1959 哥本哈根哥本哈根广泛应用广泛应用国外 20世纪60年代中国内 20世纪70年代末血气分析血气分析呼吸功能呼吸功能全面精确前前 言言3血气分析监测的原理血气分析监测的原理 微量动脉血或混合静脉血注入血气分析仪,由pH,CO2和O2三个电极系统测定出pH,pCO2和pO2,再通过电子计算机显示其他血气
2、和酸碱平衡参数.4适应证适应证1、危重病人需严密观察和纠正氧合及酸碱状态者；2、使用人工呼吸机的病人，根据血气分析指导呼吸参数的调整以及决定呼吸机的撤离；3、心搏骤停的病人；4、重危病人术前呼吸功能的估计；5、心内直视手术及其他大手术围手术期。5采血方法及途经采血方法及途经1、肝素抗凝；2、排空注射器及针头内所有气泡；3、一般取动脉血进行血气分析（桡A、股A、足背A），或混合静脉血，毛细血管血不常用；4、立即用橡皮或软木塞封闭针头；5、取血后将注射器轻轻摇动，使抗凝剂与血液混匀。6动脉血气分析的作用动脉血气分析的作用（一）判断呼吸功能 是判断呼吸衰竭最客观的指标 1、型呼吸衰竭 PaCO2正常
3、或下降，PaO250mmHg,PaO260mmHg 氧合指数=PaO2/FiO2 300mmHg提示呼吸衰竭（FiO2=0.21+0.04氧流量）3、组织氧合状态的监测（二）判断酸碱失衡7基本概念基本概念酸:凡能释放出H+的物质(H+的供体)碱:能接受H+的物质(H+的受体)体内酸的产生:摄入 代谢产生体内碱的产生:食物在体内代谢后产生8酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节1.体内缓冲系统 特点:作用发生快,但能量有限 血浆缓冲系统,红细胞缓冲系统2.肺对酸碱平衡的调节 通过呼吸来调节血浆中的H2CO3含量3.肾脏对酸碱平衡的调节 通过H+或其他电解质的排出4.离子交换的酸碱平衡调节9血液气体的参数及
4、临床意义血液气体的参数及临床意义10氧分压（氧分压（PO2）溶解在血浆中的氧所产生的压力正常人PaO2 80100mmHg,PaO2低于80mmHg为低氧低氧氧的运输物理溶解（0.3ml/100mlBlood)血红蛋白结合其量随氧分压升高而增加11各年龄组各年龄组PaO2正常值正常值年龄（岁）均数(mmHg)全距(mmHg)2029 94 84104 3039 91 80100 4049 88 7896 5059 84 7494 6069 81 719012氧组织PaO2高低高低低氧血症 轻度：8060 mmHg 中度：6040 mmHg 重度：40 mmHg当PaO2 20 mmHg，组织失
5、去从血液中摄取O2的能力。13PaO2下降的原因下降的原因FiO2过低；肺泡通气量不足；肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)增大。14混合静脉血氧分压混合静脉血氧分压（PvO2)正常范围4060mmHg 反映组织细胞的呼吸功能，当PvO240mmHg提示组织摄氧增加；PvO230mmHg提示细胞缺氧动静脉血氧分压差（动静脉血氧分压差（Pa-vO2)正常范围2060mmHg 反映组织对氧的利用情况，差值大：组织摄氧能力增加；差值小：组织摄氧能力受到损害。15血氧饱和度（血氧饱和度（SaOSaO2 2或或SATSAT）血红蛋白被氧饱和的程度血氧饱和度=血红蛋白氧含量血红蛋白氧容量100血氧饱和度与H
6、b和O2的结合能力有关 与Hb多少无关16SaO2的正常值为92%98%根据SaO2的高低可以将低氧血症分为轻、中、重度 轻度：92%89%中度：88%85%重度：85%1718 正常人 pH=7.4、PCO2=40mmHg、BE=0、T37，P50=26.6mmHg 其变化可反映氧离曲线位移情况 P50 氧离曲线左移，氧合血红蛋白亲和力增加，氧就不易从血红蛋白释放P50 氧离曲线右移，氧合血红蛋白亲和力减低，氧易从血红蛋白释放P50：血氧饱和度血氧饱和度50%时的氧分压时的氧分压19影响氧合血红蛋白解离曲线的因素 曲线左移（P50 ）曲线右移（P50 ）pH pH PCO2 PCO2 温度
7、温度 2,3DPG 2,3DPG 20二氧化碳分压（二氧化碳分压（PCOPCO2 2）溶解在血浆中的CO2所产生的压力，反映通气状态的重要指标。PaCO2正常值为3545mmHg PaCO245mmHg 通气不足21肺泡肺泡-动脉氧分压差动脉氧分压差(A-aDO2)指肺泡气和动脉血氧分压之间的差值。是判断氧弥散能力的一个重要指标。正常A-aDO2一般为6mmHg,最高不应超过15mmHg。并随年龄的增长而增长，70岁以上可增至30mmHg，严重呼吸功能不全可因肺血右向左分流，以及肺通气/血流比例失调等原因而使之增至60mmHg。22酸碱分析的参数及临床意义酸碱分析的参数及临床意义23pH活性氢
8、离子浓度的负对数 pH=-logH+Henderson-Hasselbalch方程式pH=pK+logHCO3-a.PCO2正常pH7.357.45(7.40),H+3545nmol/L(40)pK=6.1,a=0.03mmol/(L.mmHg)24pH=6.1+logHCO3-a.PaCO2正常生理状态下=6.1+Log 24 0.0340=6.1+Log20 1=7.40125(1)pH值是随HCO3-和PaCO2两个变量变化而变化的变量；(2)pH变化取决于HCO3-/PaCO2比值，并非单纯取决于HCO3-或PaCO2任何一个变量的绝对值。pH=6.1+logHCO3-a.PaCO22
9、6代偿规律代偿规律（1）HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化，即原发HCO3-升高，必有PaCO2升高；原发HCO3-下降，必有PaCO2下降。反之亦相同。（2）原发失衡变化必大于代偿变化。27三个结论：三个结论：（1）原发失衡决定了pH值是偏碱抑或偏酸；（2）HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在。PaCO2升高同时伴有HCO3-下降，肯定为呼酸合并代酸；PaCO2下降同时伴有HCO3-升高，肯定为呼碱合并代碱。（3）HCO3-和PaCO2明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。28标准碳酸氢盐与实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐
10、与实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐（SB）：血温在37，Hb充分氧饱和的条件下，经用PCO2为40mmHg的气体平衡后所测得的碳酸氢盐浓度。正常值为2227（24）mmol/L。排除了呼吸因素的影响。实际碳酸氢盐（AB）：未经PCO2为40mmHg的气体平衡处理的血浆中HCO3-的真实含量。AB受代谢和呼吸两方面的影响。29SB与AB的差反映了呼吸性因素对酸碱平衡的影响。ABSB 呼酸或代偿后的代碱AB16mmol/L作为判断是否有AG增高代酸的界限。37酸碱失衡的类型酸碱失衡的类型单纯酸碱失衡 混合酸碱失衡 三重酸碱失衡呼酸 呼酸+代酸 呼碱+代酸+代碱呼碱 呼酸+代碱 呼酸+代酸+代碱代酸 呼碱+
11、代碱 代碱 代酸+代碱 呼碱+代酸38酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断病因病程实验室指标综合分析综合分析酸碱平衡三要素pH、PaCO2、BE39诊断标准诊断标准酸血症 pH7.45代酸 BE-3 mmol/L或SB3 mmol/L或SB27mmol/L呼酸 PaCO245mmHg呼碱 PaCO235mmHg40分析方法分析方法1、根据pH决定有无酸血症或碱血症。2、注意BE与PaCO2变量关系 当BE与PaCO2呈反向变量时 复合性酸碱失衡。BE 、PaCO2 代酸合并呼酸；BE 、PaCO2 代碱合并呼碱 当BE与PaCO2呈同向变量时 两种诊断可能：41（1）单纯型酸碱失衡，两者的关系属原发过
12、程和继发代偿过程；（2）复合型酸碱失衡 鉴别要点：pH的倾向性 代偿速率、幅度与限度423、pH的倾向性 pH的改变与BE或PaCO2改变的关系 在单纯型酸碱失衡中，如pH的变化与一个分量（BE或PaCO2）的数值相一致，则相一致的分量常为原发过程，而另一个分量则可能是代偿性改变。4、代偿的速率、幅度与限度5、结合电解质检查结果进行判断43代偿的速率指“肺快肾慢”代谢性酸碱失衡主要经肺代偿 呼吸性酸碱失衡主要经肾代偿代偿的幅度指的是由于代偿所造成的分量改变应随原发分量的改变而变化，其幅度以不超过20：1的比值为准则。代偿的限度是指代偿不是无限的，肾或肺的代偿均有极限，一般PaCO2增加1520
13、mmHg或60mmHg和BE15mmol/L作为极限值。44常用酸碱失衡预计代偿公式原发失衡 原发化 代偿 预计代偿公式 代偿极限 学变化 反应代 酸 HCO3-PaCO2 PaCO2=1.5 HCO3-+82 10mmHg代 碱 HCO3-PaCO2 PaCO2=0.9 HCO3-+5 55mmHg呼 酸 PaCO2 HCO3-急性：代偿引起HCO3-升高 34mmHg 30mmol/L 慢性：HCO3-=0.35 4245 PaCO2+5.58 mmol/L 呼 碱 PaCO2 HCO3-急性：HCO3-=0.2 18mmol/L PaCO2+2.5 慢性：HCO3-=0.49 1215
14、PaCO2+1.72 mmol/L45例1 pH=7.31 PaCO2=70mmHg BE5=+8mmol/L 结合原发病及病程:如原发病程较长，肾功能良好，符合代偿速率：单纯型慢性呼酸或呼酸伴代偿性高碱血症如病人病程较短，肾未及代偿：呼酸合并代碱46例2 pH=7.31 PaCO2=30mmHg BE5=-10mmol/L酸血症,代酸伴代偿性低CO2血症47 例3 pH=7.40 PaCO2=51mmHg BE5=6.2mmol/L 例4 pH=7.40 PaCO2=31mmHg BE5=-4.7mmol/L48例5 pH=7.22 PaCO2=54mmHg BE5=-5.0mmol/L 酸
15、血症,代酸合并呼酸49例6 pH=7.52 PaCO2=70mmHg BE5=30mmol/L碱血症、代碱合并呼酸50例7 pH=7.34 PaCO2=90mmHg BE5=20.1mmol/L酸血症,呼酸合并代碱51碱性药物用量计算方法碱性药物用量计算方法所需碱性药物的mmol=BE0.25 Kg（体重）先用1/22/3量，用药1小时后再进行酸碱测定，然后按BE计算后再补给。52填写申请单时注意：填写申请单时注意：除常规项目外，必须填写：病人抽血时的体温；血红蛋白浓度；吸入气氧浓度或自主呼吸新鲜空气（FiO2=0.21)53ABLABL系列血气分析仪系列血气分析仪 能测量血液中的pH,PCO2和PO2三项参数,结合血红蛋白和FiO2,计算出其他六项参数,即HCO3-,二氧化碳总量(TCO2),实际碱剩余(ABE),标准碱剩余(SBE),标准碳酸氢根(SBC),氧饱和度(SO2).54个人观点供参考，欢迎讨论！
