1、头晕的诊断流程建议头晕的诊断流程建议建建 议议 内内 容容 一头晕诊断流程的背景与意义一头晕诊断流程的背景与意义二头晕的概念及诊断二头晕的概念及诊断三头晕的主要病因三头晕的主要病因四头晕病因和诊断的演变四头晕病因和诊断的演变五区别前庭周围性和中枢性眩晕五区别前庭周围性和中枢性眩晕六头晕的评估路径及治疗原则六头晕的评估路径及治疗原则 Neuhauser HK,von Brevern M,Radtke A,et al.Epidemiology of vestibular vertigo:a neurotologic survey of the general population.Neurolog
2、y,2005,65:898-904.徐霞,卜行宽,等.江苏省10 岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，2006，4：250-253.Drachman DA，Hart CW.An approach to the dizzy patient.Neurology,1972,22:323334几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询5%，脑肿瘤不到1%.目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。Am Fam Physician,2006,73:244-251.患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗?四头晕病因和诊断的演变才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路个人史、系统疾
3、病、精神状况Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗?“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”对主诉为头晕眩晕的患者常规行DIX-HALLPIKE检查以排除BPPVLabuguen RH.Romberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒1999,47:12-17.History is KingLabuguen RH.Am Fam Physician,2006,73:244-251.3.Colledge N,Lewis S,Mead
4、G,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,72:587-589.Hoffman RM,Einstadter D,Kroenke K.Am J Med,1999,107:468-478Lawson J,Fitzgerald J,Birchall J,et al.J Am Geriatr Soc.1999,47:12-17.Labuguen RH.Am Fam Physician,2006,73:244-251Halmagyi GM,Cremer PD.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134Sloane
5、PD,Coeytaux RR,Beck RS,et al.Ann Intern Med,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等.中华内科杂志，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P,et al.Am J Otol，2000，21：92-97.Kroenke K,Hoffman RM,Einstadter D.South Med J,2000,93：160Sloane PD,Coeytaux RR,Beck RS,et al.Ann Intern Med,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等.中华内科杂志，47：393
6、-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P,et al.Am J Otol，2000，21：92-97.Kroenke K,Hoffman RM,Einstadter D.South Med J,2000,93：160Stroke.2006;37:2484-2487.Stroke Among Patients With Dizziness,Vertigo,and Imbalance in the Emergency Department:A Population-Based StudyResultsStroke/TIA was diagnosed in 3.2%(53 of
7、 1666)of all patients with DS.ConclusionsThe proportion of cerebrovascular events in patients presenting with dizziness,vertigo,or imbalance is very low.Isolated dizziness,vertigo,or imbalance strongly predicts a noncerebrovascular cause.Brandt T.Headache Currents,Vol.3,No.1(January/February)2006 pp
8、.1219South Med J 2000，93(2)South Med J 2000，93(2)Lawson J,Fitzgerald J,Birchall J,et al.J Am Geriatr Soc.1999,47:12-17.Labuguen RH.Am Fam Physician,2006,73:244-251Halmagyi GM,Cremer PD.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134Neuhauser H,Leopold M,von Brevern M,et al.Neurology2001;56:43641.人群中眩晕或
9、眩晕的患病率为5-10%；2006;37:2484-2487.5%，脑肿瘤不到1%.Romberg 阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒Am Fam Physician,2006,73:244-251四头晕病因和诊断的演变CTU,2004无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现:前庭周围性眩晕是前庭中枢性眩晕的45倍，即约80%的眩晕是“耳”的问题而不是“脑”的问题。6%)有ECVA受压；垂直眼震或分离性眼震肯定不是周围性应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科
10、、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费神经影像必须有针对性。Lawson J,Fitzgerald J,Birchall J,et al.推荐使用后循环缺血（梗死/TIA）作为诊断前庭周围性眩晕是前庭中枢性眩晕的45倍，即约80%的眩晕是“耳”的问题而不是“脑”的问题。TCDX片片/CT/MRI骨质增生骨质增生=颈椎病？颈椎病？血流速度快血流速度快=VBI？KR Adams,MW Yung,M Lye and GH Whitehouse 比较比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与与32
11、例同例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄岁平均年龄岁.未见两组有未见两组有放射学表现的差异放射学表现的差异,包括椎间盘间隙包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度狭窄和骨刺的程度.因此因此,没有理由将颈椎检查作为诊断没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规的常规.颈椎病不是颈椎病不是VBI的主要病因的主要病因Age&Ageing,1986;15,57-59 对对11081108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查勒超声检查,发现发现:；n其中其中136136例有不明原因的后循环症状，也只有例有不明原因的后循
12、环症状，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受压；受压；n2828例出现转头时症状（眩晕例出现转头时症状（眩晕9 9例、头晕例、头晕1111例、晕厥样例、晕厥样4 4例、例、视物不清视物不清4 4例）例）,ECVA,ECVA受压表现有受压表现有5 5例例；n在近在近972972例例与与108108例例的后循环的后循环症状者间，症状者间，(4.3%VS.7.4%)(4.3%VS.7.4%)Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.Neurology 2
13、003;61;845-847颈椎病不是颈椎病不是VBI的主要病因的主要病因n 头晕和眩晕在VBI中常见(19%为起病表现,62%在病程中表现)n VBI很少以此为唯一的表现(NEMC-PCR的407例患者中无1例仅表现为头晕)n 反复发作的长期的眩晕不是VBIn 头晕只是见于VBI,但决不能用以确诊,总必须伴随有其他脑干和小脑的表现头晕头晕/眩晕与眩晕与VBI的关系的关系头晕头晕/眩晕与眩晕与VBI的关系的关系半规管半规管/耳石耳石前庭核前庭核深感觉深感觉视觉视觉动眼神经核、小脑动眼神经核、小脑前庭眼反射前庭眼反射脊髓脊髓姿势稳定姿势稳定前庭丘脑前庭丘脑/皮质皮质运动感知运动感知空间定向空间定
14、向延髓网状结构延髓网状结构自主神经症状自主神经症状眩晕的症状眩晕的症状Carvalho et al.CTU,2004眩晕眩晕其它头晕其它头晕（下一页）（下一页）耳科检查耳科检查N N盯聆盯聆/鼓膜鼓膜听觉症状听觉症状美尼尔病美尼尔病迷路炎迷路炎Y YHallpikeHallpikeN NBPPVBPPV+前庭神经炎前庭神经炎-完成病史采集和体检完成病史采集和体检伴神经症状和体征伴神经症状和体征头外伤头外伤Y Y发热发热 N NCT/MRICT/MRICNSCNS感染感染Y YN N基底动脉基底动脉偏头痛偏头痛肿瘤肿瘤/卒中卒中-+CTCT骨折、出血骨折、出血颅高压颅高压迷路震荡迷路震荡+-Y Y异常生命体征异常生命体征其它头晕其它头晕（接上页）（接上页）脱水脱水/低血容量低血容量/心律失常心律失常/感染感染/高血压高血压Y Y胸痛胸痛/胸闷胸闷/起博起博器器/高血压等高血压等N N站立头晕站立头晕N N用药用药N N神经功能缺陷神经功能缺陷N NEKGEKG（必须）（必须）Y Y体位性低血压体位性低血压/氧饱和度氧饱和度/妊娠试验妊娠试验Y Y药物药物/血浓度血浓度Y YCT/MRI/CT/MRI/神经系统疾病神经系统疾病Y Y精神疾患精神疾患/甲状腺疾病甲状腺疾病/其它其它N N
