1、第三节第三节 贫血病人的护理贫血病人的护理一、概述一、概述n（一）定义：（一）定义：贫血是指贫血是指单位体积内单位体积内周围血液中的血红蛋白含量、红周围血液中的血红蛋白含量、红细胞数目和红细胞比容细胞数目和红细胞比容低于正常最低值低于正常最低值。其中血红蛋。其中血红蛋白浓度降低最为重要。白浓度降低最为重要。平原地区成人贫血的诊断标准：平原地区成人贫血的诊断标准：n 男性男性 女性女性 妊娠妊娠nHB(g/L)120 110 100nRBC 4.0（1012/L）3.5（1012/L）nHCT 0.40 0.35 0.30（二）发病特点：（二）发病特点：发病率：发病率：10-30%全球全球30亿
2、人患有不同程度的贫血亿人患有不同程度的贫血 中国西方国家中国西方国家 女性男性女性男性 老人、儿童中青年老人、儿童中青年二、贫血分类二、贫血分类（一）根据红细胞形态特点分类（一）根据红细胞形态特点分类类型类型 MCVMCV（um)MCHC(%)MCHum)MCHC(%)MCH（pgpg）常见疾病）常见疾病大细胞性大细胞性 100 32-35 100 32-35 32 32 巨幼贫巨幼贫正细胞性正细胞性 80-100 32-35 26-32 80-100 32-35 26-32 再障再障 溶贫、急性失血性贫血溶贫、急性失血性贫血小细胞性低色素小细胞性低色素80 80 32 32 26 IDA I
3、DA、铁粒幼、铁粒幼 地中海贫血地中海贫血 MCV（红细胞平均体积）：（红细胞平均体积）：82-92um MCHC（红细胞平均血红蛋白浓度）（红细胞平均血红蛋白浓度）:32%35%MCH（红细胞平均血红蛋白）（红细胞平均血红蛋白）（pg）：）：2731pg（二）根据贫血的病因和发病机制分类（二）根据贫血的病因和发病机制分类1 1、RBCRBC生成减少生成减少（1 1）造血物质缺乏：缺铁性贫血、叶酸、）造血物质缺乏：缺铁性贫血、叶酸、VitB12VitB12 缺乏缺乏（2 2）造血功能障碍：再障、）造血功能障碍：再障、骨髓被肿瘤细胞浸润骨髓被肿瘤细胞浸润 伴发的贫血（白血病、淋巴瘤、骨髓瘤）伴发
4、的贫血（白血病、淋巴瘤、骨髓瘤）2、红细胞破坏过多：、红细胞破坏过多：（1）红细胞内在缺陷：）红细胞内在缺陷：膜异常：遗传性球形红细胞增多症、膜异常：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆细胞增多症遗传性椭圆细胞增多症酶异常：酶异常：6GPD珠蛋白合成异常：镰形细胞贫血、地中海贫血珠蛋白合成异常：镰形细胞贫血、地中海贫血（2 2）RBCRBC外在因素：外在因素：机械性溶贫：行军、人工心瓣膜、机械性溶贫：行军、人工心瓣膜、微血管病性溶、血性贫血等微血管病性溶、血性贫血等物理、化学、微生物因素：化学毒物、药物物理、化学、微生物因素：化学毒物、药物免疫性溶贫：自身免疫性溶血性贫血、免疫性溶贫：自身免疫性
5、溶血性贫血、血型不合输血、药物免疫性等血型不合输血、药物免疫性等单核巨嗜细胞破坏增多：脾亢单核巨嗜细胞破坏增多：脾亢3 3、失血、失血 急性、慢性失血性贫血（急性、慢性失血性贫血（IDAIDA）1 1、皮肤黏膜：、皮肤黏膜：苍白（最突出体征）、苍白（最突出体征）、干燥、弹性下降、毛发稀疏干燥、弹性下降、毛发稀疏2 2、神经肌肉系统：头痛头晕、耳鸣、目眩、记忆障碍、神经肌肉系统：头痛头晕、耳鸣、目眩、记忆障碍 注意力不集中、神志、精神异常注意力不集中、神志、精神异常 3 3、呼吸心血管系统：心悸、气促、心肌缺氧、心力衰竭、呼吸心血管系统：心悸、气促、心肌缺氧、心力衰竭4 4、消化系统表现：纳差、
6、腹胀恶心、胃肠胀气、消化系统表现：纳差、腹胀恶心、胃肠胀气、腹泻、便秘、舌炎、口腔炎腹泻、便秘、舌炎、口腔炎5 5、泌尿泌尿生殖系统表现：多尿、尿比重降低、泌尿泌尿生殖系统表现：多尿、尿比重降低、男性性功能减退、女性月经异常男性性功能减退、女性月经异常 三、临床表现三、临床表现（一）询问病史：（一）询问病史：出血、黑便史、月经过多、偏食、出血、黑便史、月经过多、偏食、家族史家族史（二）临床表现：（二）临床表现：疲乏无力疲乏无力 皮肤黏膜苍白、头晕、心悸、气短皮肤黏膜苍白、头晕、心悸、气短（三）化验检查：（三）化验检查：四、诊断要点四、诊断要点（一）病因治疗：（一）病因治疗：去除病因去除病因-重
7、要环节重要环节（二）药物治疗：（二）药物治疗：抗贫血药物抗贫血药物 缺铁性贫血：铁剂缺铁性贫血：铁剂 巨幼细胞贫血：叶酸、维生素巨幼细胞贫血：叶酸、维生素B12 再生障碍性贫血：雄激素、抗淋巴细胞球蛋白、再生障碍性贫血：雄激素、抗淋巴细胞球蛋白、环孢素环孢素A 自身免疫溶血性贫血：糖皮质激素自身免疫溶血性贫血：糖皮质激素（三）对症和支持治疗：（三）对症和支持治疗：休息、饮食、输血休息、饮食、输血（四）其他治疗：（四）其他治疗：再障：脾切除、骨髓再障：脾切除、骨髓移植移植 五、治疗要点五、治疗要点本讲内容本讲内容概述概述 病因病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 护理护理
8、 定义定义:由于体内的贮存铁缺乏，使血红蛋白合成不足，由于体内的贮存铁缺乏，使血红蛋白合成不足，红细胞生成障碍导致的一种小细胞低色素性贫血。红细胞生成障碍导致的一种小细胞低色素性贫血。类型类型：小细胞低色素性贫血：小细胞低色素性贫血 发病率发病率：最常见最常见的贫血的贫血 尤其好发于婴幼儿和育龄妇女尤其好发于婴幼儿和育龄妇女 上海：上海：6 6个月个月-2-2岁婴幼儿：岁婴幼儿：75%-82.5%75%-82.5%妊娠妊娠3 3个月以上：个月以上：66.7566.75 二、铁的代谢二、铁的代谢血红蛋白铁（血红蛋白铁（67%67%）：体体 内内 铁铁 贮存铁（贮存铁（29.2%29.2%）：以铁
9、蛋白和含铁血）：以铁蛋白和含铁血黄素存在黄素存在 (男性男性1000mg 1000mg 女性女性300300400mg)400mg)（一）铁的分布（一）铁的分布 34.5g、铁分布于各组织、铁分布于各组织组织铁（组织铁（4%4%）：存在肌红蛋白及细）：存在肌红蛋白及细胞内某些酶类中胞内某些酶类中 铁吸收步骤：铁吸收步骤：三价铁三价铁 二价铁二价铁 二价二价铁吸收铁吸收 大部分：进入血循环大部分：进入血循环 小部分：与肠黏膜上皮细胞内去铁蛋白结合小部分：与肠黏膜上皮细胞内去铁蛋白结合 铁蛋白铁蛋白胃酸、胃酸、VitC作用作用将铁游离化将铁游离化十二指肠、空肠上段十二指肠、空肠上段 1、铁主要来源
10、于食物：肉类、肝、蛋黄、木、铁主要来源于食物：肉类、肝、蛋黄、木 耳、香菇、耳、香菇、2、动物类食物含、动物类食物含Fe+,易吸收，多数蔬菜水果易吸收，多数蔬菜水果 含铁较低、乳类如牛奶含铁最低。含铁较低、乳类如牛奶含铁最低。3、每天需要补充量为、每天需要补充量为1-1.5mg，孕妇、哺乳妇女孕妇、哺乳妇女2-4 mg 4、胃酸、维胃酸、维C、蛋白质分解物、蛋白质分解物促铁吸收促铁吸收 5、体内贮存铁量与吸收负相关（肠黏膜作用）、体内贮存铁量与吸收负相关（肠黏膜作用）6、吸收部位为、吸收部位为十二指肠十二指肠及及空肠上段空肠上段，多为主动，多为主动 吸收吸收（三）铁的转运和利用（三）铁的转运和
11、利用食物食物 FeFe3+3+胃肠道胃肠道FeFe3+3+Fe Fe2+2+大部分大部分FeFe2+2+经经肠粘膜细胞吸收后入血肠粘膜细胞吸收后入血血清铁（运铁蛋白复合体）血清铁（运铁蛋白复合体）铁在单核巨噬系统、铁在单核巨噬系统、骨髓骨髓贮存贮存血红素血红素来源来源 消化消化 吸收吸收 运输运输 胃酸、胃酸、VitCFeFe2+2+被氧化为被氧化为Fe3+血浆（血浆（33-35%）转铁蛋白结合）转铁蛋白结合与与RBC表面铁受体结合，再与原卟啉结合表面铁受体结合，再与原卟啉结合珠蛋白结合珠蛋白结合血红蛋白血红蛋白（三）铁的转运和利用（三）铁的转运和利用 1、总铁结合力（、总铁结合力（TIBC）
12、：血浆中能与铁结合的）：血浆中能与铁结合的 转铁蛋白转铁蛋白 男性：男性：24903870ug/L 女性：女性：20404290ug/L2、血清铁（、血清铁（ST）：男性：）：男性：7601580ug/L 女性：女性：6001730ug/L3、转铁蛋白饱和度（、转铁蛋白饱和度（TS）=血清铁血清铁/总铁结合力总铁结合力 100%TS正常值：正常值：33-35%4、血清铁蛋白（、血清铁蛋白（SF）：）：40160ug/L（四）（四）铁的贮存和排泄铁的贮存和排泄 1 1、正常人体内铁总量、正常人体内铁总量67%67%组成组成HbHb，贮存铁占贮存铁占29%铁蛋白：可溶于水，易被利用铁蛋白：可溶于水
13、，易被利用 含铁血黄素：不溶于水含铁血黄素：不溶于水 2、男性每天排泄铁、男性每天排泄铁1mg，女性每天排泄铁女性每天排泄铁11.5mg 乳汁内乳汁内1mg 3、RBC寿命寿命120天，每天有天，每天有0.8%的的RBC老化、老化、破坏，血红素铁重复利用（封闭式循环）破坏，血红素铁重复利用（封闭式循环）病病 因因（一）（一）需铁量增加需铁量增加:婴儿、青少年、育龄妇女婴儿、青少年、育龄妇女 铁摄入不足铁摄入不足:供铁不足或吸收障碍供铁不足或吸收障碍 （二）（二）铁吸收不良铁吸收不良：胃大部分切除、胃空肠吻：胃大部分切除、胃空肠吻 合术后合术后（三）（三）失铁过多失铁过多:慢性慢性失血是成人缺铁
14、性贫血最多见最重失血是成人缺铁性贫血最多见最重要原因要原因、消化道出血、月经过多、痔疮、消化道出血、月经过多、痔疮 （一）一般贫血表现：（一）一般贫血表现：面色苍白面色苍白、头昏乏力、头昏乏力、疲劳、耳鸣、心悸气促疲劳、耳鸣、心悸气促 （二）组织缺铁表现（二）组织缺铁表现:1 1、营养缺乏：皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽；、营养缺乏：皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽；毛发干燥容易脱落；指甲容易脱落、反甲毛发干燥容易脱落；指甲容易脱落、反甲 2 2、黏膜损害：口角炎、舌炎，吞咽困难或咽下梗阻感。、黏膜损害：口角炎、舌炎，吞咽困难或咽下梗阻感。3 3、胃酸缺乏和胃功能紊乱：吸收不良、食欲缺乏、变、胃酸缺
15、乏和胃功能紊乱：吸收不良、食欲缺乏、变秘、慢性萎缩性胃炎秘、慢性萎缩性胃炎4 4、神经和精神症状：、神经和精神症状：（1 1）易激、烦躁、头痛、易动、发育迟缓、智力低）易激、烦躁、头痛、易动、发育迟缓、智力低 （2 2）异食癖）异食癖 （3 3）1/31/3有神经痛、末梢神经炎有神经痛、末梢神经炎1 1、血象、血象：RBCRBC呈呈小细胞低色素小细胞低色素改变（红细胞体改变（红细胞体积大小不等、中心淡染区扩大）积大小不等、中心淡染区扩大）WBCWBC、血小板和网织红大多正常、血小板和网织红大多正常 Hypochromia MicrocytosisNormal red cells 2 2、骨髓象
16、：、骨髓象：骨髓增生活跃骨髓增生活跃，以以中晚幼中晚幼RBCRBC增生增生为主为主 粒系和巨核系正常粒系和巨核系正常血清铁（血清铁（ST）：）：500ug/L总铁结合力（总铁结合力（TIBC）：）：4500ug/L转铁蛋白饱和度（转铁蛋白饱和度（TS）：）：15%血清铁蛋白血清铁蛋白（SF）：）：14ug/L 可准确反映体内可准确反映体内贮存铁情况贮存铁情况骨髓铁粒幼细胞减少、骨髓细胞外铁消失骨髓铁粒幼细胞减少、骨髓细胞外铁消失：为缺铁可靠：为缺铁可靠的诊断方法的诊断方法 诊断思维方式：诊断思维方式：分三步分三步六、诊断六、诊断1 1、是否有贫血？症状、是否有贫血？症状+体征体征+血常规检查血
17、常规检查 2 2、是否是缺铁性贫血？、是否是缺铁性贫血？小细胞低色素性、小细胞低色素性、STST、SFSF下降下降3 3、铁代谢指标（血清铁蛋白）提示贮存铁缺、铁代谢指标（血清铁蛋白）提示贮存铁缺乏缺铁的原发病因？重要乏缺铁的原发病因？重要 预防：铁需要量增加的人群注意补铁预防：铁需要量增加的人群注意补铁 （一）病因治疗：（一）病因治疗：去除病因去除病因-纠正贫血、防止复发关键纠正贫血、防止复发关键（二）铁剂治疗：（二）铁剂治疗：1 1、首选、首选口服铁剂口服铁剂-主要方法主要方法 （1 1）硫酸亚铁硫酸亚铁 0.3g po tid0.3g po tid（2 2）维铁控释片维铁控释片 1 1片
18、片 po Qdpo Qd（3 3）琥珀酸亚铁（速力菲）琥珀酸亚铁（速力菲）0.4-0.6g/d po tid0.4-0.6g/d po tid（4 4）同服）同服VitC 100mg po tidVitC 100mg po tid 胃酸缺乏者：稀盐酸胃酸缺乏者：稀盐酸七、治疗七、治疗 （二）铁剂治疗：（二）铁剂治疗：2 2、注射铁剂：、注射铁剂：（1 1）适应症：）适应症：口服铁剂胃肠道反应重不能耐受口服铁剂胃肠道反应重不能耐受消化道吸收障碍：胃空肠吻合手术后、萎缩性胃炎消化道吸收障碍：胃空肠吻合手术后、萎缩性胃炎 胃十二指肠切除术、慢性腹泻胃十二指肠切除术、慢性腹泻严重消化道疾病：消化性溃疡
19、、溃疡性结肠炎严重消化道疾病：消化性溃疡、溃疡性结肠炎服用铁剂后病情加重服用铁剂后病情加重 要求迅速纠正贫血：妊娠晚期病人要求迅速纠正贫血：妊娠晚期病人七、治疗七、治疗 （二）铁剂治疗：（二）铁剂治疗：（2 2）常用药物：）常用药物：右旋糖酐铁右旋糖酐铁 50mg im50mg im 次日改为次日改为100mg im Qd100mg im Qd (3)(3)严格掌握用药剂量：严格掌握用药剂量：注射铁总量注射铁总量=300mg=300mg（正常血红蛋白（正常血红蛋白g/L病人病人 血红蛋白血红蛋白g/dL）+贮存铁贮存铁500mg（三）中药治疗：（三）中药治疗：陈皮、半夏、甘草、茯苓等陈皮、半夏
20、、甘草、茯苓等 七、治疗七、治疗1、活动无耐力活动无耐力：与贫血引起的全身组织的缺：与贫血引起的全身组织的缺 血、缺氧有关血、缺氧有关2、口腔黏膜的改变：与贫血引起的口腔炎、舌、口腔黏膜的改变：与贫血引起的口腔炎、舌 炎有关炎有关3、有感染的危险：与贫血导致机体抵抗力下降、有感染的危险：与贫血导致机体抵抗力下降 有关有关4、潜在并发症：贫血性心脏病、颅内出血等、潜在并发症：贫血性心脏病、颅内出血等5、营养失调：营养失调：低于机体需要量：与铁摄入不低于机体需要量：与铁摄入不 足、吸收不良、需要增加或丢失过多有关。足、吸收不良、需要增加或丢失过多有关。八、护理诊断八、护理诊断 （一）活动无耐力护理
21、：（一）活动无耐力护理：1、适当休息与活动：如果活动的时候心率、适当休息与活动：如果活动的时候心率100 次次/分，应该停止活动。分，应该停止活动。2、重度贫血：、重度贫血：（1）卧床休息：抬高床头）卧床休息：抬高床头 （2）吸氧：）吸氧：（3）保持房间温暖、加盖被：防寒冷）保持房间温暖、加盖被：防寒冷 （4）协助做好生活护理）协助做好生活护理八、护理措施八、护理措施 （二）饮食护理：（二）饮食护理：1、含铁丰富食物含铁丰富食物：动物的肝脏、瘦肉、蛋黄、：动物的肝脏、瘦肉、蛋黄、鱼、海带、紫菜等物质鱼、海带、紫菜等物质2、不可偏食，要、不可偏食，要高蛋白高蛋白、高热量高热量、高维生素、高维生素
22、（VITC）、均衡营养。）、均衡营养。3、消化不良：要少食多餐，注意烹饪的方法。、消化不良：要少食多餐，注意烹饪的方法。4、避免进食刺激性的食物，、避免进食刺激性的食物，饮茶时间以餐后饮茶时间以餐后2小小时为宜时为宜八、护理措施八、护理措施 （三）病情观察：（三）病情观察：面色、皮肤黏膜、各种症状，面色、皮肤黏膜、各种症状，监测患者的血象和生化指标。监测患者的血象和生化指标。（四）药物护理：（四）药物护理：1、口服铁剂：、口服铁剂：（1）胃肠道反应胃肠道反应：恶心、呕吐，：恶心、呕吐，饭后或餐中服用饭后或餐中服用可以减少不良反应。可以减少不良反应。（2）避免避免同时服用牛奶、咖啡、茶，避免引起
23、铁同时服用牛奶、咖啡、茶，避免引起铁的吸收不良；的吸收不良；（3）口服液体铁剂，可以使用）口服液体铁剂，可以使用吸管吸管，避免将牙齿，避免将牙齿染黑。染黑。八、护理措施八、护理措施 （4）铁剂服用过程，病人会解）铁剂服用过程，病人会解黑便黑便；（5）铁剂治疗）铁剂治疗1W后后血红蛋白开始上升，网织红血红蛋白开始上升，网织红 细胞数升高为有效指标，继续细胞数升高为有效指标，继续810周周血红血红 蛋白达正常情况下，病人蛋白达正常情况下，病人仍要继续服用铁剂仍要继续服用铁剂 1月月，6个月个月的时候再服药的时候再服药3-4周，以补足体内周，以补足体内 的贮存铁。的贮存铁。八、护理措施八、护理措施
24、2、铁剂注射注意事项：、铁剂注射注意事项：（1）臀部深层肌肉注射、经常更换注射部位、避）臀部深层肌肉注射、经常更换注射部位、避 免硬结形成免硬结形成（2）强调注射技术：不要在皮肤暴露部位注射，）强调注射技术：不要在皮肤暴露部位注射，抽取药液后，抽取药液后，更换一新空针头注射更换一新空针头注射。（3）采用）采用 Z 字形注射法，以免药物外渗字形注射法，以免药物外渗（4）副反应：局部肿痛）副反应：局部肿痛 全身全身:面部潮红、恶心、头痛、肌肉面部潮红、恶心、头痛、肌肉 关节痛、淋巴结炎、寻麻疹、过敏性休克关节痛、淋巴结炎、寻麻疹、过敏性休克（5）备好抢救药物：肾上腺素、异丙嗪、）备好抢救药物：肾上
25、腺素、异丙嗪、50%GS、菲拉根、菲拉根、DXM八、护理措施八、护理措施 （五）健康指导：（五）健康指导：1、介绍本病有关知识（病因、治疗、休息与活动、介绍本病有关知识（病因、治疗、休息与活动 等）等）2、休息和饮食指导：、休息和饮食指导：3、用药指导：按时按量服用、用药指导：按时按量服用4、注意保暖预防感染、注意保暖预防感染5、本病预后取决于：原发病是否能根治、本病预后取决于：原发病是否能根治八、护理措施八、护理措施 复习思考题复习思考题n1按血红蛋白量进行贫血程度分级正确的是按血红蛋白量进行贫血程度分级正确的是A极重度贫血极重度贫血30g/LB重度贫血重度贫血3060g/LC中度贫血中度贫
26、血6090g/LD轻度贫血轻度贫血 正常参考值低限至正常参考值低限至90g/LE以上均是以上均是复习思考题复习思考题n2关于贫血的说法不正确的是关于贫血的说法不正确的是A贫血是指外周血单位体积血液中的血红蛋白（贫血是指外周血单位体积血液中的血红蛋白（Hb）量、）量、红细胞红细胞(RBC)计数及血细胞比容计数及血细胞比容(Hct)低于人群正常值低于人群正常值的下限的下限B临床上诊断贫血以血红蛋白最为可靠，是最常用的实临床上诊断贫血以血红蛋白最为可靠，是最常用的实验室指标验室指标C须综合年龄、性别和长期居住地的海拔高度以及是否须综合年龄、性别和长期居住地的海拔高度以及是否存在引起血液浓缩或稀释的因
27、素等进行诊断存在引起血液浓缩或稀释的因素等进行诊断D男性男性Hb120g/L，女性，女性110g/L，孕妇，孕妇100g/LE男性男性Hb110g/L，女性，女性100g/L，孕妇，孕妇90g/L复习思考题复习思考题n3成人缺铁性贫血的主要原因是成人缺铁性贫血的主要原因是A铁摄入减少铁摄入减少 B慢性失血致铁丢失过多慢性失血致铁丢失过多C铁吸收障碍铁吸收障碍 D铁需求增加铁需求增加E其他微量元素的缺乏其他微量元素的缺乏n4最能反映体内贮存铁的实验室检查是（易，记忆）最能反映体内贮存铁的实验室检查是（易，记忆）A血清铁血清铁 B血清总铁结合力血清总铁结合力 C运铁蛋白饱和度运铁蛋白饱和度D血清铁
28、蛋白血清铁蛋白 E红细胞游离原卟啉测定红细胞游离原卟啉测定复习思考题：复习思考题：n4最能反映体内贮存铁的实验室检查是（易，记忆）最能反映体内贮存铁的实验室检查是（易，记忆）A血清铁血清铁 B血清总铁结合力血清总铁结合力 C运铁蛋白饱和度运铁蛋白饱和度D血清铁蛋白血清铁蛋白 E红细胞游离原卟啉测定红细胞游离原卟啉测定n5对确定缺铁性贫血的诊断意义最大的是对确定缺铁性贫血的诊断意义最大的是A血清铁减低血清铁减低 B血清总铁结合力减低血清总铁结合力减低C红细胞呈小细胞低色素性红细胞呈小细胞低色素性 D骨髓铁粒幼细胞减少骨髓铁粒幼细胞减少E骨髓细胞外铁消失骨髓细胞外铁消失复习思考题：复习思考题：n6缺铁性贫血的铁剂治疗缺铁性贫血的铁剂治疗A加大口服铁剂剂量以增加铁的吸收加大口服铁剂剂量以增加铁的吸收B高铁化合物比低铁化合物易于吸收高铁化合物比低铁化合物易于吸收C用药至血红蛋白恢复至正常后停药用药至血红蛋白恢复至正常后停药D用药至补足贮存铁后停药用药至补足贮存铁后停药E一般以注射铁剂为首选一般以注射铁剂为首选
