1、冠状动脉冠状动脉粥样硬化性心脏病粥样硬化性心脏病 循环系统疾病的护理循环系统疾病的护理 教学目标教学目标（4学时）学时）掌握冠心病危险因素掌握冠心病危险因素.掌握心绞痛及急性心肌梗死临床表现、护理掌握心绞痛及急性心肌梗死临床表现、护理.熟悉冠心病定义、临床分型熟悉冠心病定义、临床分型.熟悉心绞痛及急性心肌梗死发病机制熟悉心绞痛及急性心肌梗死发病机制.熟悉心绞痛及急性心肌梗死治疗熟悉心绞痛及急性心肌梗死治疗.了解冠心病流行病学特点了解冠心病流行病学特点.了解心绞痛及急性心肌梗死病理、诊断要点了解心绞痛及急性心肌梗死病理、诊断要点.总总 述述定义定义流行病学流行病学病因病因 临床分型临床分型总述总
2、述-定义定义冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病coronary atherosclerotic heart disease简称简称 冠心病冠心病也称也称 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 coronary heart disease 缺血性心脏病缺血性心脏病 ischemic heart disease 总述总述-定义定义血管腔狭窄血管腔狭窄冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 导致导致心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧坏死坏死不稳定不稳定粥样斑块粥样斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 acute coronary acute coronary syndrome syndrome ACSACS包括：包括
3、：不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非STST段抬高心梗段抬高心梗 STST段抬高心梗段抬高心梗 总述总述-流行病学流行病学心血管疾病一半以上死因：心梗心血管疾病一半以上死因：心梗近近1010年我国调查结果年我国调查结果危险因素危险因素 发病率发病率 死亡率死亡率 20022002年中国患病率调查年中国患病率调查男性：男性：0.7%0.7%女性：女性：0.5%0.5%总述总述-病因病因无法改变的危险因素无法改变的危险因素年龄年龄 性别性别 遗传遗传 种族种族可改变的危险因素可改变的危险因素可控制的危险因素可控制的危险因素 新发现危险因素新发现危险因素男性男性4040岁以上岁以上女性更年期后发病女性
4、更年期后发病 多因素作用于不同环节多因素作用于不同环节危险因素危险因素/易患因素易患因素 总述总述-病因病因无法改变的危险因素无法改变的危险因素可改变的危险因素可改变的危险因素吸烟吸烟 饮食结构饮食结构血脂异常血脂异常 肥胖肥胖 缺乏运动缺乏运动压力压力 A A型性格型性格可控制的危险因素可控制的危险因素 新发现危险因素新发现危险因素进食过多进食过多 糖糖 钠钠 盐盐 动物脂肪动物脂肪 胆胆 固固 醇醇甘油三酯（甘油三酯（TGTG）总胆固醇（总胆固醇（TCTC）低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL）载脂蛋白载脂蛋白A A（Apo AApo A）载脂
5、蛋白载脂蛋白B B（Apo BApo B）脂蛋白（脂蛋白（a a）LpLp（a a）总述总述-病因病因无法改变的危险因素无法改变的危险因素可改变的危险因素可改变的危险因素可控制的危险因素可控制的危险因素高血压高血压糖尿病和糖耐量异常糖尿病和糖耐量异常 新发现危险因素新发现危险因素老年冠心病老年冠心病最主要独立最主要独立危险因素危险因素 脂肪代谢异常脂肪代谢异常总述总述-病因病因无法改变的危险因素无法改变的危险因素可改变的危险因素可改变的危险因素可控制的危险因素可控制的危险因素 新发现危险因素新发现危险因素同型半胱氨酸增高同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强凝血因子增高凝血因子增高病毒衣
6、原体感染病毒衣原体感染总述总述-病因病因男性男性4040岁以上岁以上 缺少体力活动缺少体力活动 吸烟吸烟 压力压力 肥胖肥胖 总述总述-临床分型临床分型隐匿型隐匿型 无自觉症状无自觉症状 心电图有心电图有ST-TST-T波改变波改变 心绞痛型和心肌梗死型心绞痛型和心肌梗死型心力衰竭型和心理失常型心力衰竭型和心理失常型 表现：心脏增大表现：心脏增大 心衰心衰 心律失常心律失常 猝死猝死 严重的室性心律失常所致严重的室性心律失常所致 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血缺血性缺血性心肌病心肌病心绞痛心绞痛定义定义发病机制发病机制病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理 临床表现和辅助检查临床表现和辅助检查
7、 诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点护理护理心绞痛心绞痛-发病机制发病机制基本病因：基本病因：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化发病机制发病机制冠状动脉狭窄，扩张性减弱冠状动脉狭窄，扩张性减弱应付平时需要，休息无症状应付平时需要，休息无症状血液需求增加，引起心绞痛血液需求增加，引起心绞痛 心绞痛心绞痛angina pectorisangina pectoris 冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足 心肌耗氧增加心肌耗氧增加导致导致心肌急剧暂时缺血缺氧心肌急剧暂时缺血缺氧 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛-发病机制发病机制基本机制：基本机制：冠状动脉不稳定斑块冠状动脉不稳定斑块斑块内出血斑块内出血 纤维帽出
8、现裂隙纤维帽出现裂隙 血小板聚集血小板聚集 心绞痛心绞痛-临床分型临床分型劳累性心绞痛劳累性心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛 初发型心绞痛初发型心绞痛 恶化型心绞痛恶化型心绞痛 自发性心绞痛自发性心绞痛 混合性心绞痛混合性心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 最常见最常见心绞痛发作性质心绞痛发作性质在在1-31-3个月个月内内无改变无改变 初次发生初次发生心绞痛心绞痛未到未到1 1个月个月心绞痛发作性质心绞痛发作性质在在3 3个月个月内内进行性恶化进行性恶化 作用：扩张冠脉增加冠脉血流量活动量：以不发生心绞痛症状为度噻氯匹啶（抵克立得）作用：血压 心率普伐他汀（美百乐镇）掌握心绞痛及急性心肌梗死
9、临床表现、护理.听诊：第四心音奔马律acute coronary syndrome脉搏在120次/分以上预防知识信息来源不足级：肺部听诊闻及啰音基本病因：冠状动脉粥样硬化出冷汗陈旧性或愈合性心肌梗死必要时：活动前预防性使用硝酸甘油高密度脂蛋白（HDL）治疗-及时处理合并症从流质过渡到低脂、低胆固醇饮食用药注意点：小剂量开始 逐步减量急性期：床上或床边排便心绞痛心绞痛-临床分型临床分型劳累性心绞痛劳累性心绞痛 自发性心绞痛自发性心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛混合性心绞痛混合性心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 休息熟睡时发生休息熟睡时发生 夜间血
10、压降低夜间血压降低 未察觉左室衰竭未察觉左室衰竭 平卧静脉回流平卧静脉回流 STST段抬高段抬高冠脉痉挛冠脉痉挛急性心肌梗死后急性心肌梗死后一个月内一个月内出现心绞痛出现心绞痛 心绞痛心绞痛-临床分型临床分型劳累性心绞痛劳累性心绞痛 自发性心绞痛自发性心绞痛 混合性心绞痛混合性心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 心肌需氧量增加与否心肌需氧量增加与否均会心绞痛发作均会心绞痛发作 心绞痛心绞痛-临床分型临床分型劳累性心绞痛劳累性心绞痛 自发性心绞痛自发性心绞痛 混合性心绞痛混合性心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 除典型劳累性稳定型心绞痛以外除典型劳累性稳定型心绞痛以外缺血性心绞痛缺血性心绞痛
11、统称为不稳定型心绞痛统称为不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris,unstable angina pectoris,UAP UAP）心绞痛心绞痛-病理病理心绞痛心绞痛-临床表现临床表现症状：症状：发作性胸痛发作性胸痛 部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 体征体征 发作时：面色苍白发作时：面色苍白 出冷汗出冷汗 心率血压心率血压 听诊：第四心音奔马律听诊：第四心音奔马律 心尖部收缩期杂音心尖部收缩期杂音 典型心绞痛部位典型心绞痛部位胸骨体中上段胸骨体中上段 波及心前区波及心前区 放射放射 左肩左肩 左臂内侧达无名指和左臂内侧达无名指和小指小
12、指 颈咽颈咽 下颌部下颌部 心绞痛心绞痛-临床表现临床表现症状：症状：发作性胸痛发作性胸痛 部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 体征体征 发作时：面色苍白发作时：面色苍白 出冷汗出冷汗 心率血压心率血压 听诊：第四心音奔马律听诊：第四心音奔马律 心尖部收缩期杂音心尖部收缩期杂音 压迫压迫 发闷发闷 紧缩紧缩 烧灼感烧灼感 不尖锐不尖锐 偶伴濒死感偶伴濒死感 发作时病人不自觉停止活动发作时病人不自觉停止活动 持续时间持续时间 3-53-5分钟内逐渐消失分钟内逐渐消失缓解方式缓解方式 休息休息 含服硝酸甘油含服硝酸甘油心绞痛诱因心绞痛诱因吸烟吸烟 体力劳动体力劳动 情
13、绪情绪激动激动 饱餐饱餐 寒冷寒冷 心动过速、休克心动过速、休克 心绞痛心绞痛-临床表现临床表现症状：发作性胸痛症状：发作性胸痛 部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 体征体征 发作时：面色苍白发作时：面色苍白 出冷汗出冷汗 心率血压心率血压 听诊：第四心音奔马律听诊：第四心音奔马律 心尖部收缩期杂音心尖部收缩期杂音 心绞痛心绞痛-严重度分级严重度分级 级：一般体力活动不受限级：一般体力活动不受限 级：一般体力活动轻度受限级：一般体力活动轻度受限 级：一般体力活动明显受限级：一般体力活动明显受限 级：一切体力活动都引起不适级：一切体力活动都引起不适 静息时发生心绞痛
14、静息时发生心绞痛 从流质过渡到低脂、低胆固醇饮食acute coronary syndrome冠状T波：顶端尖锐两支对称CK 提前至16h收缩压上升30mmHg建议出院后继续康复训练acute coronary syndrome酶峰前移 CK-MB 提前至14h静息时发生心绞痛能了解焦虑恐惧的症状体征泵衰竭 按killip分级法分为4级：听诊：第四心音奔马律临床标准：胸痛明显减轻或消失级：尚无明显心力衰竭担心治疗效果及疾病预后观察：疗效 药物不良反应酶峰前移 CK-MB 提前至14h体检：左心界扩大 收缩期杂音改变认知 重塑性格 促进社会支持3-5分钟内逐渐消失不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛-危
15、险分层危险分层 症状ST段下移 持续时间 低危 新发生 原有心绞痛加重 发作时1mm 20分钟 中危 1月内发作静息、梗死后心绞痛 发作时1mm 20分钟 高危 48h内反复发作 静息时1mm 20分钟 心绞痛心绞痛-辅助检查辅助检查心电图心电图冠脉冠脉CTCT进行冠状动脉三维重建进行冠状动脉三维重建 放射性核素检查放射性核素检查放射性陀心肌显象放射性陀心肌显象 冠状动脉造影冠状动脉造影具有确诊价值具有确诊价值 静息时：静息时：正常正常 非特异性非特异性ST-TST-T改变改变 冠状冠状T T波：波：顶端尖锐两支对称顶端尖锐两支对称发作时：发作时：STST段压低段压低 T T波倒置波倒置检出率
16、：检出率：运动心电图运动心电图 24h24h动态心电图动态心电图 心绞痛心绞痛-诊断要点诊断要点根据典型发作性胸痛根据典型发作性胸痛结合冠心病危险因素结合冠心病危险因素考虑运动心电图考虑运动心电图冠状动脉造影明确诊断冠状动脉造影明确诊断心绞痛心绞痛-治疗治疗发作时的治疗发作时的治疗缓解期的治疗缓解期的治疗经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术主主-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术运动锻炼疗法运动锻炼疗法治疗治疗-发作时的治疗发作时的治疗休息：休息：立即休息立即休息吸氧：吸氧：流量流量3 3升升/分分药物治疗药物治疗选择起效快药物舌下含服选择起效快药物舌下含服常用药物常用药物作用：扩张冠脉增加
17、冠脉血流量作用：扩张冠脉增加冠脉血流量 扩张外周血管减轻心脏负荷扩张外周血管减轻心脏负荷硝酸甘油硝酸甘油 0.3-0.6mg0.3-0.6mg 1-21-2分钟分钟显效显效 3030分钟分钟作用消失作用消失 消心痛消心痛 5-10mg 5-10mg 2-52-5分钟分钟显效显效 2-32-3小时小时作用消失作用消失 烦躁不安烦躁不安 剧烈疼痛剧烈疼痛 给予吗啡给予吗啡5-10mg5-10mg皮下注射皮下注射 心绞痛心绞痛-治疗治疗发作时的治疗发作时的治疗缓解期的治疗缓解期的治疗经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术主主-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术运动锻炼疗法运动锻炼疗法治疗治疗-缓解时
18、的治疗缓解时的治疗硝酸酯制剂 受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗 剂型：剂型：片剂片剂 针剂针剂 喷雾喷雾 贴剂贴剂 常用药物：常用药物：硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 5-5-单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯不良反应：不良反应：低血压低血压 头晕头晕 面红面红 禁用于：禁用于：青光眼青光眼 脑出血脑出血 梗阻性心肌病梗阻性心肌病异乐定异乐定欣康欣康优点：无肝脏首过效应优点：无肝脏首过效应 生物利用率生物利用率100%100%治疗治疗-缓解时的治疗缓解时的治疗硝酸酯制剂 受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中
19、医中药治疗 作用：作用：血压血压 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 耗氧量耗氧量 常用药物：常用药物：美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克）普萘洛尔（心得安）普萘洛尔（心得安）阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛尔（氨酰心安）用药注意点：用药注意点：小剂量开始小剂量开始 逐步减量逐步减量 慎用于：慎用于：低血压、哮喘、心动过缓低血压、哮喘、心动过缓治疗治疗-缓解时的治疗缓解时的治疗硝酸酯制剂 受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗作用：作用：抑制钙入细胞，减少氧耗抑制钙入细胞，减少氧耗 扩张血管，减轻心脏负荷扩张血管，减轻心脏负荷 降低血粘度，改善微循环降低血粘
20、度，改善微循环不良反应：不良反应：低血压低血压 传导障碍传导障碍 头晕头晕 面红面红 促发心力衰竭促发心力衰竭 常用药物：常用药物：维拉帕米（异搏定）维拉帕米（异搏定）硝苯地平缓释制剂（拜心同）硝苯地平缓释制剂（拜心同）地尔硫（艾克朗、合贝爽）地尔硫（艾克朗、合贝爽）治疗治疗变异性变异性心绞痛心绞痛治疗治疗-缓解时的治疗缓解时的治疗硝酸酯制剂 受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗作用：作用：降低前后负荷降低前后负荷 减轻心肌氧耗量减轻心肌氧耗量 常用药物：常用药物：卡托普利（开博通）卡托普利（开博通）苯那普利（洛汀新）苯那普利（洛汀新）培哚普利（雅施
21、达）培哚普利（雅施达）coronary atherosclerotic heart disease掌握预防心绞痛及并发症措施担心治疗效果及疾病预后观察：疗效 药物不良反应掌握心绞痛及急性心肌梗死临床表现、护理.5-单硝酸异山梨酯严格按医嘱调整输液速度心血管疾病一半以上死因：心梗进行冠状动脉三维重建血液动力学监测 主动脉球囊反搏表现：发热心动过速白细胞增高多见于：外科手术病人 老年人血液需求增加，引起心绞痛扩张血管，减轻心脏负荷贝特类：非诺贝特（力平之）护理-组织灌注减少疾病、治疗信息来源不足降低前后负荷腹部和盆腔底肌肉收缩运动栓塞：溶栓 抗凝疗法治疗治疗-缓解时的治疗缓解时的治疗硝酸酯制剂 受
22、体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗阿司匹林阿司匹林(每日每日100-300mg100-300mg)不良反应：不良反应：胃肠道症状胃肠道症状 消化性溃疡消化性溃疡 出血倾向出血倾向二磷酸腺苷（二磷酸腺苷（ADPADP）受体阻滞剂）受体阻滞剂 常用药物：常用药物：氯吡格雷（波立维氯吡格雷（波立维 泰嘉）泰嘉）噻氯匹啶（抵克立得）噻氯匹啶（抵克立得）不良反应：不良反应：粒细胞减少粒细胞减少 肝功能损害肝功能损害 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜CABGCABG术前术前停药停药5-7d5-7d 非甾体类非甾体类抗炎药抗炎药治疗治疗-缓解时的治疗缓
23、解时的治疗硝酸酯制剂 受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗治疗目标：治疗目标：（mmol/Lmmol/L）TGTG1.69 TC1.69 TC4.68 LDL4.68 LDL2.62.6常用药物：常用药物：他汀类：辛伐他汀（舒降之）他汀类：辛伐他汀（舒降之）普伐他汀（美百乐镇）普伐他汀（美百乐镇）阿托伐他汀（立普妥）阿托伐他汀（立普妥）烟酸类烟酸类 贝特类：非诺贝特（力平之）贝特类：非诺贝特（力平之）吉非贝齐（诺衡）吉非贝齐（诺衡）不良反应不良反应 肝脏损害肝脏损害 弥漫性肌痛弥漫性肌痛 横纹肌溶解横纹肌溶解最有效升高：最有效升高：高密度脂蛋白高密度
24、脂蛋白唯一能降低：唯一能降低：脂蛋白脂蛋白a a的药物的药物治疗治疗-缓解时的治疗缓解时的治疗硝酸酯制剂 受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗活血化淤药物：丹参活血化淤药物：丹参 麝香保心丸麝香保心丸针刺针刺 穴位按摩穴位按摩 心绞痛心绞痛-治疗治疗发作时的治疗发作时的治疗缓解期的治疗缓解期的治疗经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术主主-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术运动锻炼疗法运动锻炼疗法 有利促进侧支循环建立有利促进侧支循环建立提高体力活动的耐受量提高体力活动的耐受量心绞痛心绞痛-护理护理护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理
25、措施护理措施护理评价护理评价护理护理-护理评估护理评估 健康史健康史现病史现病史既往史既往史日常生活形态日常生活形态 身体状况身体状况症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查心理和社会支持心理和社会支持发病有无诱因发病有无诱因疼痛发作特征疼痛发作特征 有无易患因素有无易患因素疼痛部位疼痛疼痛部位疼痛性质疼痛诱因性质疼痛诱因疼痛时间疼痛时间护理护理-护理诊断护理诊断舒适度改变舒适度改变 活动无耐力活动无耐力 焦虑焦虑知识缺乏知识缺乏 PEPE：潜在并发症：心肌梗死：潜在并发症：心肌梗死 护理护理-舒适度改变舒适度改变相关因素相关因素心肌缺血、缺氧引起心肌缺血、缺氧引起 胸闷痛、心前区不适感胸闷痛、心
26、前区不适感 预期目标预期目标心绞痛症状能及时控制心绞痛症状能及时控制学会运用有效方法缓解心绞痛学会运用有效方法缓解心绞痛 护理护理-舒适度改变舒适度改变护理措施护理措施休息与活动休息与活动氧气吸入氧气吸入 心理护理心理护理 症状评估症状评估 用药护理用药护理 心绞痛发作时心绞痛发作时 立即停止活动立即停止活动 就地休息就地休息 频发频发 严重严重 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 限制体力活动限制体力活动 卧床休息卧床休息流量流量3 3升升/分分指导病人指导病人放松技术放松技术描记发作时心电图描记发作时心电图遵医嘱：遵医嘱：硝酸甘油硝酸甘油 舌下含服舌下含服 静脉滴注静脉滴注 注意：注意：严格按医嘱调
27、整输液速度严格按医嘱调整输液速度 告知患者及家属勿随意调整速度告知患者及家属勿随意调整速度护理护理-活动无耐力活动无耐力相关因素相关因素氧的供需失衡氧的供需失衡疾病所致虚弱疲倦疾病所致虚弱疲倦预期目标预期目标掌握正确活动方法掌握正确活动方法活动量逐渐增加活动量逐渐增加活动后无不适感活动后无不适感 心肌梗死 24小时内不宜用洋地黄制剂表现为：休克 急性心力衰竭myocardial infarction病人能叙述心绞痛有关知识用药注意点：小剂量开始 逐步减量正确使用：遵医嘱配制溶栓药物升压药 血管活性药物 补充血容量大约3月无足够的氧以应付日常心力衰竭型和心理失常型心率小于100次/分 脉搏有力遵
28、医嘱使用接触性泻药：酚酜一过性ST-T波改变适当增加饮食中纤维素和进水必要时：活动前预防性使用硝酸甘油了解冠心病流行病学特点.acute coronary syndrome出血倾向熟悉心绞痛及急性心肌梗死治疗.心肌梗死后心肌收缩力减弱护理护理-活动无耐力活动无耐力护理措施护理措施评估活动受限程度评估活动受限程度 指导合理活动指导合理活动 教会病人运动中的自我监测教会病人运动中的自我监测 目前活动受限程度目前活动受限程度制定活动计划并执行制定活动计划并执行 适宜：适宜：散步等有氧活动散步等有氧活动 避免：避免：竞赛竞赛 屏气用力动作屏气用力动作 湿热寒冷湿热寒冷必要时：必要时：活动前预防性使用硝
29、酸甘油活动前预防性使用硝酸甘油停止活动情况：停止活动情况：脉率过慢过快脉率过慢过快 不规则不规则 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛 心悸心悸 疲乏疲乏 活动量：活动量：以不发生心绞痛症状为度以不发生心绞痛症状为度靶心率：靶心率：170170（180180）-年龄（岁）年龄（岁）护理护理-焦虑焦虑 相关因素相关因素担心治疗效果及疾病预后担心治疗效果及疾病预后预期目标预期目标能描述焦虑的症状能描述焦虑的症状应用有效的应对机制来缓解焦虑应用有效的应对机制来缓解焦虑在心理及生理上的舒适度增加在心理及生理上的舒适度增加 护理措施护理措施焦虑症状评估焦虑症状评估 降低现存焦虑降低现存焦虑 A A型行为心理康复型
30、行为心理康复 改变认知改变认知 重塑性格重塑性格 促进社会支持促进社会支持抗焦虑药物治疗抗焦虑药物治疗 心理咨询心理咨询 护理护理-知识缺乏知识缺乏相关因素相关因素对疾病过程及治疗计划缺乏了解对疾病过程及治疗计划缺乏了解预防知识信息来源不足预防知识信息来源不足 预期目标预期目标病人能叙述心绞痛有关知识病人能叙述心绞痛有关知识掌握预防心绞痛措施掌握预防心绞痛措施护理护理-知识缺乏知识缺乏护理措施护理措施改变生活方式改变生活方式用药指导用药指导心绞痛发作时自我救护心绞痛发作时自我救护 就诊指导就诊指导 饮食指导饮食指导 休息与活动指导休息与活动指导 心理指导心理指导 保持大便通畅保持大便通畅 其他
31、其他 限制：限制：饱和脂肪酸、胆固醇及过量糖盐饱和脂肪酸、胆固醇及过量糖盐戒忌：戒忌：烟烟 酒酒 浓茶浓茶 咖啡咖啡 刺激性食物刺激性食物 多吃：多吃：蔬菜和菌菇、藻类食物蔬菜和菌菇、藻类食物 清淡饮食清淡饮食 少食多餐少食多餐 使用植物油使用植物油含胆固醇量多的食品含胆固醇量多的食品肥肉肥肉 蛋黄蛋黄 动物内脏动物内脏 鱼虾子鱼虾子 保证充分睡眠保证充分睡眠清晨醒来避免突然从被窝离床清晨醒来避免突然从被窝离床 参加适宜的工作参加适宜的工作 养成每日排便习惯养成每日排便习惯避免过冷避免过冷/热热 洗澡如厕尽量勿锁门洗澡如厕尽量勿锁门 护理护理-知识缺乏知识缺乏护理措施护理措施改变生活方式改变生
32、活方式用药指导用药指导心绞痛发作时自我救护心绞痛发作时自我救护 就诊指导就诊指导 规律使用药物规律使用药物 不要擅自增减药量不要擅自增减药量 教会病人及家属识别不良反应教会病人及家属识别不良反应 硝酸甘油：棕色瓶内密封保存硝酸甘油：棕色瓶内密封保存 开封后开封后6 6个月更换个月更换1 1次次 随身携带硝酸甘油片及疾病诊疗卡随身携带硝酸甘油片及疾病诊疗卡 心绞痛发作立刻停止活动心绞痛发作立刻停止活动 应用硝酸甘油应用硝酸甘油定期复诊定期复诊 进行辅助检查进行辅助检查 疾病变化及时急诊疾病变化及时急诊 发作严重时应叫救护车去医院发作严重时应叫救护车去医院急性心肌梗死急性心肌梗死定义定义发病机制发
33、病机制 病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理临床表现和辅助检查临床表现和辅助检查 诊断要点诊断要点 治疗要点治疗要点护理护理 心肌梗死心肌梗死-定义定义myocardial infarction myocardial infarction 基础：冠状动脉病变基础：冠状动脉病变发生：血供急剧减少或中断发生：血供急剧减少或中断使得：心肌缺血使得：心肌缺血 严重严重 持久持久 急性急性导致：心肌坏死导致：心肌坏死 心肌梗死心肌梗死-基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化侧支循环尚未建立侧支循环尚未建立冠脉很生气后果很严重 心肌梗死心肌梗死-发病机制发病机制斑块破溃斑块破溃血栓形成血栓形成腔
34、内出血腔内出血血管痉挛血管痉挛心肌梗死心肌梗死-斑块溃破诱因斑块溃破诱因休克休克 脱水脱水 出血出血 手术手术心律失常心律失常重体力活动重体力活动 饱餐（高脂餐）饱餐（高脂餐）情绪激动情绪激动交感神经兴奋（晨起交感神经兴奋（晨起6 6时）时）常用药物：硝酸甘油 硝酸异山梨酯熟悉心绞痛及急性心肌梗死发病机制.作用：血压 心率预防知识信息来源不足掌握预防心绞痛及并发症措施改变认知 重塑性格 促进社会支持护理-心输出量减少含服硝酸甘油硝苯地平缓释制剂（拜心同）心肌梗死后心肌收缩力减弱担心治疗效果及疾病预后组织灌注减少：心、脑、肾、周围乳头肌功能失调：原则考虑手术升压药 血管活性药物 补充血容量myo
35、cardial infarction作用：扩张冠脉增加冠脉血流量神经反射 周围血管扩张 血容量不足有手术指征 争取在6-8小时内实施担心治疗效果及疾病预后多见于：外科手术病人 老年人心肌梗死心肌梗死-病理病理血管闭塞处与心肌梗死部位血管闭塞处与心肌梗死部位 右冠脉右冠脉 左室膈面左室膈面 后间隔后间隔 右室右室 累及窦房结和房室结累及窦房结和房室结 回旋支回旋支 左室高侧壁左室高侧壁 膈面膈面 左房左房 累及房室结累及房室结 前降支前降支 左室前壁左室前壁 心尖心尖 下侧壁下侧壁 前间隔前间隔 二尖瓣前乳头肌二尖瓣前乳头肌 左主干左主干 左心室广泛梗死左心室广泛梗死病理过程病理过程 陈旧性或愈
36、合性心肌梗死陈旧性或愈合性心肌梗死 冠脉完全闭塞后冠脉完全闭塞后20-3020-30分钟分钟 1-121-12小时小时心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死坏死组织坏死组织1-21-2周开始吸收周开始吸收 6-86-8周周形成瘢痕愈合形成瘢痕愈合 犯罪血管犯罪血管心肌梗死心肌梗死-临床表现临床表现先兆先兆发病前数天发病前数天 乏力乏力 胸部不适胸部不适 新发生或原有心绞痛加重新发生或原有心绞痛加重一过性一过性ST-TST-T波改变波改变 及时处理及时处理部分避免心梗部分避免心梗 症状症状 体征体征 并发症并发症 心肌梗死心肌梗死-临床表现临床表现先兆先兆 症状症状 体征体征 并发症并发症 全身症状全身症
37、状胃肠道症状胃肠道症状心律失常心律失常休克休克心力衰竭心力衰竭 疼痛疼痛 最早最早 最突出最突出性质部位：性质部位：与心绞痛相似与心绞痛相似 诱因：诱因：无明显无明显 程度：程度：更剧烈更剧烈 伴有：伴有：大汗大汗 烦躁烦躁 恐惧恐惧 濒死感濒死感持续时间：持续时间：数小时或数天数小时或数天缓解方式：缓解方式：休息休息/硝酸甘油不缓解硝酸甘油不缓解 放射：放射：上腹部上腹部 下颌下颌 颈部颈部 背部背部易被易被误诊误诊无痛性心肌梗死无痛性心肌梗死表现为：表现为：休克休克 急性心力衰竭急性心力衰竭 多见于：多见于：外科手术病人外科手术病人 老年人老年人 糖尿病病人糖尿病病人 出现：出现：24-4
38、824-48小时小时表现：表现：发热心动过速白细胞增高发热心动过速白细胞增高血沉增快血沉增快坏死物质吸收坏死物质吸收恶心、呕吐、上腹胀痛肠胀气呃逆恶心、呕吐、上腹胀痛肠胀气呃逆 下壁心肌梗死多见下壁心肌梗死多见迷走神经兴奋迷走神经兴奋组织灌注不足组织灌注不足三大合并症三大合并症 发生于：发生于：起病起病1-21-2天天24h24h内最多见内最多见 最多：最多：室性心律失常尤其室早室性心律失常尤其室早室颤先兆室颤先兆 频发多源成对频发多源成对 短阵室速短阵室速 RonTRonT前壁心梗前壁心梗 室性心律失常室性心律失常下壁心梗下壁心梗 传导阻滞窦性心动过缓传导阻滞窦性心动过缓主要主要死因死因 发
39、生于：发生于：起病后数小时至起病后数小时至1 1周内周内主要为：主要为：心源性休克心源性休克 表现：表现：持续低血压持续低血压 组织器官灌注不足征象组织器官灌注不足征象 原因：原因：心肌广泛坏死心肌广泛坏死 心排量急剧下降心排量急剧下降 神经反射神经反射 周围血管扩张周围血管扩张 血容量不足血容量不足 发生于：发生于：起病最初几天内起病最初几天内 也可在好转阶段也可在好转阶段 主要为：主要为：急性左心衰竭急性左心衰竭 右室心梗右室心梗 右心衰竭右心衰竭 血压下降血压下降 泵衰竭泵衰竭 按按killipkillip分级法分为分级法分为4 4级：级：级：尚无明显心力衰竭级：尚无明显心力衰竭 级：肺
40、部听诊闻及啰音级：肺部听诊闻及啰音 级：急性肺水肿级：急性肺水肿 级：心源性休克级：心源性休克急性心梗急性心梗引起引起心力衰竭心力衰竭 心肌梗死心肌梗死-临床表现临床表现先兆先兆 症状症状 体征体征心脏体征心脏体征血压血压其他其他 并发症并发症 心浊音界：心浊音界：轻中度增大轻中度增大心率：心率：增快增快/减慢减慢听诊：听诊：第一心音减弱第一心音减弱 第三或第四心音奔马律第三或第四心音奔马律血压降低血压降低 心律失常心律失常休克休克心力衰竭心力衰竭有关体征有关体征心肌梗死心肌梗死-临床表现临床表现先兆先兆 症状症状 体征体征 并发症并发症 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂心脏
41、破裂栓塞栓塞 心室壁瘤心室壁瘤 心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征二尖瓣脱垂及关闭不全二尖瓣脱垂及关闭不全 轻者可恢复轻者可恢复重者可损害左心功能重者可损害左心功能 起病起病1 1周内出现周内出现 心室游离壁心室游离壁/室间隔室间隔 破裂破裂电机械分离电机械分离 猝死猝死 起病起病1-21-2周周左室血栓左室血栓 脑脑 肾肾 脾脾 四肢动脉四肢动脉下肢静脉血栓下肢静脉血栓 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 主要见于左心室主要见于左心室 体检：体检：左心界扩大左心界扩大 收缩期杂音收缩期杂音心彩超：心彩超：心室局部反常运动心室局部反常运动心电图：心电图：STST段持续抬高段持续抬高 起病后数周至数月内起病后数
42、周至数月内反复发生反复发生 心包炎心包炎 胸膜炎胸膜炎 肺炎肺炎 发热发热 胸痛胸痛坏死组织坏死组织过敏反应过敏反应 心肌梗死心肌梗死-辅助检查辅助检查心电图心电图 急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗 超声心动图超声心动图 放射性核素检查放射性核素检查 实验室检查实验室检查 特征改变特征改变损伤损伤坏死坏死缺血缺血生死中挣扎活不过来了活着痛苦不堪动态变化动态变化 异常高大异常高大不对称不对称T T波波 特征性特征性改变改变 STST段回落段回落 T T波平坦波平坦T T波波V V形形倒置倒置 背向坏死区背向坏死区镜像改变镜像改变 非非ST抬高的心肌梗死抬高的心肌梗死始终不出现始终不出现Q
43、波波 前间壁：前间壁：V1V1、V2V2、V3V3 前壁：前壁：V3V3、V4V4、V5V5 前侧壁：前侧壁：V4V4、V5V5、V6 V6 广泛前壁：广泛前壁：V1-V5 V1-V5 正后壁：正后壁：V7V7、V8 V8 高侧壁：高侧壁：、aVL aVL 下壁：下壁：、aVF aVF 下壁并发右室：下壁并发右室：、aVFaVF 右胸导联（尤其是右胸导联（尤其是V4RV4R）定位诊断定位诊断急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死心肌梗死心肌梗死-辅助检查辅助检查心电图心电图 急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗 超声心动图超声心动图 放射性核素检查放射性核素检
44、查 实验室检查实验室检查 发病发病1212小时内小时内直接冠状动脉介入术直接冠状动脉介入术 心肌梗死心肌梗死-辅助检查辅助检查心电图心电图 急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗 超声心动图超声心动图 放射性核素检查放射性核素检查 实验室检查实验室检查 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物 肌红蛋白肌红蛋白 心肌酶：心肌酶：CK CK-MB AST LDH1 肌钙蛋白：肌钙蛋白：cTnI cTnT C C反应蛋白反应蛋白脑利钠尿肽脑利钠尿肽其他其他 白细胞白细胞 中性粒细胞中性粒细胞 血沉血沉只存在心肌只存在心肌 血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高 血清酶血清酶出现时间出现时间高峰
45、时间高峰时间持续时间持续时间肌红蛋白肌红蛋白 1/2-4h1/2-4h6h-7h6h-7h24h24hCK CK 4-8h4-8h24h24h3-4d3-4dLDH LDH 8-10h8-10h2-3d2-3d1-2w1-2wAST AST 6-10h6-10h24h24h3-6d3-6dcTnI cTnI 5-8h5-8h12-24h12-24h7-10d7-10dCRP CRP 6-8h6-8h24-48h24-48h1-3w1-3w心肌梗死心肌梗死-诊断要点诊断要点 具备以下3条标准的2条缺血胸痛的临床病史缺血胸痛的临床病史 心电图的动态演变心电图的动态演变 心肌酶的动态改变心肌酶的动态
46、改变 心肌梗死心肌梗死-治疗治疗稳定病情即刻处理稳定病情即刻处理 及时处理合并症及时处理合并症 并发症的处理并发症的处理进行规范药物治疗进行规范药物治疗 康复治疗康复治疗治疗治疗-稳定病情即刻处理稳定病情即刻处理 休息与监测休息与监测吸氧吸氧解除疼痛解除疼痛抗血小板和抗凝抗血小板和抗凝再灌注心肌再灌注心肌促进心肌代谢促进心肌代谢绝对卧床绝对卧床3-73-7天天 冠心监护室冠心监护室间断或持续吸氧间断或持续吸氧 鼻导管鼻导管 面罩面罩 插管插管 硝酸酯制剂硝酸酯制剂止痛药止痛药（杜冷丁（杜冷丁 吗啡）吗啡）阿司匹林阿司匹林 GPb/aGPb/a受体抑制剂受体抑制剂 替罗非班（欣维宁）替罗非班（欣
47、维宁）肝素肝素低分子肝素低分子肝素（法安明、克赛、速碧凝）（法安明、克赛、速碧凝）PCIPCI溶栓溶栓CABG CABG 维生素维生素C C 辅酶辅酶A A果糖二磷酸钠果糖二磷酸钠门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁极化液（极化液（GIKGIK）稳定细胞膜稳定细胞膜减少心律失常减少心律失常 治疗治疗-再灌注心肌再灌注心肌经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗 溶栓疗法溶栓疗法 紧急主动脉紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 时间时间=心肌心肌首选治疗方案首选治疗方案 进门进门-球囊充盈时间球囊充盈时间90min90min 适应证：时间适应证：时间12h 12h 年龄年龄7575岁岁 出血性脑
48、卒中史出血性脑卒中史 颅内肿瘤颅内肿瘤 近期活动性内脏出血近期活动性内脏出血可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层 绝对禁忌证绝对禁忌证 2 2-4-4周周出血出血最严重：颅内出血最严重：颅内出血 并发症并发症 金标准：冠状动脉造影金标准：冠状动脉造影临床标准：胸痛明显减轻或消失临床标准：胸痛明显减轻或消失 STST段迅速下降段迅速下降50%50%再灌注心律失常再灌注心律失常 酶峰前移酶峰前移 CK-MB CK-MB 提前至提前至14h14h CK CK 提前至提前至16h16h 血管再通标准血管再通标准 第一代：尿激酶（第一代：尿激酶（UKUK）链激酶（链激酶（SKSK）第二代：组织型纤溶酶原激活剂第
49、二代：组织型纤溶酶原激活剂 （t-PAt-PA）第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 （rt-PArt-PA）溶栓药物溶栓药物 具有纤维蛋白选择特性具有纤维蛋白选择特性 半衰期长半衰期长更适合静脉给药更适合静脉给药 介入或溶栓治疗无效介入或溶栓治疗无效有手术指征有手术指征 争取在争取在6-86-8小时内实施小时内实施 心肌梗死心肌梗死-治疗治疗稳定病情即刻处理稳定病情即刻处理 及时处理合并症及时处理合并症 并发症的处理并发症的处理进行规范药物治疗进行规范药物治疗 康复治疗康复治疗治疗治疗-及时处理合并症及时处理合并症 消除心律失常消除心律失常 控制休克控制休克 治疗
50、心力衰竭治疗心力衰竭 室早或短阵室速室早或短阵室速 利多卡因利多卡因 可达龙可达龙 心室颤动心室颤动 非同步直流电除颤非同步直流电除颤 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 阿托品阿托品 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 安装临时心脏起搏器安装临时心脏起搏器 血液动力学监测血液动力学监测 主动脉球囊反搏主动脉球囊反搏 升压药升压药 血管活性药物血管活性药物 补充血容量补充血容量纠正酸中毒纠正酸中毒 糖皮质激素糖皮质激素 治疗急性左心衰治疗急性左心衰 心肌梗死心肌梗死 2424小时内小时内不宜用不宜用洋地黄制剂洋地黄制剂 右室梗死右室梗死 慎用慎用利尿剂利尿剂 心肌梗死心肌梗死-治疗治疗稳定病情即刻处理稳定病情
