1、 各种细胞因子(Cytokines,CK)、前列腺素(PG)、白稀酸、白介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)及一氧化氮(NO)等，与神经内分泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代谢反应。组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质 合并感染时，各种炎症反应加剧 严重创伤、烧伤和大手术可使中性粒细胞、巨噬细胞功能下降。免疫球蛋白、纤维结合素的改变使抗感染力低下而易于感染。危重病人的分解代谢明显高于合成代谢是伤后神经内分泌反应的结果，与CK如TNF、IL等的产生密切相关，是机体自身的改变，非外源性营养所能纠正，Cerra等称之为“自身相食”持续高分解代谢会导致蛋白质能量消耗、营养不良、感染加重，机械
2、通气时间延长，住ICU时间延长，最终发展为多脏器衰竭。小 结 严重创伤后主要营养底物的改变为负氮平衡，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴有乳酸血症。这为危重病人的营养支持提供了基础条件。占总热量的3070%，即25g/kg/d，但须使血糖控制在14 mmol/L，必要时使用胰岛素（只有少数有DM病史或应激反应严重、血糖水平过高的病人需要额外补充胰岛素）。过量糖供给的危害：呼吸衰竭、淤胆、肝功损害、高糖高渗性非酮性昏迷、感染 危重病人的糖类输注应5mg/kg/min。糖 占总热量的1530%，最多达50%糖类物质的呼吸商RQ为 1.0，脂肪的RQ0.7，产生的CO2相对少，应用葡萄糖及脂肪乳剂双能源可
3、减轻有通气障碍患者的呼吸负担。标准的脂肪乳中过多-6脂肪酸可抑制体液及细胞的免疫功能。高脂肪摄入会抑制网状内皮系统。脂质输入应1g/kg/d，输入速度0.15g/kg/h 单瓶输入12小时脂肪 治疗开始时为促进氮潴留和蛋白质合成，可给予1.21.5g/kg/d 血BUN及血氨持续升高，则减少蛋白质供给 提供高达 1.5g/kg/d的氨基酸可改善危重病人的日氮平衡，但氨基酸的增加并不能改进氮平衡 一般选用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶剂蛋白质 l 代谢支持的底物由CHO、Fat和AA混合组成l 采用葡萄糖、脂肪乳双能源。由脂肪乳提供的非蛋白热能50%l 蛋白质供给：1.21.5 g/kg/d，一
4、般2g/kg.dl NPC(kcal):N(g)=100150:1l 大多数住院危重病人的非蛋白热量为2530kcal/kg.d 医源性饥饿综合征：肠蠕动减慢，肠粘膜细胞群明显减少，粘膜萎缩 肠源性感染：细菌移位和内毒素入血(TPN使用1W，屏障功能受损 不能使分解代谢逆转，不能预防败血症 瘀胆和肝功损害 导管感染，栓塞、高血糖、水过多等TPN的局限性2、常见并发症的处理避免引起腹胀、腹泻的相关操作：浓度、温度、速度和总量。对症处理严重腹泻的病因：长时间禁食引起的菌谱改变、肠道细菌移位、多糖吸收障碍等。每天更换输注管道和及时冲洗喂养管。检查、防止喂养管放置不当或外移。适应EN约需34天，TPN
5、2W适应期达710天。实施EN前可给予胃动力药，如腹泻则停药，并减慢喂养速度，必要时予以止泻剂如易蒙停。长期使用广谱抗生素可致肠道二重感染。症状以腹泻为主。明显腹泻时不宜EN。轻度腹泻，肠鸣音活跃者可继续EN，同时服用大扶康或万古霉素，必要时可给予正常人大便悬浮液灌肠。高血糖多发在应激期，即行 EN 时存在 SIRS (全身炎症反应综合征)，可皮下注射短效胰岛素调节。视病情及胃肠功能恢复情况尽早EN。先增加EN量，患者耐受良好，再减PN。减少PN时，先减氨基酸，后减糖，每日减糖量50%。TEN时能量密度、热卡及其它营养素应达到计划要求。EN中的蛋白质供给按：氨基酸多肽全蛋白过渡。TPN过渡到T
6、EN应注意的几个问题危重病人肠内营养的药理和治疗作用大于营养支持作用小 结利用肠胃，但勿使之过累不能更快改善营养状况，且加重代谢负荷 0BEE时机体会全部利用葡萄糖供能，脂肪氧化减少，脂肪沉积肝功损害 总能量及蛋白质供给机体对蛋白质的净化率尿总氮排出增加 氧消耗量和CO2产生量循环及呼吸负担增加患者脱机时间延长过度营养(over feeding)的危害谷氨酰胺双肽（Ala-Gln）*Gln是合成核酸的前体物质，参与调节Pr合成与分解，应激状态Gln需要量增加*营养液中加入Ala-Gln可逆转危重病人的分解代谢，能降低骨骼肌AA流出，防止肠粘膜萎缩（能量）和细菌移位，增强免疫功能，感染发病率下降
7、*Gln是缩胆囊、促进胆汁排泄作用是预防TPN期间胆汁淤积的最好药物*产品：力肽、爱伦多、士强药理营养素在危重症中应用支链氨基酸（BACC）*大样本多中心试验结果：4050%BACCs与标准AA配方相比无比较优势，目前多主张使用平衡AA*一般肝功能指标异常者仍可谨慎使用平衡AA，只有在出现肝昏迷前期症状时才使用BACCs膳食纤维（Diet Fibre）*富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸（如果胶）的纤维经肠道厌氧菌酵解为短链脂肪 酸（SCFA）*SCFA的作用：清除肠腔内氨和胆酸 是结肠粘膜主要能源物质*日需要量：3040g重组人生长激素（rhGH）l精AAl-3-PUFAl环氧化酶抑制剂（消炎痛）l核酸l胚芽乳酸杆菌监测TG清除率持续给予脂肪乳剂时，应保持血TG 500mg/dl营养支持监测营养支持监测避免热量摄入过度 监测血糖水平，R/Q促进氮潴留和避免Pr负荷过量 每周一次氮平衡试验。BUN升高（排除肾功能障碍）可认为摄入Pr过量内脏蛋白水平的监测 检测血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白，每周一次。电解质监测 水电解质、酸碱平衡的监测对营养支持非常必要。维生素和微量元素浓度监测 无必要常规监测，怀疑严重缺乏者可监测和干预。肝功能监测 每周复查一次，肝功能衰竭者应及时调整氨基酸用量。
