1、咳嗽与咳痰、呼吸困难 Cough and sputum production， dyspnea,诊断学教研室 李梅华 教授 临床医学本科,第四节 咳嗽、咳痰,咳嗽：是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清 除呼吸道分泌物及气道内异物。 不利的一面：感染扩散，呼吸道出血，自发性气 胸等。 影响工作与休息，则为病理状态。 痰：是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液。,咳嗽、咳痰,一、发生机制 刺激（呼吸道粘膜） 迷走神经、舌咽神经、三叉神经 延髓咳嗽中枢 喉下神经、膈神经、脊髓神经 声门、膈、其他呼吸肌 咳嗽动作,咳痰的发生机制 炎症（感染、理化因素、过敏等） 粘 膜充血、水肿、分泌粘液增加 毛细血管
2、通透性增加 浆液渗出 尘埃、组织破坏产物,痰,左心衰 肺淤血、肺水肿,咳嗽、咳痰,二、病因 （一）咳嗽的原因 1、呼吸道疾病： 感染（病毒、细菌、结核菌、真菌、支原体、 寄生虫等） 化学因素：刺激性气体吸入 物理因素：异物等 出血 肿瘤,咳嗽、咳痰,2、胸膜疾病： 胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤 胸膜受刺激：如自发性气胸、胸腔穿刺 3、心血管疾病： 左心衰引起肺淤血、肺水肿 栓子脱落引起肺栓塞,咳嗽、咳痰,4、中枢神经因素： 随意或抑制咳嗽 脑炎、脑膜炎 5、其他因素： 血管紧张素转化酶抑制剂引起 胃食管反流病,咳嗽、咳痰,三、临床表现 1、咳嗽的性质： 干性咳嗽：无痰或少痰。见于急性咽喉炎、胸
3、膜炎、急性支气管炎早期、肺结核、气管异物、部分肺癌 湿性咳嗽：慢支、肺炎、支扩、肺脓肿、,咳嗽、咳痰,2、咳嗽的时间与节律： 突发性咳嗽：吸入刺激性气体、气管内异 物、气管分叉处受压 发作性咳嗽：百日咳、支气管结核、咳嗽型 哮喘 慢性咳嗽：慢支、支扩、肺脓肿、肺结核 夜间明显：左心衰竭、肺结核,咳嗽、咳痰,3、咳嗽的音色：即咳嗽声音的特点 嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经 鸡鸣样：连续阵发性剧咳，百日咳或气管受压 金属样：纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌 低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹,咳嗽、咳痰,4、痰的性质和痰量： 痰的性状： 黏液性：急性支气管炎、支气管哮喘、慢支； 浆液性：肺水肿； 脓性
4、：化脓性细菌性下呼吸道感染； 血性：结核、支扩、肺脓肿； 痰量： 少量：急性呼吸道炎症 多量：支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘,咳嗽、咳痰,痰的颜色： 铁锈色：肺炎球菌肺炎 黄绿色或翠绿色：铜绿假单胞菌感染 白色黏稠且牵拉成丝难以咳出：真菌感染 粉红色泡沫样：肺水肿 日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰：肺泡癌 恶臭：厌氧菌感染,咳嗽、咳痰,肺炎球菌肺炎：铁锈色痰液,四、伴随症状 伴发热：急性上、下呼吸道感染、胸膜炎、 肺结核 伴胸痛：大叶肺炎、胸膜炎、气胸、肺癌、 肺栓塞 伴呼吸困难：喉水肿、慢阻肺、胸水、气胸 肺水肿、重症肺炎、重症肺结核 伴咯血：支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿 二尖瓣狭窄,咳嗽、咳痰
5、,四、伴随症状 伴大量脓痰：支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘 伴哮鸣音：支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎 心源性哮喘、气管或支气管异物、肺癌 伴杵状指：支气管扩张、慢性肺脓肿、脓胸、 支气管肺癌 伴进行性体重下降：肺癌、肺结核,咳嗽、咳痰,五、问诊要点： 1、发病性别与年龄 儿童呛咳：异物吸入、支气管淋巴结肿大 长期咳嗽：青壮年：肺结核，支气管扩张 40岁，男性，吸烟：慢支，肺癌 青年女性：支气管结核，支气管腺瘤 2、咳嗽的程度与音色 3、咳嗽伴随症状,咳嗽、咳痰,呼 吸 困 难,一、呼吸困难的定义： 主观上患者感到空气不足、呼吸费力； 客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、端坐呼吸、辅助呼吸
6、肌参与、甚至有紫绀、并有呼吸频率、节律、深度的改变。,第八节 呼 吸 困 难,二、病因 1、呼吸系统疾病 2、循环系统疾病 3、中毒 4、神经精神因素 5、血液病,呼 吸 困 难,1、呼吸系统疾病 气道阻塞：支哮、慢阻肺、喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻 肺脏疾病：肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、肺不张、弥漫性肺间质纤维化、肺栓塞、细支气管肺泡癌,呼 吸 困 难,1、呼吸系统疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：严重胸廓畸形、气胸、胸腔积液 神经肌肉疾病：脊髓灰质炎闰变累及颈髓、重症肌无力累及呼吸肌肉、药物导致呼吸肌麻痹 膈运动障碍：膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张
7、、妊娠末期,呼 吸 困 难,2、循环系统疾病： 各种原因所致的左心衰竭和（或）右心衰竭、心包压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等：风心；高心；冠心；扩心；肺心,呼 吸 困 难,3、中毒： 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 吗啡中毒 有机磷中毒 亚硝酸盐中毒 一氧化碳中毒,呼 吸 困 难,4、神经精神因素： 致呼吸中枢功能障碍 颅脑外伤 脑出血 脑肿瘤 脑及脑膜炎症 癔病,呼 吸 困 难,5、血液病： 贫血 高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症,呼 吸 困 难,三、 临床表现及发病机制： 1、肺源性呼吸困难 呼吸系统疾病 通气、换气功能障碍 O2、CO2 呼吸加深、加快 呼吸中枢兴奋,呼 吸 困 难,1、肺源
8、性呼吸困难 临床分型： 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,呼 吸 困 难,（1）吸气性呼吸困难 表现：吸气显著费力，出现三凹征（吸气时 胸骨上窝、锁窝和肋间隙明显凹陷）， 常伴有干咳及高调吸气性喉鸣 原因：常见喉部、气管、大支气管的狭窄与阻 塞,呼 吸 困 难,（2）呼气性呼吸困难 表现：呼气费力、呼气缓慢、呼气时间延长，常伴有哮鸣音 原因：肺泡弹性减弱：慢性阻塞性肺气肿;小支气管痉挛或炎症：慢性阻塞性肺疾病（COPD) 、支气管哮喘,呼 吸 困 难,（3）混合性呼吸困难 表现：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、深度变浅，常伴有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。 原因：
9、肺部广泛病变，呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大片肺不张、大块肺栓塞、 弥漫性肺间质纤维化、大量胸水和气胸,呼 吸 困 难,2、心源性呼吸困难 主要由左心衰竭和（或）右心衰竭所致 左心衰发生呼吸困难机制：肺淤血和肺泡弹性降低 肺淤血，使气体弥散功能降低； 肺泡张力增高，刺激牵张感受器， 通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢； 肺泡弹性减退，其收缩能力降低， 肺活量减减少； 肺循环压力升高对呼吸中枢反射性刺激。,呼 吸 困 难,2、心源性呼吸困难 左心衰发生呼吸困难特点： 有引起左心衰的基础病因 活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧加 重，坐位减轻。常被迫取端坐体位呼吸。
10、因为坐 位时下半身回心血量减少，减轻肺淤血的程度；同时坐位时膈肌位置降低，运动加强。 两肺底部或全肺闻及湿罗音 强心，利尿，扩管后症状改善,呼 吸 困 难,急性左心衰时，常可出现 夜间阵发性呼吸困难，表现： 常于睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟或数十分钟后症状逐渐缓 解。重者可见端坐呼吸，面色发绀，大汗淋漓，咳浆液性粉红色泡沫痰，心率快，奔马律等。,呼 吸 困 难,夜间阵发性呼吸困难发作的机制： 睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收 缩，心肌供血减少，降低心功能； 小支气管收缩，肺泡通气量减少； 仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血 量增多，致肺淤血加重。 呼吸中枢敏感性降低
11、，对肺瘀血反应迟 钝，缺氧明显时才刺激呼吸中枢作出反应。,呼 吸 困 难,右心衰机制： 主要是体循环淤血所致。 右心房与上腔静脉压升高，刺激压力 感受器反射地兴奋呼吸中枢； 血氧含量减少，以及乳酸、丙酮酸等 酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢； 淤血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸 运动受 限。 表现：紫绀，呼吸频率及深度的改变。,呼 吸 困 难,对比： 左心衰竭呼吸困难严重，常有端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难，常见疾病：风心；高心；冠心；扩心。 右心衰竭呼吸困难程度较轻，常见疾病：肺心病。,呼 吸 困 难,3、中毒性呼吸困难： 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒： 主要是因为酸性代谢产物增多，强烈刺激 呼吸中枢
12、，出现深而规则的呼吸，可伴有 鼾声，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸） 药物中毒： 如吗啡类、巴比妥类药物、有机磷中毒时， 呼吸中 枢受抑制，呼吸变缓慢，可表现呼吸 节律异常如Biots呼 吸和Chyne-Stokess呼吸。 化学毒物中毒： 一氧化碳中毒、亚硝酸盐和苯胺类中毒，氰化物 中毒,呼 吸 困 难,4、神经精神性呼吸困难： 重症颅脑疾病： 呼吸中枢因受增高颅内压和供血减少的刺激，出现呼吸变慢而深，常伴有呼吸节律的异常。如颅脑外伤脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及 脑肿瘤等。 癔病： 受精神或心理因素的影响出现呼吸困难发作。,呼 吸 困 难,5、血液病所致呼吸困难： 重度贫血、高铁血
13、红蛋白血症、一氧化碳中毒： 因红细胞携氧量减少，血氧含量降低，呼吸加快。 大出血、休克： 因缺血与血压下降，刺激呼吸中枢，可使呼吸加速。,呼 吸 困 难,四、伴随症状： 1、发作性呼吸困难伴哮鸣音：支哮、心原性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难：急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸； 2、伴一侧胸痛：大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心肌梗塞、支气管肺癌；,呼 吸 困 难,四、伴随症状： 3、伴咳嗽、咯痰：慢支并感染、肺脓肿、左心衰、有机磷中 毒、化脓性肺炎 4、伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、神经系统疾病（炎症、 出血）、咽后壁脓肿 5、伴昏迷：脑出血、脑膜炎、肺脑、糖尿病酮症酸中毒,呼 吸 困 难,问诊要点： 1、诱因 2、快慢 3、与活动、体位关系 4、伴随症状,呼 吸 困 难,主要参考资料,诊断学第六版， 全国规划教材， 陈文彬 主编， 人民卫生出版社， 2004年 诊断学医学英文原版改编双语教材， 吕卓人 主编， 科学出版社， 2006年 内科学第六版， 全国规划教材，叶任高 主编， 人民卫生出版社， 2004年,谢谢！,
