1、华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科同济医院呼吸与危重症医学科左鹏左鹏院内感染院内感染与与抗生素的应用抗生素的应用院内感染的定义院内感染的定义 指指住院病人在医院内获得的感染，住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在入院前已开始或入院时已存在的感染的感染院内感染分类院内感染分类1. 外源性感染也称交叉感染，是指引起感染的病原体外源性感染也称交叉感染，是指引起感染的病原体来自病人体外，如病人与病人、病人与医务人员、
2、来自病人体外，如病人与病人、病人与医务人员、病人与环境。病人与环境。2. 内源性感染也称自身交叉感染，是指引起感染的病内源性感染也称自身交叉感染，是指引起感染的病原体来自本人体内或体表的正常菌群或条件致病菌原体来自本人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，如肠道、口腔、呼吸道、阴道及皮肤等部位的微，如肠道、口腔、呼吸道、阴道及皮肤等部位的微生物生物。易感宿主易感宿主1. 老年人老年人及婴幼儿；及婴幼儿；2. 严重严重基础病（白血病、尿毒症、肝硬化、糖尿病、恶性肿基础病（白血病、尿毒症、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤等）；瘤等）；3. 接受接受外科手术及各种创伤性诊疗操作，直接破坏机体屏障外科手术及各种创
3、伤性诊疗操作，直接破坏机体屏障防御者；防御者；4. 接受接受各种免疫抑制剂，如放疗、化疗和肾上腺皮质激素等各种免疫抑制剂，如放疗、化疗和肾上腺皮质激素等治疗的患者；治疗的患者；5. 长期长期使用抗菌药物改变正常菌群，引起菌群失调的患者。使用抗菌药物改变正常菌群，引起菌群失调的患者。下列情况属于医院感染下列情况属于医院感染1 1.无明确潜伏期的感染，规定入院无明确潜伏期的感染，规定入院4848小时后发生的小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2.2.本次感
4、染直接与上次住院有关。本次感染直接与上次住院有关。3.3.在原有感染基础上出现其他部位新的感染，或在在原有感染基础上出现其他部位新的感染，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体的原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体的感染。感染。4.4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5.5.由于诊疗措施及获得的潜在性感染，如疱疹病由于诊疗措施及获得的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。毒、结核杆菌等的感染。下列情况不属于医院感染下列情况不属于医院感染1.1.在皮肤粘膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植在皮肤粘膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植，而没有临
5、床症状和体征。，而没有临床症状和体征。2.2.由损伤产生的炎症反应或由非生物性如化学性或物由损伤产生的炎症反应或由非生物性如化学性或物理性刺激而产生的炎症等。理性刺激而产生的炎症等。3.3.新生儿经胎盘获得（出生后新生儿经胎盘获得（出生后4848小时内发病）的感染小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4.4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染的诊断依据医院感染的诊断依据1.1. 根据根据临床症状、体征、化验检查临床症状、体征、化验检查以及其以及其 他他的辅助检查方法的辅助检查方法2. 2. 包括包括X X
6、线、线、B B超、超、CTCT、活体组织检查、针、活体组织检查、针刺抽吸物结果等刺抽吸物结果等3. 3. 判断判断医院感染是要求有可靠的临床、实医院感染是要求有可靠的临床、实验室或其他检查资料验室或其他检查资料4. 4. 进行进行综合分析判断综合分析判断最常见的医院感染最常见的医院感染 血液感染血液感染 肺部感染肺部感染 泌尿道感染泌尿道感染 手术部位感染手术部位感染HAP占医院获得性感染的比例占医院获得性感染的比例美国美国上海上海国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的院获得性感染的1/3血液系统感染血液系统感染一、血
7、管相关性感染一、血管相关性感染二、败血症二、败血症三、输血相关感染三、输血相关感染一、血管相关性感染一、血管相关性感染临床诊断：符合下述三条之一的即可诊断临床诊断：符合下述三条之一的即可诊断1.1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。窝组织炎的表现）。2.2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并并除外理化除外理化因素所致。因素所致。3.3.经血管介入性操作，发热经血管介入性操作，发热3838，局部有压痛，局部有压痛，无其它原因可解释。无其它原因可解释。病原学诊断：导管尖端培养或血液培
8、养分离出有意病原学诊断：导管尖端培养或血液培养分离出有意义的病原微生物。义的病原微生物。二、败血症二、败血症临床诊断：发热高于临床诊断：发热高于3838或体温低于或体温低于3636，可，可伴有伴有寒战，并合并下列情况之一：寒战，并合并下列情况之一：1.1.有入侵门户或迁徙病灶。有入侵门户或迁徙病灶。2.2.有全身中毒症状而无明显感染灶。有全身中毒症状而无明显感染灶。3.3.有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多，且无其它原因可以解释。胞增多，且无其它原因可以解释。4.4.收缩压低于收缩压低于90mmHg90mmHg，或较原收缩压下降超过，或较原收缩压
9、下降超过40mmHg40mmHg。三、输血相关感染三、输血相关感染常见有病毒性肝炎（乙、丙、丁型等）、常见有病毒性肝炎（乙、丙、丁型等）、艾滋病、艾滋病、巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染、弓形体病等。、弓形体病等。临床诊断：必须临床诊断：必须同时符合同时符合下述三种情况才可诊断。下述三种情况才可诊断。1.1.从输血至发病，或从输血至血液中出现病原免疫学从输血至发病，或从输血至血液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期。标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期。2.2.受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性。性。3.3.证实供血员
10、血液存在感染性物质。证实供血员血液存在感染性物质。呼吸系统感染呼吸系统感染医院获得性肺部感染医院获得性肺部感染Hospital-acquired pneumonia(HAP) 患者入院患者入院 48 48小时后发生的肺炎，且入小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。院时未处于潜伏期。HAPHAP可以在医院普通病房可以在医院普通病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（房（ICUICU）治疗。）治疗。呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎Ventilator-associated pneumonia (VAP) 患者在气管插管患者在气管插管48724872小时后发
11、生的肺小时后发生的肺炎，包括在炎，包括在HAPHAP中。中。HAP是美国第二大常见的院内感染。是美国第二大常见的院内感染。HAP的发的发生率为生率为510例例/1,000住院患者。住院患者。ICU90%HAP发生在机械通气过程中。多发生在发生在机械通气过程中。多发生在早期。早期。对机械通气患者而言，发生率增加对机械通气患者而言，发生率增加620倍倍。住院时间延长住院时间延长4-9 days，ICU的滞留时间延长的滞留时间延长 4.3 days，住院直接消费增加，住院直接消费增加 $1.5 billion per year。EpidemiologyHospital Location & Rela
12、tive Frequency of HAP & VAPHAP在中国总发病率约在中国总发病率约2.33% 。老年和。老年和ICU患者患者HAP的发病率分别为普通住院患者的的发病率分别为普通住院患者的5和和13倍。病倍。病死率为死率为24.08%。我国上海的资料显示，因我国上海的资料显示，因HAP造成住院延长造成住院延长31天，天，每例增加费用平均为每例增加费用平均为18386.1元。元。院内获得性院内获得性感染病原学感染病原学Etiology of HAP革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 肠杆菌科肠杆菌科 非发酵菌非发酵菌 弧菌科弧菌科 其他其他埃希菌属：埃希菌属：大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌克雷伯菌属：克
13、雷伯菌属：肺炎克雷伯肺炎克雷伯、产酸克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：肠杆菌属：阴沟阴沟、产气、聚团、杰高产气、聚团、杰高沙雷菌属：粘质、液化、芳香沙雷菌属：粘质、液化、芳香假单胞菌属：假单胞菌属：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌、荧光假单胞菌伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：不动杆菌属：鲍曼鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲醋酸钙、溶血、洛菲产碱杆菌属：粪产碱产碱杆菌属：粪产碱窄食单胞菌属：
14、窄食单胞菌属：嗜麦芽嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香 葡萄葡萄球菌球菌耐甲氧西林耐甲氧西林葡萄球菌葡萄球菌（MRSA）对甲氧西林对甲氧西林敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌（MSSA）表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用，故不考虑使用万古霉素万古霉素替考拉林替考拉林新青新青II头孢一代头孢一代氨基糖苷类氨基糖苷类病情相对较轻病情相对较轻但容易耐药但容易耐药9797年年 98 99 00 0198 99 00 01绿脓杆菌绿脓杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 绿脓杆菌绿
15、脓杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 大肠杆菌大肠杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 不动杆菌不动杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌 阴沟杆菌阴沟杆菌 阴沟杆菌阴沟杆菌 不动杆菌不动杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 不动杆菌不动杆菌 不动杆菌不动杆菌 不动杆菌不动杆菌 阴沟杆菌阴沟杆菌 肠杆菌属肠杆菌属参加单位参加单位上海华山医院上海华山医院上海瑞金医院上海瑞金医院北京协和医院北京协和医院卫生部北京医院卫生部北京医院浙医一附院浙医一附院上海儿科医院上海儿科医院昆明医学院一附院昆明医
16、学院一附院广州医学院一附院广州医学院一附院湖北同济医院湖北同济医院上海市儿童医院上海市儿童医院重庆医大一附院重庆医大一附院甘肃省人民医院甘肃省人民医院新疆医大一附院新疆医大一附院安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌株数 细菌株数大肠埃希菌大肠埃希菌922526.91 摩根菌属1950.57 克雷伯菌属克雷伯菌属552916.13 产碱杆菌1070.31 不动杆菌属不动杆菌属552316.11 少动鞘氨醇单胞菌940.27 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌508014.82 金杆菌属920.27 肠杆菌属肠杆菌属19615.72 罗尔
17、斯顿菌属740.22 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌16614.85 气单胞菌属760.22 变形杆菌属9072.65 多源菌属530.15 流感嗜血杆菌7342.14 普罗威登菌属460.13 沙雷菌属4371.27 志贺菌属1490.43 其他假单胞菌4201.23 丛毛单胞菌140.04 其他嗜血杆菌3951.15 奈瑟菌属110.03 沙门菌属3551.04 博特菌属130.04 柠檬酸杆菌属3501.02 黄杆菌属160.05 伯克霍尔德菌属3200.93 其他2180.64莫拉菌属2270.66合计34282100.0CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布耐药监测革兰阳性菌菌种分
18、布 细菌株数 金葡菌金葡菌445232.81 肠球菌属肠球菌属404629.82 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌（血液脑脊液等无菌体液）（血液脑脊液等无菌体液）307822.69 肺炎链球菌肺炎链球菌9446.96 -溶血性链球菌8085.96 草绿色链球菌（血液及无菌体液）1861.37 其他540.40 合计13568100.02008年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率医院大肠埃希菌肺克和产酸奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）产ESBLs株数/总株数（%）产ESBLs株数/总株数（%）华山医院400/63563.0 344/59058.3 32/7542.7 瑞金
19、医院538/97455.2 159/44635.7 13/7617.1 协和医院384/73752.1 110/35730.8 11/4623.9 同济医院496/63877.7 224/40056.0 7/3420.6 浙医一附院447/75859.0 142/39436.0 6/698.7 广州一附院119/30339.3 53/17530.3 4/586.9 北京医院175/33352.6 51/20225.2 2/219.5 上海儿科医院523/110847.2 172/30556.4 3/674.5 上海儿童医院287/47560.4 195/30264.6 4/2119.0 重庆医
20、大一附院109/21750.2 46/16527.9 0/180.0 甘肃省人民医院96/16956.8 30/14420.8 1/714.3 新疆医大一附院47/16528.5 33/11528.7 0/80.0 合计3621/651255.61559/359543.483/50016.628.5-63.028.5-63.025.2-64.625.2-64.60.0-42.70.0-42.79/12家医院的大肠埃希菌产ESBL株克雷伯菌属两者的耐药机制主要是产生超广谱两者的耐药机制主要是产生超广谱内酰胺内酰胺酶（酶（ESBLs）肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌 1 Ame
21、rican Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.两者均可对青霉素类、头孢菌素类、单环类两者均可对青霉素类、头孢菌素类、单环类或氨基糖甙类等耐药或氨基糖甙类等耐药大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌2010年年14家医院家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）多重耐药的绿脓杆菌多重耐药的绿脓杆菌 (MDRP)(MDRP) 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 Pseudomonas aeruginosa
22、2010年年14家医院家医院5523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%u不动杆菌甚至可以出现对所有抗生素均耐药不动杆菌甚至可以出现对所有抗生素均耐药, , 称为泛耐药不动杆菌称为泛耐药不动杆菌(PDRA)(PDRA)u也有人称之为也有人称之为G-G-菌的菌的MRSAMRSA不动杆菌不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌纯培养纯培养的镜下形态（革兰染的镜下形态（革兰染色）色）鲍曼不动杆菌在麦康鲍曼不动杆菌在麦康凯琼脂平板上的粉红凯琼脂平板上的粉红色菌落色菌落
23、鲍曼不动杆菌在血琼鲍曼不动杆菌在血琼脂平板上的菌落特征脂平板上的菌落特征2010年年14家医院嗜麦芽窄食单胞菌和家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（伯克霍尔德菌属的耐药率（%）抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌（1661株）抗菌药物伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属（320株）耐药敏感耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦13.865.2哌拉西林/他唑巴坦22.170.4左氧氟沙星10.786.1头孢他啶21.872.8复方磺胺甲噁唑11.286.7美罗培南19.770.3米诺环素3.482.1复方磺胺甲噁唑27.664.0米诺环素17.668.12010年年14家医院家医院13751株非发酵菌
24、耐药率（株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦23.554.4美罗培南45.651.7阿米卡星38.158.4头孢他啶42.652.6头孢吡肟41.652.5哌拉西林/他唑巴坦42.952.8亚胺培南48.748.4环丙沙星43.450.52010年年CHINET监测网各医院金葡菌监测网各医院金葡菌MR菌株检出率菌株检出率医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株数（%）华山医院265/40964.8 上海儿科医院/42/36511.5 瑞金医院274/44361.9 上海儿童医院/115/47024.5 协和医院243/56043.4 重庆医大一
25、附院/76/12560.8 同济医院361/57862.5 甘肃省人民医院/85/14259.9 浙医一附院103/20949.3 新疆医大一附院/207/34959.3 广州一附院66/10165.3 安徽医大一附院169/27761.0 北京医院191/24677.6 昆明医大一附院103/17857.9 总计2300/445251.7MSSA(2177株株)与与MRSA(2302株株)的耐药率（的耐药率（%）MRSA的耐药率MSSA约80%和70%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA对内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10%无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁
26、耐药株MSCNS(817株株)和和MRCNS(2302株株)的耐药率（的耐药率（%）MRCNS的耐药率MSCNS（甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌）MRCNS中有88%、77%和73%的菌株对利福平、氨苄西林/舒巴坦、磷霉素仍敏感无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株2010年年14家医院粪肠球菌家医院粪肠球菌(1829株株)和屎肠球菌和屎肠球菌(1817株株)的耐药率（的耐药率（%）屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药美国美国HAP/VAP病原学病原学HAP的病原学的病原学肺炎链球菌流感嗜血杆
27、菌MSSA肠道革兰阴性菌共生菌少见致病菌条件致病菌MDR病原菌(耐药革兰阴性菌和MRSA) 早发性VAP晚发性VAP David R Park. Respir Care 2005; 50: 742763. 多重耐药多重耐药(MDR)：指细菌对包括头孢菌指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、碳青霉烯类、单环类、其它类等在内的七类其它类等在内的七类抗生素中的至少五类抗生素中的至少五类耐药耐药6 。院内感染的病原学特点院内感染的病原学特点 以细菌感染为主，约占以细菌感染为主，约占90，1/3为混合感染。为混合感染。G-细菌细
28、菌为主要感染菌。产为主要感染菌。产ESBL的的G杆菌多，耐药性高。多杆菌多，耐药性高。多重耐药菌（重耐药菌（MDR）多，其中以非发酵菌为主。）多，其中以非发酵菌为主。 厌氧菌多见于有误吸患者。厌氧菌多见于有误吸患者。 病毒（呼吸道合胞病毒和流感病毒）多见于婴幼儿病病毒（呼吸道合胞病毒和流感病毒）多见于婴幼儿病房，成人可有房，成人可有CMV散发感染，常伴有免疫抑制。散发感染，常伴有免疫抑制。MDR（多重耐药）（多重耐药） 5/7指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利类、碳青霉烯类
29、、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的福平）等在内的7 7类抗生素中的至少类抗生素中的至少5 5类耐药。类耐药。PDR（泛耐药）（泛耐药） 7/7指细菌除对多粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的指细菌除对多粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7 7类抗生素均不同程度耐药，类抗生素均不同程度耐药，PDRPDR是是MDRMDR中的特殊类型。中的特殊类型。什么是什么是MDR？ 哪些细菌容易发生哪些细菌容易发生MDR？ATS IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416. 产产ESBLs菌菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大肠埃希
30、菌大肠埃希菌MRSA非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属发生发生MDR的主要机制之一的主要机制之一贾文祥，主编。医学微生物学，人名卫生出版社，2005年产生钝化酶，破坏抗菌药物化学结构：产生钝化酶，破坏抗菌药物化学结构： ESBLs AmpC酶酶 非金属碳青酶烯酶非金属碳青酶烯酶 金属酶金属酶 关注关注MDR机制之二：孔蛋白缺失机制之二：孔蛋白缺失 外膜孔蛋白外膜孔蛋白OprD2OprD2是亚胺培南进入铜绿假单是亚胺培南进入铜绿假单胞菌的特异性通道胞菌的特异性通道 OprD2OprD2缺失，是铜绿假单胞菌对亚胺培南耐缺失，是铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药的主要机制药的主要机
31、制钱小毛。中华医院感染学杂志，2006，16(3):249-251关注关注MDR机制之三：外排泵过表达机制之三：外排泵过表达 应用抗生素治疗将诱导单胞菌外排泵过度表达，应用抗生素治疗将诱导单胞菌外排泵过度表达，目前了解较为清楚的外排泵有四种，根据其蛋白目前了解较为清楚的外排泵有四种，根据其蛋白组成命名如下：组成命名如下： MexA-MexB-OprM MexC-MexD-OprJ MexE-MexF-OprN MexX-MexY-OprMDriscloo JA, et al. Drugs 2007;67(3):351-368.Pathogenesis1. Aspiration 误吸误吸 误吸口
32、咽部的定植菌是误吸口咽部的定植菌是HAP最主要的发病最主要的发病机制机制Pathogenesis of HAP/VAP2. Inhalation of pathogens from contaminated aerosols 带菌气溶胶吸入带菌气溶胶吸入 可通过多种途径：可通过多种途径：雾化器、氧气湿化瓶雾化器、氧气湿化瓶肺炎患者的飞沫肺炎患者的飞沫污染的淋浴水或空调冷凝水污染的淋浴水或空调冷凝水经该途径感染的病原体以呼吸道病毒、结核杆经该途径感染的病原体以呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌等为多见。菌、军团菌等为多见。3. Others经吸痰或纤维支气管镜操作交叉污染、细经吸痰或纤维支气管镜操作交
33、叉污染、细菌的直接侵袭在控制不力的菌的直接侵袭在控制不力的ICU也是发生也是发生VAP的重要原因和传播方式。的重要原因和传播方式。临床表现临床表现急性起病。发热、咳嗽、咳脓痰常见，部分患急性起病。发热、咳嗽、咳脓痰常见，部分患者可无咳嗽，部分患者仅表现为精神委靡或者者可无咳嗽，部分患者仅表现为精神委靡或者呼吸频率加快。呼吸频率加快。机械通气患者常表现为气道阻力上升或需要提机械通气患者常表现为气道阻力上升或需要提高吸氧浓度。高吸氧浓度。查体可有肺部湿罗音甚至实变体征。查体可有肺部湿罗音甚至实变体征。实验室检查和辅助检查实验室检查和辅助检查X X线呈现新的或进展性肺泡浸润甚至实变，范围线呈现新的或
34、进展性肺泡浸润甚至实变，范围大小不等。严重者可出现组织坏死和多个小脓腔大小不等。严重者可出现组织坏死和多个小脓腔形成。形成。在部分在部分VAPVAP患者可以因为机械通气肺泡过度充气患者可以因为机械通气肺泡过度充气使浸润和实变阴影变得模糊不清。使浸润和实变阴影变得模糊不清。临临 床床 诊诊 断断 出现新的或进展性肺部浸润病变并合并出现新的或进展性肺部浸润病变并合并 以下之一者：以下之一者：发热发热 38 38C C近期出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重近期出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重并出现脓痰，伴或不伴胸痛并出现脓痰，伴或不伴胸痛肺部实变体征和（或）湿性罗音肺部实变体征和（或）湿性罗音白细
35、胞增多或白细胞减少是白细胞增多或白细胞减少是HAPHAP的临床诊断的临床诊断标准标准需除外其他基础疾病如肺不张、心衰、需除外其他基础疾病如肺不张、心衰、肺水肿等，即可作出诊断肺水肿等，即可作出诊断八、病原学诊断八、病原学诊断 某些基础疾病和危险因素有助于对感染病原体的估计某些基础疾病和危险因素有助于对感染病原体的估计昏迷、昏迷、DM 金葡菌肺炎金葡菌肺炎长期长期ICU、激素、抗生素、激素、抗生素 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌免疫抑制剂免疫抑制剂 巨细胞病毒巨细胞病毒地方、流行因素地方、流行因素 军团菌肺炎军团菌肺炎腹部手术或吸入史者腹部手术或吸入史者 厌氧菌厌氧菌 普通痰标本普通痰标本 经导管抽吸
36、呼吸道分泌物经导管抽吸呼吸道分泌物 支气管镜检查支气管镜检查 血培养血培养：临床诊断基础上：临床诊断基础上,符合下述六条之一符合下述六条之一 经筛选的痰液经筛选的痰液, ,连续两次分离到相同病原体连续两次分离到相同病原体 痰细菌定量培养分离病原菌数痰细菌定量培养分离病原菌数10106 6cfu/ cfu/ mLmL 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体国内下呼吸道医院感染的诊断标准国内下呼吸道医院感染的诊断标准经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数道分泌物病原菌数10106 6cfu/mLcf
37、u/mL；经；经BALBAL分离到分离到病原菌病原菌10104 4cfu/ cfu/ mLmL；或经；或经PSBPSB、防污染支气管、防污染支气管肺泡灌洗肺泡灌洗(PBAL) (PBAL) 采集的下呼吸道分泌物分离到采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须张者病原菌数必须10103 3cfu/ cfu/ mLmL痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体定植的细菌或其他特殊病原体免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据免疫血清学、组织病理学的病原学诊断
38、证据HAP病情的评估病情的评估评估的主要内容包括：评估的主要内容包括： 年龄年龄 生活状况生活状况 基础疾病（免疫低下、酒精中毒、糖尿病、基础疾病（免疫低下、酒精中毒、糖尿病、 肿瘤肿瘤、慢性心肝肾疾病等）、慢性心肝肾疾病等） 体健基本状况体健基本状况 血气和血液生化检测血气和血液生化检测 C: C: 意识障碍意识障碍* * U: U: 尿素氮尿素氮 7mmol/L 7mmol/L R: R: 呼吸频数呼吸频数 3030次次/ /分分 B: B: 血压血压 (DBP (DBP 60 mmHg 60 mmHg或或 SBP 90 mmHgSBP 55天、机械通气天、机械通气44天）和存在高危因素者
39、，即使不完全符合重天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。症肺炎规定标准，亦视为重症。重症重症HAP的评估的评估出现一下如何一项均可认为是重症出现一下如何一项均可认为是重症HAP： 需要入住需要入住ICU； 呼吸衰竭需要机械通气或呼吸衰竭需要机械通气或FiO235%才能维持才能维持SaO290%； X线病变迅速进展，累及多肺叶；线病变迅速进展，累及多肺叶； 严重脓毒血症伴低血压和（或）脏器功能紊乱证据；严重脓毒血症伴低血压和（或）脏器功能紊乱证据；晚发性晚发性HAP和和VAP大多为大多为MRD菌感染，不论菌感染，不论是否达到重症诊断标准，是否达到重症诊断标准，抗感染治
40、疗均按重症抗感染治疗均按重症处理。处理。预预 防防一）气管插管和机械通气一）气管插管和机械通气发生发生HAPHAP的风险增加，尽量避免的风险增加，尽量避免IPPVIPPV。尽可能缩短尽可能缩短MVMV的时间。的时间。插管的位置与护理。插管的位置与护理。回路的消毒。回路的消毒。二）误吸、体位、肠内营养二）误吸、体位、肠内营养体位与误吸体位与误吸体位与体位与HAPHAP仰卧位、误吸、肠内营养（鼻饲与幽门仰卧位、误吸、肠内营养（鼻饲与幽门后营养后营养) )推荐肠内营养，避免肠外营养固有的缺推荐肠内营养，避免肠外营养固有的缺点点三）寄植菌的调控三）寄植菌的调控 口咽部寄植菌口咽部寄植菌- -口腔的清洁
41、与消毒水嗽口（暂不口腔的清洁与消毒水嗽口（暂不推荐）推荐）口服抗生素预防可以降低口服抗生素预防可以降低ICUICU获得性肺炎的发生获得性肺炎的发生率，不推荐常规使用，尤其对于有率，不推荐常规使用，尤其对于有MDRMDR病原菌的病原菌的患者患者插管前插管前2424小时系统应用抗生素可有效预防闭合性小时系统应用抗生素可有效预防闭合性脑损伤患者脑损伤患者ICUICU获得性肺炎的发生，但不推荐常获得性肺炎的发生，但不推荐常规使用规使用四）高血糖、应激性胃粘膜出血四）高血糖、应激性胃粘膜出血高血糖或相对胰岛素缺乏均可增加并发症及不良预高血糖或相对胰岛素缺乏均可增加并发症及不良预后的发生。（比较术后外科后
42、的发生。（比较术后外科ICUICU患者使用胰岛素及对患者使用胰岛素及对照组，照组，5 5天内死亡率天内死亡率4.6% : 8%4.6% : 8%，5 5天后死亡率天后死亡率10.6%: 10.6%: 20.2%20.2%）。）。胃粘膜保护剂（硫糖铝）有减少胃粘膜保护剂（硫糖铝）有减少VAPVAP发生的趋势，推发生的趋势，推荐硫糖铝或联合胃酸抑制剂。荐硫糖铝或联合胃酸抑制剂。五）五） 抗生素的规范使用、微生物的抗生素的规范使用、微生物的监测、监测、 严格严格消毒净化设消毒净化设 备备、手的清洁、手的清洁消毒、消毒、 尽早尽早去除侵入性设备等常规措施。去除侵入性设备等常规措施。2005年年ATS/
43、IDSA有关有关HAP/VAP的分期的分期早发性早发性HAP/VAP晚发性晚发性HAP/VAP住院住院4 d内发生的肺炎内发生的肺炎 住院住院5 d或或5 d以后发生的肺炎以后发生的肺炎通常由敏感菌引起；通常由敏感菌引起；近期用过抗生素或住过医疗近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性机构的早发性HAP患者有被患者有被MDR病原菌定植和感染的风病原菌定植和感染的风险险 致病菌常是多药耐药菌致病菌常是多药耐药菌 ( (MDR) )总体预后好总体预后好 病死率高病死率高及时识别及时识别MDR、规范治疗、规范治疗HAP至关重要至关重要疑诊VAP（各种严重程度） 迟发性VAP(5天)或MDR病原菌感染 针
44、对MDR病原菌进行广谱抗生素治疗使用窄谱抗生素进行治疗获取下呼吸道（LRT）标本进行培养和镜检 开始经验性抗感染治疗(除非临床估计肺炎可能性不大并且LRT标本镜检呈阴性) 早发性VAP(5天)或敏感病原菌感染 可能的情况下可能的情况下进行抗生素降进行抗生素降阶梯治疗，对阶梯治疗，对选择性患者治选择性患者治疗疗78天，再天，再进行评价进行评价考虑停用考虑停用抗生素抗生素调整抗生素治调整抗生素治疗，寻找其他疗，寻找其他病原菌、并发病原菌、并发症，考虑其他症，考虑其他诊断或其他感诊断或其他感染部位染部位查找其他病查找其他病原菌、并发原菌、并发症；考虑其症；考虑其他诊断或其他诊断或其他感染部位他感染部
45、位培养阳性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性培养阳性 培养阴性培养阴性有有没有没有4872小时是否有临床改善小时是否有临床改善在第在第2和第和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应：天，检查培养结果并评价临床治疗反应：（体温、（体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能） 除非临床上肺炎的怀疑程度低且显微镜检查除非临床上肺炎的怀疑程度低且显微镜检查LRT标本阴性，标本阴性，否则要根据否则要根据以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗疗获取下呼吸道（获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半
46、定量）和显微镜检查）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查疑似疑似HAP/VAP抗生素治疗策略抗生素治疗策略多多药药耐耐药药菌菌风风险？险？否否是是广谱抗生素治疗广谱抗生素治疗抗铜绿假单胞菌头孢抗铜绿假单胞菌头孢/内酰胺内酰胺- 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂/碳青霉烯类碳青霉烯类 + 氨基糖苷类氨基糖苷类/喹诺酮类喹诺酮类 + 万古万古霉素霉素/利奈唑胺利奈唑胺局限性抗生素局限性抗生素治疗治疗(头孢曲松或喹头孢曲松或喹诺酮类诺酮类)可能的病原菌可能的病原菌推荐的抗生素推荐的抗生素肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松头孢曲松流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌或或甲氧西林敏感金葡菌甲氧西林敏感金葡菌左氧氟沙星、莫
47、西沙星或环丙沙左氧氟沙星、莫西沙星或环丙沙星星抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌或或 大肠埃希菌大肠埃希菌氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌或或 肠道杆菌属肠道杆菌属厄他培南厄他培南 变形杆菌属变形杆菌属 粘质沙雷菌粘质沙雷菌早发性早发性HAPHAP患者抗生素选择患者抗生素选择可能的病原菌可能的病原菌抗生素联合治疗抗生素联合治疗肺炎链球菌肺炎链球菌抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌或或甲氧西林敏感金葡菌甲氧西林敏感金葡菌抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌：抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌：大肠埃
48、希菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、 肠道杆菌属等肠道杆菌属等MDR病原菌病原菌或或-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌加上加上 肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（ESBL+）抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星） 不动杆菌属不动杆菌属或或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA）万古霉素或利奈唑酮万古霉素或利奈唑酮 迟发性或具有迟发性或具有MDRMDR危险因素的危险因素的HAPATS/IDSA指南指南抗生素经验性治疗成人剂抗生素经验性治疗成
49、人剂量量 抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 头孢他啶头孢他啶 2 g/8 h 头孢吡肟头孢吡肟 12 g/812 h抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 500 mg/6 h或或1 g/8 h 美罗培南美罗培南 1 g/8 h-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 4.5 g/6-8 h抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类环丙沙星环丙沙星 400 mg/8 h左氟沙星左氟沙星 500-750 mg/d氨基糖苷类氨基糖苷类 阿米卡星阿米卡星 20 mg/kg/d 庆大霉素庆大霉素 7 mg/kg/d 妥布霉素妥布霉素 7 mg
50、/kg/d万古霉素万古霉素 15 mg/kg/12 h利奈唑酮利奈唑酮 600 mg/12 h抗生素抗生素剂量剂量 产产ESBLs GESBLs G- - 杆菌杆菌 产产ESBLsESBLs的的主要细菌是肺炎克雷伯杆菌，主要细菌是肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，阴沟肠杆菌等。而这些细菌也是大肠杆菌，阴沟肠杆菌等。而这些细菌也是重症感染的常见致病菌。重症感染的常见致病菌。一般第三代头孢菌素应用越早、越多的一般第三代头孢菌素应用越早、越多的地区产地区产ESBLsESBLs细菌的分离率也越高细菌的分离率也越高ESBL阳性的肠杆菌科阳性的肠杆菌科 对对ESBLESBL阳性的肠杆菌科细菌，最阳性的肠杆菌科细菌
