1、无创正压通气临床应用无创正压通气临床应用以2009年无创正压通气临床应用专家共识为蓝本羊德旺1相关术语 无创通气无创通气是指无需建立人工气道（如气管是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内插管等）的机械通气方法，包括气道内正正压通气压通气和胸外和胸外负负压通气等。无创正压通气（压通气等。无创正压通气（NPPVNPPV或或NIPPVNIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（正压通气（BiPAPBiPAP）和持续气道内正压（）和持续气道内正压（CPAPCPAP）等多种气道内正压通气模式。等多种气道内正压通气模式。 BiPAP
2、BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持是注册的术语，其实质是压力支持（PSVPSV）或压力控制（）或压力控制（PCVPCV）+ +呼气末正压呼气末正压（PEEPPEEP）。）。2概 述 气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。有创正压通气需要气管插管或气管切开，导致患者痛苦并可引起多种并发症（如呼吸机相关性肺炎等），故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道。自1989年Meduri等报道NPPV用于治疗COPD急性加重期（AECOPD）导致的呼吸衰竭后，NPPV的临床研究可分为2个阶段：第一阶段（19891995年）主要是开放式观察研究
3、，第二阶段（1995年后）是依据循证医学原则有前瞻性随机对照研究（RCT）。320092009201120138020002006200719984应用指征 目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：（1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标30年5NPPVNPPV主要适合于轻中度主要适合于轻中度呼吸衰竭呼吸衰竭的患者。在急
4、性呼吸衰竭中，其的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下。参考的应用指征如下。1 1疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPVNPPV。2 2有需要辅助通气的有需要辅助通气的指标指标：（：（1 1）中至重度的呼吸困难，表现为）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（呼吸急促（COPDCOPD患者的呼吸频率患者的呼吸频率2424次次/min/min，充血性心力衰竭患者，充血性心力衰竭患者的呼吸频率的呼吸频率3030次次/min/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2 2）血气异常血气异常pHpH值值7.357.35
5、，PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg，或氧合指数，或氧合指数200mmHg200mmHg（氧合指数氧合指数：动脉血氧分压：动脉血氧分压/ /吸入氧浓度。吸入氧浓度。3 3排除有应用排除有应用NPPVNPPV的禁忌证的禁忌证。NPPVNPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管。否则不宜常规应用除非是拒绝插管。否则不宜常规应用NPVVNPVV替代气管插管。替代气管插管。应用指征6在不同
6、疾病中的应用1.AECOPD：BiPAP2.稳定期稳定期COPD：BiPAP3.心源性肺水肿心源性肺水肿：首选首选CPAP，而，而BiPAP可应用于可应用于CPAP治疗失败和治疗失败和PaCO245mmHg的患者。目前多数研究结果认为的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险，不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。4.4.NPPVNPPV辅助撤机辅助撤机5.5.手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭6.6.免疫功能受损合并呼吸衰竭免疫功能受损合并呼吸衰竭7.拒绝气管插管的呼吸衰竭拒绝气管插管的呼吸
7、衰竭8.支气管哮喘急性严重发作支气管哮喘急性严重发作9.肺炎肺炎10.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征11.辅助纤维支气管镜检查辅助纤维支气管镜检查12.胸部创伤胸部创伤13.胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。排痰、康复排痰、康复7禁忌症由于NPPV的气道保护能力和通气保障性较低等原因，气管插管进行有创通气仍
8、是治疗严重急性呼吸衰竭的“金标准”。1 1心跳或呼吸停止心跳或呼吸停止2 2自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷3 3误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差力差4 4颈部和面部创伤、烧伤及畸形颈部和面部创伤、烧伤及畸形5 5上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻6 6合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔失常，消化道穿孔/ /大出血、严重脑部疾病等）大出血、严重脑部疾病等）7 7近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术近期面部、颈部、口腔、
9、咽腔、食道及胃部手术8 8未引流的气胸未引流的气胸9 9明显不合作或极度紧张明显不合作或极度紧张1010严重低氧血症（严重低氧血症（PaOPaO2 245mmHg45mmHg）、严重酸中毒（）、严重酸中毒（pHpH值值7.207.20）1111严重感染严重感染1212气道分泌物或排痰障碍气道分泌物或排痰障碍 心梗！心梗！8NPPV失败的指征（1 1）意识恶化或烦燥不安；）意识恶化或烦燥不安；（2 2）不能清除分泌物；）不能清除分泌物；（3 3）无法耐受连接方法；）无法耐受连接方法；（4 4）血流动力学指标不稳定；）血流动力学指标不稳定；（5 5）氧合功能恶化；）氧合功能恶化；（6 6）COCO
10、2 2潴留加重；潴留加重；（7 7）治疗）治疗1 14h4h后如无改善：后如无改善：PaCOPaCO2 2无改善或加重，无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（出现严重的呼吸性酸中毒（pHpH值值7.207.20）或严重的低氧）或严重的低氧血症（氧合指数血症（氧合指数120mmHg120mmHg）。）。及时气管插管9NPPV的基本操作程序1 1患者的评估：适应证和禁忌证患者的评估：适应证和禁忌证2 2选择治疗场所和监护的强度选择治疗场所和监护的强度3 3选择呼吸机选择呼吸机4 4患者的患者的教育教育5 5患者的体位：常用半卧位（患者的体位：常用半卧位（30304545度）度）6 6选择和试选择和
11、试佩戴佩戴合适的连接器合适的连接器7 7开动呼吸机、参数的初始化和连接患者开动呼吸机、参数的初始化和连接患者8 8逐渐逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）9 9密切的密切的监护监护（生命体征、神志、漏气、加温加湿、咳痰、管道、灭菌注射液等生命体征、神志、漏气、加温加湿、咳痰、管道、灭菌注射液等）1010治疗治疗1 14h4h后评估后评估疗效疗效1111决定治疗的时间和疗程决定治疗的时间和疗程1212监控和防治并发症和不良反应监控和防治并发症和不良反应1313辅助治疗（雾化）辅助治疗（雾化）10教育的主要内容 讲述治疗的作用和目的（讲述治疗的作用和目的
12、（| |缓解症状、帮助缓解症状、帮助康复）；连接和康复）；连接和拆除拆除的方法；讲解在治疗过程中的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；观评价所出现的症状；NPPVNPPV治理过程中可能出现治理过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻的问题及相应措施，如鼻/ /面罩可能使面部有不面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励吸机协调；鼓励主动主动排痰并指导吐痰
13、的方法；嘱排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。11通气参数的初始化和适应性调节 具体方法：从具体方法：从CPAP（45cmH2O）或低压力水平）或低压力水平（吸气压：吸气压：68cmH2O、呼气压：、呼气压：4cmH2O）开始，经）开始，经过过220min逐渐增加到合适的治疗水平。当然，整个逐渐增加到合适的治疗水平。当然，整个NPPV治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和
14、改善动脉血气为量和改善动脉血气为目标目标。12基本的监测内容 生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。力以及定期的动脉血气检测。 所有患者在所有患者在NPPV治疗治疗12h后应对临床病情及血气后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。情况。13疗效评估、调整判断标准如下：（1）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧
15、饱和度增加及心率改善等；（2）血气标准：PaCO2、pH值和PaO2改善。14治疗时间及疗程 AECOPDAECOPD的治疗时间每次的治疗时间每次3 36h6h，每天，每天1 13 3次。次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALIALI的治疗倾向的治疗倾向于持续的治疗。于持续的治疗。 疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗疗3 37d7d。慢性呼吸衰竭治疗。慢性呼吸衰竭治疗4h/d4h/d，2 2个月后个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用15呼吸机选用 无创无创呼吸机是目前临床上最常用于呼
16、吸机是目前临床上最常用于NPPVNPPV治疗的呼治疗的呼吸机，其优点是：可以提供较高的流量，漏气补偿较好吸机，其优点是：可以提供较高的流量，漏气补偿较好（能够维持设定的压力、自动调节流量触发阈值和吸气（能够维持设定的压力、自动调节流量触发阈值和吸气结束的阈值等），简单易用，体积小，价格较便宜等。结束的阈值等），简单易用，体积小，价格较便宜等。缺点是：可提供的通气模式与可调节的通气参数较少，缺点是：可提供的通气模式与可调节的通气参数较少，多数不能直接调节吸入氧浓度，监测报警较差及单管连多数不能直接调节吸入氧浓度，监测报警较差及单管连接时潜在的重复呼吸。接时潜在的重复呼吸。推荐意见：多种类型呼吸机
17、均可用于推荐意见：多种类型呼吸机均可用于NPPVNPPV治疗，临床治疗，临床常用无创专用呼吸机。需要熟练掌握每一种呼吸机的特常用无创专用呼吸机。需要熟练掌握每一种呼吸机的特点，利用其长处，避免其短处。点，利用其长处，避免其短处。16模式选择 多种通气模式均有应用于多种通气模式均有应用于NPPVNPPV的报道，近年来多数的报道，近年来多数的报道采用辅助通气模式。对于的报道采用辅助通气模式。对于型呼吸衰竭，目前最型呼吸衰竭，目前最常用的模式是常用的模式是BiPAPBiPAP；而对于；而对于型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，CPAPCPAP和和BiPAPBiPAP均有较多的应用。英国胸科学会的指南中建议首先均
18、有较多的应用。英国胸科学会的指南中建议首先尝试尝试CPAPCPAP，如效果不理想则改为，如效果不理想则改为BiPAPBiPAP。II型呼吸衰竭（型呼吸衰竭（COPD）-BIPAP（阻塞阻塞性通气性通气功能障碍）功能障碍）I型呼吸衰竭、心力衰竭、间质性肺炎、型呼吸衰竭、心力衰竭、间质性肺炎、OSAS、肺纤维化、肺纤维化、辅助纤维支气管镜检查、排痰辅助纤维支气管镜检查、排痰-CPAP（限制限制性通气功能障碍）性通气功能障碍）17参数设置参数参数常用值常用值潮气量潮气量612ml/kg呼吸频率呼吸频率1630次次/min吸气流量吸气流量自动调节或递减型，峰值：自动调节或递减型，峰值：4060L/mi
19、n（排除漏气量后）（排除漏气量后）吸气时间吸气时间0.81.2s吸气压力（吸气压力（I）1025cmH2O呼气末正压（呼气末正压（E）依患者情况而定（常用：依患者情况而定（常用：45cmH2O，型呼吸衰竭时需要增型呼吸衰竭时需要增加）加）持续气道内正压（持续气道内正压（CPAP）610cmH2O男：升高cm-110女：身高cm-10518无创呼吸机的调整-IPAP有益之处有益之处不良反应不良反应潮气量增加潮气量增加心排血量降低心排血量降低PaO2 腹胀明显腹胀明显PaCO2 不适不适心率减慢心率减慢心率加快心率加快19无创呼吸机的调整-EPAP作用作用:保持呼气时肺泡开放保持呼气时肺泡开放,促
20、进促进氧合氧合有益之处有益之处不良反应不良反应PaO2 心输出量降低心输出量降低PaCO2(-)不适感不适感20RISE TIME气道压力上升时间调节舒适度 升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。VPAP ST升压时间设置最短（升压时间设置最短（MIN）可在可在150-900毫毫秒间调节升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升秒间调节升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但
21、是对高通气量需求高的病人，如通气量需求高的病人，如COPD,COPD,设置最短升压时间将有设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功助于减少病人的呼吸作功21常见不良反应 NPPV NPPV的常见不良反应的口咽干燥、罩的常见不良反应的口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高，通常比较轻微，道阻塞等。尽管发生率不高，通常比较轻微，但应注意观察和及时防治，有利于提高但应注意观察和及时防治，有利于提高NPPVNPPV的临床疗效。的临床疗效。22不良反应防
22、治1 1口咽干燥：避免漏气、间歇喝水、加温湿化器。口咽干燥：避免漏气、间歇喝水、加温湿化器。2 2罩压迫和鼻梁皮肤损伤罩压迫和鼻梁皮肤损伤：额垫、鼻梁贴保护膜、合适形状和大小的罩、：额垫、鼻梁贴保护膜、合适形状和大小的罩、摆好位置和调整合适的固定张力、摆好位置和调整合适的固定张力、间歇间歇松开罩让患者休息或轮换使用不同松开罩让患者休息或轮换使用不同类型的罩（避免同一部位长时间的压迫）。类型的罩（避免同一部位长时间的压迫）。3 3胃胀气：避免吸气压力过高（胃胀气：避免吸气压力过高（25cmH25cmH2 2O O）。可留置胃管持续开放或负）。可留置胃管持续开放或负压引流。压引流。4 4误吸：避免
23、饱餐后使用，适当的头高位或半从卧位和应用促进胃动力误吸：避免饱餐后使用，适当的头高位或半从卧位和应用促进胃动力的药物，有利于减少误吸的危险性。的药物，有利于减少误吸的危险性。5 5排痰障碍：鼓励患者间歇主动咳嗽排痰，必要时经鼻导管吸痰或用纤排痰障碍：鼓励患者间歇主动咳嗽排痰，必要时经鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰后再进行维支气管镜吸痰后再进行NPPVNPPV治疗。治疗。6 6漏气：漏气：20%20%25%25%。及时调整罩的位置和固定带的张力。及时调整罩的位置和固定带的张力。7 7不耐受不耐受：可能与连接方法、人机同步、通气模式与参数、患者的不适：可能与连接方法、人机同步、通气模式与参数、患者的不适应和基础疾病等因素有关。应和基础疾病等因素有关。8 8恐惧（幽闭症）：教育、观察其他患者应用恐惧（幽闭症）：教育、观察其他患者应用NPPVNPPV治疗。治疗。9 9睡眠性上气道阻塞：侧卧位或增加睡眠性上气道阻塞：侧卧位或增加PEEPPEEP水平水平23谢 谢24
