1、咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血呼吸困难呼吸困难新乡医学院第一临床学院诊断学教研室新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 张春晓张春晓咳咳 嗽嗽 概概 念念 咳嗽咳嗽(cough) (cough) 是人体保护性反射动是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的分泌物和作。通过咳嗽可将呼吸道内的分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。但频繁的、外界进入呼吸道的异物排出。但频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。临床病征。 呼吸道疾病呼吸道疾病 （呼吸道粘膜）（呼吸道粘膜） 呼吸系统外器官呼吸系统外器官 胸膜疾病胸膜疾病 （ 胸膜）胸膜） （脑、耳、内脏）（脑、
2、耳、内脏） 心血管病心血管病 （肺泡）（肺泡） 舌咽神经、迷走神经、三叉神经舌咽神经、迷走神经、三叉神经 刺激延髓咳嗽中枢刺激延髓咳嗽中枢 喉下神经、膈神经、脊神经喉下神经、膈神经、脊神经 咽肌、声门、膈肌及其他呼吸肌咽肌、声门、膈肌及其他呼吸肌 咳嗽咳嗽咳嗽的发病机理咳嗽的发病机理咳嗽病因咳嗽病因1.1.呼吸道疾病呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体，肿瘤，出血等：炎症，异物，刺激性气体，肿瘤，出血等刺激鼻咽喉、气管、支气管粘膜、肺刺激鼻咽喉、气管、支气管粘膜、肺咳嗽反射。咳嗽反射。2.2.胸膜疾病胸膜疾病：胸膜炎症、肿瘤、外伤、气胸：胸膜炎症、肿瘤、外伤、气胸咳嗽咳嗽3.3.心脏疾病心脏疾病
3、：心功能不全：心功能不全肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿肺泡内或支肺泡内或支气管内浆液性或血性渗出物刺激气管内浆液性或血性渗出物刺激咳嗽咳嗽4.4.中枢性因素中枢性因素：冲动从大脑皮层发出：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽引起咳嗽5 5. .其他：其他：胃食管返流，药物（胃食管返流，药物（ACEIACEI）引起咳嗽）引起咳嗽 咳痰咳痰(expectoration)：借助咳嗽动作将呼吸借助咳嗽动作将呼吸道内的病理性分泌物排出口腔外的现象。道内的病理性分泌物排出口腔外的现象。咳嗽、咳痰的临床表现及其意义咳嗽、咳痰的临床表现及其意义 1.1.咳嗽的性质咳嗽的性质 2.2.咳嗽的
4、时间与节律咳嗽的时间与节律 3.3.（1 1）干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少。）干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少。 可见于急性咽喉炎、急性支气管炎、可见于急性咽喉炎、急性支气管炎、 胸膜炎、支气管结核、肺结核等。胸膜炎、支气管结核、肺结核等。（2 2）湿性咳嗽：咳嗽时伴有痰液。）湿性咳嗽：咳嗽时伴有痰液。 可见于肺炎、慢支、肺脓肿、支扩等。可见于肺炎、慢支、肺脓肿、支扩等。咳嗽的性质：咳嗽的性质： 咳嗽的时间与节律：咳嗽的时间与节律：（1 1）发作性咳嗽发作性咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸道急：刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症、性炎症、百日咳、肿瘤、结核、咳嗽变异性哮喘百日咳、肿瘤、结核、
5、咳嗽变异性哮喘等等（2 2）慢性咳嗽）慢性咳嗽：慢支、支扩、结核、肺脓肿等：慢支、支扩、结核、肺脓肿等（3 3）夜间咳嗽（与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋）夜间咳嗽（与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关）：慢性心衰、肺结核等性增高有关）：慢性心衰、肺结核等（4 4）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支、支扩、肺脓）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支、支扩、肺脓肿等肿等（1 1）声音嘶哑：声带炎症、喉结核或肿瘤等声音嘶哑：声带炎症、喉结核或肿瘤等（2 2）鸡鸣样：会厌、喉部病变或气管受压等）鸡鸣样：会厌、喉部病变或气管受压等（3 3）金属音调：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等）金属音调：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等
6、（4 4）声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等）声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等咳嗽的音色：咳嗽的音色：铁锈色痰铁锈色痰-肺炎球菌肺炎球菌 黄黄/ /翠绿色痰翠绿色痰-铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌恶臭脓痰恶臭脓痰-厌氧菌厌氧菌 灰绿灰绿/ /砖红色痰砖红色痰-克雷伯杆菌克雷伯杆菌大量泡沫痰大量泡沫痰-弥漫性肺泡癌弥漫性肺泡癌 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰肺水肿肺水肿痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出-真菌感染真菌感染大量脓痰大量脓痰-支扩、肺脓肿、肺囊肿并感染、支扩、肺脓肿、肺囊肿并感染、 支气管胸膜瘘等支气管胸膜瘘等痰液的性质和痰量痰液的性质和痰量粘液性、浆液性、脓性、血性粘液性、浆液性、
7、脓性、血性伴发热（感染等）伴发热（感染等）伴胸痛（感染、炎症、肿瘤、气胸等）伴胸痛（感染、炎症、肿瘤、气胸等）伴呼吸困难（阻塞、痉挛、心肺疾患、气胸、胸腔积伴呼吸困难（阻塞、痉挛、心肺疾患、气胸、胸腔积液等）液等）伴咯血（结核、支扩、肿瘤、二尖瓣狭窄等）伴咯血（结核、支扩、肿瘤、二尖瓣狭窄等）伴脓痰（支扩、肺脓肿、肺囊肿、感染等）伴脓痰（支扩、肺脓肿、肺囊肿、感染等）伴哮鸣音（支哮、气道异物、肿瘤、心源性哮喘等）伴哮鸣音（支哮、气道异物、肿瘤、心源性哮喘等）伴杵状指伴杵状指（支扩、肺脓肿、肺癌等）支扩、肺脓肿、肺癌等）伴随症状伴随症状l发病年龄、性别、起病情况（急缓）、可发病年龄、性别、起病情
8、况（急缓）、可能诱因、与季节的关系、体位的关系等。能诱因、与季节的关系、体位的关系等。l咳嗽的性质、程度、音色、时间等咳嗽的性质、程度、音色、时间等l咳痰的颜色、性状、量、气味等咳痰的颜色、性状、量、气味等l伴随症状伴随症状咯咯 血血Hemoptysis概概 念念 咯血是指喉及喉部以下的呼咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经咳吸道任何部位的出血，经咳嗽动作从口腔排出。嗽动作从口腔排出。下列情况不属咯血：1.喉以上部位出血2.肺内出血，但未咳出者3.上消化道出血误吸入呼吸道再咳出喉喉病因与机制病因与机制支气管疾病心血管疾病肺部疾病其他支气管扩张、支气管扩张、支气管结核、支气管结核、支气
9、管肺癌支气管肺癌肺结核、肺炎、肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等肺癌、肺脓肿等常见的肺动脉常见的肺动脉高压、二尖瓣高压、二尖瓣狭窄、房缺狭窄、房缺如血液病、急性如血液病、急性传染病、风湿性传染病、风湿性疾病、子宫内膜疾病、子宫内膜异位症异位症机制：炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜、肺泡和毛细血管或自身免疫破坏肺泡毛细血管基底膜，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。机制：肺淤血，肺动脉高压等原因导致肺泡壁或支气管毛细血管内膜破裂。临床表现临床表现年龄年龄 咯血量咯血量青壮年多见于肺结核、支扩、风心二狭青壮年多见于肺结核、支扩、风心二狭. .4040岁以上应高度警惕肺癌岁以上应高度警惕肺癌少量少量:100
10、ml/:100ml/日日中量中量:100-500ml/:100-500ml/日日大量大量: :500ml/500ml/日或日或100-500ml/100-500ml/次次大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿；大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿；支气管肺癌多为持续或间断痰中带血，少有咯血；支气管肺癌多为持续或间断痰中带血，少有咯血；支气管炎、肺炎咳嗽剧烈时可痰中带血；支气管炎、肺炎咳嗽剧烈时可痰中带血；颜色和性状颜色和性状铁锈色痰铁锈色痰 肺炎球菌肺炎、肺炎球菌肺炎、 肺泡出血肺泡出血 鲜血鲜血粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 左心衰左心衰砖红色胶冻痰砖红色胶冻痰 肺炎杆菌性肺炎肺炎杆菌性肺炎
11、暗红色痰暗红色痰 二尖瓣狭窄、肺淤血二尖瓣狭窄、肺淤血肺结核、支扩、肺脓肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病肿、出血性疾病 咯血伴随症状咯血伴随症状伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺出血型钩端螺旋伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺出血型钩端螺旋 体病，流行性出血热等。体病，流行性出血热等。伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、肺癌等。伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、肺癌等。伴脓血痰：肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张症。伴脓血痰：肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张症。伴呛咳：支气管肺癌等。伴呛咳：支气管肺癌等。伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。伴黄疸：大叶性
12、肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌。伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌。问诊要点问诊要点1.1.是否为咯血。是否为咯血。2.2.患者的年龄及咯血性状。患者的年龄及咯血性状。3.3.伴随症状。伴随症状。4.4.个人史。个人史。 咯 血 呕 血病 因肺结核、支扩、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病溃疡、肝硬化、胃黏膜病变、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出血 色鲜红咖啡样、暗红或鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑 便除非咽下，一般没有有，可为柏油样便出血后痰的性状
13、常有血痰数日无痰1.1. 该患者的主要症状该患者的主要症状? ?2.2. 病因病因? ?3.3. 机制机制? ?该患者的主要症状是 呼吸困难呼吸困难 Dyspnea 主观：患者自觉空气不足、呼吸费力 客观：呼吸用力 张口呼吸 端坐呼吸 紫绀 辅助呼吸肌参加活动 呼吸频率、深度、节率改变1. 肺源性呼吸困难2. 心源性呼吸困难3. 中毒性呼吸困难4. 神经精神性呼吸困难5. 血源性呼吸困难 空气（氧）空气（氧）肺心血 通气-换气障碍1. 气道阻塞 2. 肺部疾病3. 胸廓疾病4. N、肌肉疾病 5. 膈肌运动障碍 各种原因导致的心力衰竭等1. 代谢疾病2. 药物中毒 3. 气 体 呼吸中枢功能障
14、碍 癔病-神经官能症四、神经精神因素五、血液病呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺缺O O2 2和（或）和（或）COCO2 2类型类型 时像时像 特点特点 病因病因 吸气性吸气性 吸气吸气 吸气时间延长吸气时间延长 通气障碍通气障碍 呈三凹征呈三凹征呼气性呼气性 呼气呼气 呼气时间延长呼气时间延长 下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 哮鸣音哮鸣音 肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱 混合性混合性 吸气与呼气吸气与呼气 呼吸音异常呼吸音异常 换气障碍换气障碍 病理性呼吸音病理性呼吸音胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙左右心衰所致左心衰竭呼吸困难机制 1. 肺淤血： 气体弥散功能2. 肺泡张力：刺激感受器反
15、射性兴奋呼吸中枢3. 肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力 肺活量4. 肺循环压力：反射性刺激呼吸中枢1. 活动时出现或加重，休息时减轻或缓解2. 仰卧时加重，坐立位时减轻（回心血量 膈肌位置）3. 两肺底湿性罗音4. 强心、利尿、扩血管可以改善 夜间阵发性呼吸困难1 1、迷走神经冠状A收缩心肌供血心功2、小气道收缩肺通气3、仰卧时肺活量+回心血量肺淤血4、中枢神经敏感性反应迟钝O2 体循环淤血体循环淤血 1. 右心房与上腔V压 刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢2. 血氧含量,酸性产物 刺激呼吸中枢3. 淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限 常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病右心衰竭发生呼吸困难的机制
16、（ K u s s m a u l 呼 吸 ）呼 吸 ） 1. 机制: 血中酸性代谢产物，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢2. 特点: 呼吸深长而规则，常伴鼾声3. 常见疾病: 慢性肾功能衰竭（尿毒症） 糖尿病酮症酸中毒 三、中毒性呼吸困难酸中毒1. 颅压，脑供血 刺激呼吸中枢 R深慢 深浅节律异常 （比奥式，双吸气） 常见：脑出血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca 2. 精神心理因素 呼吸困难，R浅快 过度通气 呼碱四、 机制： 1. RBC携O2量，血氧含量 R2. 缺血与BP 刺激呼中枢 R常见：重度贫血、高Fe血红蛋白血症 大出血或休克时1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病2.伴发热：感染性疾病 3.伴胸痛：肺、胸膜、心脏疾病 4.伴咳嗽、咳痰：支气管、肺感染性疾病 5.伴粉红色泡沫痰：急性左心衰 6.伴意识障碍：颅脑、代谢、感染、中毒问诊要点问诊要点1.1.诱因。诱因。2.2.症状出现的快与慢。症状出现的快与慢。3.3.与活动和体位的关系。与活动和体位的关系。4.4.伴随症状。伴随症状。
